Глава 15. Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Таблица 15.1. Ферменты стероидогенеза в надпочечниках
Фермент	Функция	Локализация	Ген и хромосома	Известные мутации
20,22-десмолаза	Превращает холестерин в прегненолон — предшественник всех стероидов. Отщепляет боковую цепь холестерина путем гидроксилирования по C-20 и C-22 и разрыва связи между C-20 и C-22	Митохондрии	CYP11A1 на 15q	Крупная делеция (обнаружена у 1 больного); одиночные или множественные точечные мутации (у 3 больных)
3бета-гидроксистероиддегидрогеназа	Ключевой фермент синтеза прогестерона, 17-гидроксипрогестерона и андростендиона; превращает гидроксильную группу при C-3 в кетогруппу	Эндоплазматическая сеть	HSD2 на 1p	Точечные
17альфа-гидроксилаза	Ключевой фермент синтеза кортизола и андростендиона; присоединяет гидроксильную группу к C-17	Эндоплазматическая сеть	CYP17 на 10q	Точечная (1 крупная делеция)
21-гидроксилаза	Ключевой фермент синтеза кортизола и альдостерона; присоединяет гидроксильную группу к C-21	Эндоплазматическая сеть	CYP21B на 6p	Делеции (25%), конверсии (25%), точечные (75%)
11бета-гидроксилаза	Ключевой фермент синтеза альдостерона, кортизола и 11-гидроксиандростендиона; присоединяет гидроксильную группу к C-11	Митохондрии	CYP11B1 на 8q	Точечные
18-гидроксилаза	Ключевой фермент синтеза альдостерона; присоединяет гидроксильную группу к C-18	Митохондрии	CYP11B2 на 8q (экзон 8)	Точечные

 

Таблица 15.2. Клинические и биохимические признаки и лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников
Форма	Клинические проявления	Лабораторные показатели	Лечение
Недостаточность 20,22-десмолазы	Синдром потери соли. Мужской псевдогермафродитизм	Уровни всех кортикостероидов и половых гормонов в сыворотке снижены Реакция на АКТГ ослаблена или отсутствует. При мужском псевдогермафродитизме реакция на ХГ ослаблена или отсутствует. Уровень АКТГ повышен. АРП повышена	Заместительная глюкокортикоидная и минералокортикоидная терапия. Заместительная терапия половыми гормонами в соответствии с выбранным полом воспитания. Гонадэктомия при мужском псевдогермафродитизме в соответствии с выбранным полом воспитания
Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы	Классическая форма Синдром потери соли. Мужской и женский псевдогермафродитизм. Преждевременное адренархе. Неклассическая форма Преждевременное адренархе. Нарушения менструального цикла. Гирсутизм. Угри. Бесплодие	Базальные и стимулированные АКТГ уровни дельта^5-стероидов в сыворотке и моче повышены. Отношение дельта^5-стероиды/дельта^4-стероиды в сыворотке и моче увеличено. Уровень кортикостероидов снижается после пробного лечения глюкокортикоидами. Уровень АКТГ в плазме повышен. АРП повышена	Заместительная глюкокортикоидная и минералокортикоидная терапия. Хирургическая коррекция наружных половых органов и при необходимости заместительная терапия половыми гормонами в соответствии с выбранным полом воспитания
Недостаточность 21-гидроксилазы	Классическая форма Синдром потери соли. Женский псевдогермафродитизм. Постнатальная вирилизация. Неклассическая форма — см. выше Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы	Базальные и стимулированные АКТГ уровни 17-гидроксипрогестерона в сыворотке и прегнантриола в моче повышены. Уровни андрогенов в сыворотке и их метаболитов в моче повышены. Уровень кортикостероидов снижается после пробного лечения глюкокортикоидами. Уровень АКТГ в плазме повышен. АРП повышена	Заместительная глюкокортикоидная и минералокортикоидная терапия. Хирургическая коррекция влагалища и клитора при женском псевдогермафродитизме
Недостаточность 11бета-гидроксилазы	Классическая форма Женский псевдогермафродитизм. Постнатальная вирилизация у мальчиков и девочек. Артериальная гипертония. Неклассическая форма — см. выше Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы	Базальные и стимулированные АКТГ уровни 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона в сыворотке и их метаболитов в моче повышены. Уровни андрогенов в сыворотке и их метаболитов в моче повышены. Уровень кортикостероидов снижается после пробного лечения глюкокортикоидами. Уровень АКТГ в плазме повышен. АРП понижена. Гипокалиемия	Заместительная терапия глюкокортикоидами. Хирургическая коррекция влагалища и клитора при женском псевдогермафродитизме
Недостаточность 17альфа-гидроксилазы	Мужской псевдогермафродитизм. Задержка полового развития (у девочек). Артериальная гипертония	Уровни 11-дезоксикортикостерона, 18-гидрокси-11-дезоксикортикостерона, кортикостерона, 18-гидроксикортикостерона в сыворотке повышены. Уровни 17-ГКС в моче понижены. Реакция на АКТГ ослаблена или отсутствует. Реакция на ХГ при мужском псевдогермафродитизме ослаблена. После пробного лечения глюкокортикоидами уровни кортикостероидов нормализуются. АРП понижена. Уровень АКТГ в плазме повышен. Гипокалиемия	Заместительная терапия глюкокортикоидами. Хирургическая коррекция наружных половых органов и заместительная терапия половыми гормонами при мужском псевдогермафродитизме в соответствии с выбранным полом воспитания. Заместительная терапия половыми гормонами у женщин при бесплодии
WL Miller, LS Levine, Molecular and clinical advances in congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr, III:I, 1987.

Рисунок 15.1. Стероидогенез в коре надпочечников. Главные продукты стероидогенеза обозначены жирным шрифтом. Первостепенные метаболические пути показаны сплошными толстыми стрелками, второстепенные — сплошными тонкими стрелками. Пунктирные стрелки обозначают действие минералокортикоидов и глюкокортикоидов. CYP11A1 — 20,22-десмолаза, CYP11B1 — 11бета-гидроксилаза, CYP11B2 — 18-гидроксилаза, CYP17 — 17альфа-гидроксилаза, CYP19 — ароматаза, CYP21 — 21-гидроксилаза, 3beta-HSD — 3бета-гидроксистероиддегидрогеназа, 11beta-HSD — 11бета-гидроксистероиддегидрогеназа, 17beta-HSD — 17бета-гидроксистероиддегидрогеназа. WL Miller, LS Levine, Molecular and clinical advances in congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr 111:1, 1987.

Рисунок 15.2. Пренатальная диагностика и пренатальное лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы. АЦ — амниоцентез, ВГКН — врожденная гиперплазия коры надпочечников, ИВХ — исследование ворсин хориона, ПТТГ — пероральный тест на толерантность к глюкозе. LS Levine, S Pang, Prenatal Diagnosis and Treatment of Congenital Adrenal Hyperplasia. In A Milunsky (ed), Genetic Disorders and the Fetus. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1992.