Операції на кістках

Остеосинтез- хірургічне з'єднання кісткових уламків різноманітними засобами . Для оперативного лікування переломів існують певні показання та протипоказання, як і чіткі показання до застосування тих чи інших матеріалів та апаратів для остеосинтеза. В останній час розповсюджений метод стабільно-функціонального остеосинтезу.

Застосування компрессiйнних апаратів Сiваша, Калнберза, Гудушаурi,Iлiзарова та ін., крім компрессii, дозволяє здійснювати рєпозицію уламків часто без втручання на місці перелому. Для правильного вибору остеосинтезу слід керуватися певними правилами :

1. Брати металеві фіксатори тільки перевіреної марки сталі.

2. Для правильного застосування фіксаторів враховувати рівень перелому, його характер та зміщення уламків. 3. При вживанні металевого стрижня знати його відповідність як довжині кінцівки, так і діаметру каналу трубчатої кістки.

4. Перед операцією остеосинтеза звертати увагу на загальний стан хворого та стан шкіряних покровів .

Лікування внутрішньосуглобових переломів

Більшість дiафiзарних переломів, в особливості плеча i гомілки, прекрасно гояться консервативно. Випадки внутрiшньосуглобових переломiв вимагають бездоганне анатомічне зіставлення для досягнення повної відбудови функції. При оцінці проблеми знання анатомії i механіки суглобiв, технічний рівень i ретельне передопераційне планування - це основні вимоги, що складають бездоганний результат. При внутрішньосуглобових переломах рентгенографії в прямій i боковій проекціях рідко достатньо для одержання відомостей про всі лінії перелому. На наш погляд, необхідно ставити питання про проведення рентгенологічних досліджень у косих проекцiях. Рентгенограми пошкодженої кінцівки є невід’ємною частиною процесу лікування. Коли це необхiдно, виконують i томографію для діагностики суглобових порушень. Для лiкування внутрiшньосуглобових переломiв ми обгрунтували принцип первинної вiдбудови конгруентності суглобових поверхонь. Це виконують за допомогою анатомічної репозиції i стабільної фіксації всіх суглобових фрагментів. Коли цього досягають, відновлений суглобовий компонент фіксують до дiафiзу. Також необхiдно відбудовувати зв`язковий апарат, сухожилки i капсулу суглоба. Крім ранньої іммобілізації колосуглобових переломів, необхідно враховувати ушкодження навколишніх м'яких тканин. Після хірургічних маніпуляцій на дiафiзі стегна i супракондилярних структурах, застосовують післяопераційну імобілізацію в положенні згинання в колінному суглобі під кутом до 90 градусів. Розвитку контрактури можна уникнути шляхом запобігання з'єднанням м'язових волокон між собою, i попередженням злипання супрапателярної бурси. В будь-якому випадку, після хірургії на гомiлковостопному суглобi, він повинен бути утриманий в положеннi згинання пiд кутом 90 градусiв на 4-5 днів, що запобігає еквiнусній деформації i сприяє швидкій відбудові м'яких тканин. Активна іммобілізація колінного, i гомiлковостопного суглобів повинна починатися через 4-5 днiв.

Принципи ао засобу.

В межах засобу АО існує два принципово різних методів досягнення внутрішньої фіксації : міжфрагментна компресія i утримання відламків. Для кожного із них є свої показання i протипоказання. Для кожного засобу відомі найкращі шляхи реалізації, що визначені інструментом. В певних випадках можлива комбінація обох засобів. Обидва засобу мають цілі : анатомічна репозиція i зрощення перелому; досягнення нормальної функції в результаті лікування.

Мiжфрагментна компресiяМiжфрагментна компресiя підсилює скріплення між фрагментами i, таким шляхом, збільшує стабільність внутрiшньої фiксацiї. це нейтралізує торсионнi, згибаючi впливи i збiльшує толерантність внутрiшньої фiксацiї до навантаження. Фіксація повинна бути настільки стабільною, щоб забезпечити рухи кінцівок, в той час як фрагменти iз збереженим кровообігом єднаються первинним кістковим зрощенням. Для досягнення тривалої міжфрагментної компресії імплантати повинні бути напружені, а поверхні кісток повиннi бути якомога більшими. Кожного разу, коли iмплантати наражаються навантаженню, що періодично змінює напрям, метал зазнає циклічні стреси. Далі виникають рухи між кістковими фрагментами. Результат цього - локальна резорбція кістки, формування кісткової мозолі, сповільнене загоєння або незрощення i в підсумку - невдача. Міжфрагментна компресія може бути статичною або динамічною.

В разі статичної компресiї напруга імплантату має своїм результатом компресію по площі перелому. Компресійний гвинт - найкращій приклад статичної компресії. Iншi приклади - одинарні або подвійні компресійні пластини, крім того вісьову компресію досягають шляхом зовнішньої фіксації.

При динамічній компресії фрагменти здавлені не тільки напругою імплантату ( компресійний гвинт, компресійна пластина ), але підлягають ще i додатковому тиску, внаслідок сил, що виникають на рівні перелому, коли скелет сприймає нормальне фізіологічне навантаження.

Відмінним прикладом динамічної компресiї може служити поперечний перелом надколінка. Якщо дріт проведений перед надколінком i фіксує його в місті власної зв`язки i сухожилка 4 -х голового м'язу стегна, то результатом буде компресія тiльки кортикального шару кістки, що лежить під дротом. Супротивний кортикальний шар буде мати невелику щілину, проте при фіксації колінного суглобу під кутом 90i на протязі 4-х голового м'язу компресія буде на всім протязі перелому. Пластина, встановлена на напружену сторону кістки, збільшує компресію тим же шляхом. Під час активних рухів i навантаження відбувається зростання міжфрагментної компресії. Цій засіб поліпшення стабільності фіксації завдяки динамічній компресiї названий tention band fixation.

Шинування.Шинування відламків являє собою різкий контраст міжфрагментної компресiї, бо ніколи не має своїм результатом жорстку фіксацію фрагментів. Внаслідок має місце загоєння переломів через фази хрящової i фіброзної мозолів. Ми би робили різницю між внутрішнім шинуванням (утриманiст ) i зовнішнім.

1. Добрі приклади внутрішнього шинування переломiв - це iнтрамедулярні стрижні для дiафiзарних переломiв, пластини зігнуті під кутом 130гр. для переломiв шийки стегнової кістки, фіксація спицями Кiршнера метаепiфiзарних переломiв у дітей.

2. Гарні приклади зовнішньої фiксацiї переломiв - це зовнішні фіксатори, що можуть бути встановлені в вигляді каркаса навкруг кiстки чи на одній стороні по длiннику ноги.

3. Примітка : прості прямі пластини не є надійним засобом утримки відламків.

Комбінація міжфрагментної компресії i утримання відламків.Якщо для стабілізації переломів засобом міжфрагментної компресiї використаний компресійний гвинт, то він повинен бути захищений пластиною чи стрижнем. Коли такі гвинти використають для фіксації фрагментів дiафiзу, їх захищають нейтральними пластинами, а в випадках метаепiфiзарних фрагментiв - пластинами ,що утримують. Фіксація спицями Кiршнера в комбінації з натягнутим дротом дозволяє нейтралізувати розривні i торсионні зусилля.

Стабільна внутрішня фіксація може бути досягнута за допомогою гвинтів, спиць, пластин, iнтрамедулярних стрижнів, зовнішніх фіксаторів i комбінованою внутрішньою фіксацією.