Глава 40. Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярная кома

Таблица 40.1. Потери жидкости и электролитов при диабетическом кетоацидозе
	Физиологические потребности	Потери
Вода	1500—2000 мл/м^2	100 мл/кг (60—100 мл/кг)
Натрий	45 мэкв/м^2	6 мэкв/кг (5—13 мэкв/кг)
Калий	35 мэкв/м^2	5 мэкв/кг (4—6 мэкв/кг)
Хлорид	30 мэкв/м^2	4 мэкв/кг (3—9 мэкв/кг)
Фосфор^(а)	10 мэкв/м^2	3 мэкв/кг (2—5 мэкв/кг)
Магний^(б)		0,5—1,5 мэкв/кг
(а) 1 ммоль/л = 1,8 мэкв/л = 3,1 мг%. (б) 1 ммоль/л = 2 мэкв/л = 2,4 мг%. MA Sperling, Diabetic ketoacidosis. Pediatr Clin North Am 31:596, 1984.

 

Таблица 40.2. Схема лечения диабетического кетоацидоза
Время, ч	Назначения
Жидкости
0—2	А. Взрослые: 0,9% NaCl со скоростью 1 л/ч. Дети: 0,9% NaCl в дозе 500 мл/м^2 Б. 0,9% NaCl можно вводить и дольше, до стабилизации основных физиологических показателей В. При уровне натрия в сыворотке > 150 мэкв/л в зависимости от степени гипернатриемии можно использовать 0,45; 0,6; 0,7% NaCl
2—48	А. Можно перейти на 0,45% NaCl; некоторые эндокринологи рекомендуют применять в первые 2—12 ч более концентрированные инфузионные растворы (0,6% или 0,7% NaCl) Б. На более поздних этапах лечения по мере устранения дегидратации можно применять 0,18; 0,23; 0,3% NaCl В. Скорость инфузии 1. Взрослые: по мере устранения дегидратации скорость инфузии уменьшают примерно до 500 мл/ч в зависимости от клинической картины и имеющихся потерь жидкости 2. Дети: а. Объем инфузионного раствора рассчитывают, исходя из того, что общая потребность в жидкости составляет 4000 мл/м^2/сут б. Объем инфузионного раствора рассчитывают как сумму физиологической потребности в жидкости (1500—2000 мл/м^2/сут) и дефицита жидкости (10% физиологической потребности). Этот объем нужно возместить за 48 ч. Этот вариант инфузионной терапии дает большую свободу маневра и позволяет индивидуализировать лечение 3. Значительные потери жидкости (как с мочой, так и через ЖКТ) требуют восполнения Г. При уровне глюкозы в крови  14 ммоль/л к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы
Калий
0—2	А. Надо дождаться результатов определения уровня калия в сыворотке Б. При симптомах гипокалиемии (изменения ЭКГ, кишечная непроходимость, гипорефлексия) в инфузионный раствор добавляют KCl 1. Взрослые: KCl вводят в/в со скоростью 20—40 мэкв/ч. Может потребоваться большая скорость инфузии: а. если уровень калия в сыворотке < 2,5 мэкв/л, скорость составляет 60 мэкв/ч; б. если уровень калия в сыворотке < 2,0 мэкв/л, скорость составляет 80 мэкв/ч Следят за ЭКГ и часто определяют уровень калия в сыворотке. При анурии калий вводят, только если есть тяжелая гипокалиемия. KCl вводят в/в в дозе 10—30 мэкв за 1—2 ч. Необходимо следить за ЭКГ и часто определять уровень калия в сыворотке 2. Дети: KCl вводят в/в со скоростью 0,5 мэкв/кг/ч
2—8	В зависимости от уровня калия в сыворотке и необходимости одновременно восполнить дефицит калия и фосфора вводят либо KCl, либо фосфат калия. В обоих случаях количество калия составляет 20—40 мэкв/л
8—48	Необходимо часто определять уровень калия в сыворотке, чтобы быстро менять его концентрацию в инфузионном растворе
Фосфаты
А. На начальных этапах лечения восполнять фосфор необязательно Б. Треть общих потребностей в калии можно компенсировать фосфатом калия в течение 24 ч В. Если фосфат калия недоступен, используют KCl Г. Следят за уровнем кальция, не допуская гипокальциемии Д. При почечной недостаточности фосфаты не назначают
Бикарбонат
А. Целесообразно назначить бикарбонат при: 1. Угрожающей жизни гиперкалиемии 2. Тяжелом ацидозе (pH < 6,9), особенно при шоке, не поддающемся инфузионной терапии 3. Тяжелом лактацидозе Б. Если принято решение вводить бикарбонат, надо уменьшить количество натрия в инфузионном растворе на величину, равную содержанию натрия в бикарбонате В. Взрослым вводят 44—50 мэкв за 1—2 ч. Детям вводят 1—2 мэкв/кг Г. Нельзя вводить бикарбонат струйно
Инсулин
А. Непрерывная инфузия 1. 125 ед инсулина короткого действия разводят в 250 мл 0,9% NaCl, чтобы в 2 мл инфузионного раствора содержалась 1 ед инсулина 2. Используют насос с регулируемой скоростью введения 3. Скорость: 0,1 ед/кг/ч 4. Инфузию продолжают до устранения диабетического кетоацидоза. Улучшение обычно наступает через 8—24 ч Б. В/м инъекции (если не удается быстро установить инфузионную систему, например из-за спадения вен) 1. Взрослые: насыщающая доза — 10—20 ед инсулина короткого действия в дельтовидную мышцу; затем по 5—10 ед каждый час, пока уровень глюкозы в крови не снизится до приемлемого уровня; затем по 5—10 ед каждые 2—4 ч 2. Дети: 0,25—1 ед/кг в/м каждые 2—4 ч. При легком диабетическом кетоацидозе дозу уменьшают вдвое В. Как только уровень глюкозы в крови снизится до 14 ммоль/л, вместо 0,9% NaCl начинают инфузию 5% глюкозы
Общие требования
А. Внимательно следят за основными физиологическими показателями и неврологическими симптомами Б. Заводят лист наблюдений. В него записывают результаты всех определений уровня глюкозы в крови и других лабораторных показателей; объемы и состав введенных растворов; потери жидкости; дозы и скорость инфузии инсулина В. Для измерения уровня глюкозы в капиллярной крови берут кровь из мочки уха или из пальца вначале каждые 30—60 мин, а затем каждые 2—4 ч Г. Другие лабораторные показатели определяют вначале каждые 1—4 ч; после стабилизации состояния больного — реже Д. Измеряют уровень калия в сыворотке и регистрируют ЭКГ в отведении II
Справочные сведения: 1. Осмоляльность инфузионных растворов: 0,9% NaCl = 308 мосмоль/кг; 0,45% NaCl = 154 мосмоль/кг; 0,9% NaCl с 5% глюкозы = 560 мосмоль/кг; 0,45% NaCl с 5% глюкозы = 406 мосмоль/кг; 5% глюкозы = 250 мосмоль/кг 2. Площадь поверхности тела: новорожденные — 0,2—0,3 м^2; 10 кг — 0,5 м^2; 30 кг — 1,0 м^2; 50 кг — 1,5 м^2; 70 кг — 1,7 м^2 3. Расчет осмоляльности плазмы: 2 ([Na^+]+ [K^+]) + [глюкоза]/18 + АМК/2,8 4. Анионный интервал = [Na^+] – ([Cl^–] + [HCO3^–]). Норма: 12 ± 4 мэкв/л 5. Расчетная концентрация натрия = [Na^+] + 1,6 мэкв/л  ([глюкоза]  18 – 100) / 100

 

Таблица 40.3. Сравнительная характеристика гиперосмолярной комы и диабетического кетоацидоза
Признаки	Гиперосмолярная кома	Диабетический кетоацидоз
Общие	Выраженная дегидратация; ацидоза нет	Выраженный ацидоз и умеренная дегидратация
	Часто коматозное состояние	Коматозное состояние редко
	Гипервентиляции нет	Гипервентиляция
Возраст	Чаще пожилой	Дети и молодые люди
Тип сахарного диабета	Инсулинонезависимый	Инсулинозависимый
Сахарный диабет в анамнезе	У 50%	Почти у всех
Предвестники	За несколько дней или недель	Менее чем за сутки
Неврологические симптомы	Очень часты	Редки
Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и болезни почек	Примерно у 85%	Примерно у 15%
Лабораторные данные
Глюкоза в крови, ммоль/л	Обычно > 40	Обычно < 40
Кетоновые тела в сыворотке	N	Выявляются даже при многократном разведении сыворотки
Натрий в сыворотке	N, или 	Обычно 
Калий в сыворотке	N или 	N, или 
Бикарбонат в сыворотке, мэкв/л	> 16	< 10
Анионный интервал, мэкв/л	10—12	> 12
pH крови	N	< 7,35
Осмоляльность плазмы, мосмоль/кг	> 350	< 350
АМК, мг%	60—90	25—30
Свободные жирные кислоты, мэкв/л	< 1000	> 1500
Последствия
Тромбоз	Очень часто	Очень редко
Смертность, %	20—50	1—10
Лечение сахарного диабета после выхода из неотложного состояния	Диета или диета в сочетании с пероральными сахаропонижающими средствами	Инсулинотерапия
N — норма, — повышение, — снижение. GP Kozak, AR Rolla, Diabetic Comas. In GP Kozak (ed), Clinical Diabetes Mellitus. Philadelphia: Saunders, 1982. P. 132.

 

Таблица 40.4. Схема лечения гиперосмолярной комы
	Первоочередные мероприятия	После стабилизации основных физиологических показателей
Жидкости	1. 0,9% NaCl со скоростью 1 л/ч. 2. За 4—6 ч восполняют дефицит натрия (500 мэкв). 3. Каждый час измеряют уровни электролитов	1. При стабильном АД и достаточном диурезе переходят к инфузии 0,45% NaCl со скоростью 250—500 мл/ч. 2. Когда уровень глюкозы в крови снизится до 14 ммоль/л, к инфузионному раствору добавляют 5% глюкозы. 3. За 12—24 ч восполняют дефицит воды (5—10 л)
Калий	1. Ежечасно измеряют уровень калия в сыворотке 2. При нормальном уровне калия или при гипокалиемии немедленно начинают инфузию KCl со скоростью 20 мэкв/ч; при олигурии скорость уменьшают вдвое	1. Корректируют дозы KCl в соответствии с результатами измерений уровня калия в сыворотке
Инсулинотерапия	В/в инфузия инсулина короткого действия со скоростью 0,05—0,1 ед/кг/ч. Ежечасно измеряют уровень глюкозы в крови	1. Снижают скорость инфузии до 1—3 ед/ч. Перед приемом пищи делают дополнительные п/к инъекции инсулина короткого действия. 2. Каждые 4 ч измеряют уровни глюкозы в крови и электролитов в сыворотке
HD Tildesley, AD Morrison, Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Coma. In DT Krieger, CW Bardin (eds), Current Therapy in Endocrinology 1983—1984. Burlington, Ontario, B.C.: Decker, 1983. P. 181.

Рисунок 40.1. Патогенез диабетического кетоацидоза. — повышение, — снижение. MB Davidson, Diabetes Mellitus and Hypoglycemia. In JM Hershman (ed), Endocrine Pathophysiology: A Patient-Oriented Approach. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982.