2. Супрессивная терапия левотироксином

а. Считается, что рост доброкачественных опухолей и некоторых форм дифференцированного рака щитовидной железы зависит от ТТГ. Таким образом, регрессии опухоли можно добиться, поддерживая уровень ТТГ на нижней границе нормы. Некоторые эндокринологи предлагают применять супрессивную терапию тиреоидными гормонами на начальном этапе лечения любых узлов щитовидной железы. Если размеры узла на фоне супрессивной терапии не уменьшаются, следует заподозрить злокачественную опухоль и лечить ее хирургическим путем.

б. Обычно для подавления секреции ТТГ у больных с узлами щитовидной железы используют несколько большие дозы тиреоидных гормонов, чем при заместительной терапии гипотиреоза (см. гл. 32, п. XIII).

в. Длительность супрессивной терапии — не менее 3 мес. Лечение считают успешным, если размеры опухоли уменьшились в 2 раза и более. Если к концу 3-го месяца размеры узла уменьшаются меньше чем на 50% либо не уменьшаются или увеличиваются, рекомендуется удаление узла. Если узел уменьшается более чем на 50%, лечение левотироксином продолжают.

г. Размеры узла оценивают по линейке или с помощью УЗИ. Полноту подавления секреции ТТГ оценивают, определяя уровни T₄ и ТТГ. Надежный показатель полного подавления секреции ТТГ — отсутствие прироста концентрации ТТГ в стимуляционной пробе с тиролиберином.

3. Хирургическое лечение

а. Показания: узел при УЗИ солидный, на сцинтиграмме — холодный; анамнез и результаты физикального исследования заставляют заподозрить злокачественную опухоль (см. табл. 32.8). Особенно настораживающими являются следующие признаки:

1) Облучение щитовидной железы или лучевая терапия нетиреоидных заболеваний в раннем детстве.

2) Молодой возраст больного (< 20 лет).

3) Недавно начавшийся или быстрый рост узла.

б. Необходима ли биопсия? Многие эндокринологи перед операцией проводят аспирационную биопсию узла, чтобы убедиться в его злокачественности. Мы рекомендуем удалять большинство солидных холодных и многие горячие узлы у детей младшего возраста без предварительной аспирационной биопсии (так как для ее проведения нередко требуется общая анестезия).

в. Определение объема операции. Аргументы в пользу тиреоэктомии или субтотальной резекции:

1) После гемитиреоэктомии и резекции перешейка у 87,5% больных в контрлатеральной доле железы обнаруживаются микроскопические очаги рака.

2) Почти у 10% больных после гемитиреоэктомии и резекции перешейка в оставшейся доле железы возникает рак, проявляющийся клинически.

3) После тиреоэктомии или субтотальной резекции легче обнаружить метастазы рака щитовидной железы с помощью обзорной сцинтиграфии с радиоактивным йодом.

4) Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке после тиреоэктомии служит маркером метастазов дифференцированного рака щитовидной железы (поскольку в отсутствие метастазов после тиреоэктомии тиреоглобулин практически исчезает из сыворотки).

г. Необходима ли лимфаденэктомия? Риск рецидива рака щитовидной железы и выживаемость больных мало зависят от полноты удаления лимфоузлов. Следует удалять любой подозрительный лимфоузел, но шейная лимфаденэктомия не показана, так как не дает никаких преимуществ по сравнению с тиреоэктомией с иссечением отдельных лимфоузлов.