Изменение диагноза у больного туберкулезом

В процессе лечения больных туберкулезом возникает необходимость своевременного внесения изменений в диагноз, а именно: в начале лечения результаты микроскопического исследования были негативными, а через 1,5-2 мес (в процессе лечения), получили позитивные данные культурального исследования на твердых средах; возможно изменение клинической формы и фазы туберкулезного процесса. Изменение фазы процесса можно осуществлять на любом этапе наблюдения за больными в зависимости от их состояний. Пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза рекомендуется осуществлять после окончания курса лечения.

У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы после успешного курса лечения может быть изменен при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6-9 месяцев от начала химиотерапии. У больных с малыми формами туберкулеза (без распада и бактериовыделения) изменение диагноза при стабилизации процесса возможно не ранее, чем через 6 месяцев от начала химиотерапии.

В отношении больных, которым были произведены резекционные, коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется:

а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз «Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза»;

б) если в оставшейся или коллабированной легочной ткани, или в другом органе, сохранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма туберкулеза.

В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.

Примеры формулировки диагноза

Туберкулезный контакт МБТ (+). Инфицирование МБТ с нарастанием туберкулиновой чувствительности.

Туберкулезная интоксикация. Сопутствующие: анемия II степени, задержка физического развития.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы, фаза инфильтрации, МБТ (-)

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной и бронхопульмональной групп справа, фаза инфильтрации, МБТ (-), осложненный бронхолегочным поражением верхней доли правого легкого. Осложнение: дыхательная недостаточность I—II степени.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов паратрахеальной и бронхопульмональной групп слева, фаза уплотнения, МБТ (-) (инфильтративная форма).

Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), осложненный правосторонним экссудативным плевритом.

Подострый диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+. Осложнение: Легочно-сердечная недостаточность I степени. Сопутствующий: Гепатит  С.

Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ-. Осложнение: Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов. Сопутствующий: Неврит тройничного нерва.

Клинические методы диагностики

Обследование больного туберкулезом проводят согласно стандартам объективного обследования пациентов. Вместе с тем для фтизиатрии как и для других медицинских профилей, характерны некоторые специфические особенности. Прежде всего, необходимо уделять внимание изучению симптомов характерных для туберкулеза, а также физическим методам обследования.

Многогранность проявления туберкулеза зависит от фазы, распространенности процесса и поражения того или другого органа (легкие, кости, почки, периферические лимфатические узлы).

При начальных формах туберкулеза заболевание не вызывает никаких субъективных болезненных ощущений, отсутствуют патологические изменения во время клинического обследования. Поэтому часто ранняя диагностика возможная лишь при применении специальных диагностических метолов. Если больной обращается за медпомощью к врачу любой специальности и не обследованный флюорографически больше года, врач обязан направить пациента на флюорографию.

Клинические проявления туберкулеза чаще всего обусловлены интоксикационным синдромом и местными проявлениями, связанными с поражением определенного органа. Туберкулезная интоксикация – это общая слабость, сниженная работоспособность, ухудшение аппетита, потеря массы тела, потливость, нарушение сна, раздражительность, повышенная температура тела, ухудшение переносимости физических нагрузок.

Потливость в начале заболевания выражена не значительно, преимущественно ночью, во время сна (симптом «мокрой подушки). Профузные поты, особенно ночью, присущи формам заболевания с массивными экссудативными и казеозными изменениями в пораженном легком.

У большинства больных туберкулезом легких температура тела нормальная или субфебрильная. Для нее характерна большая лабильность (повышение во время работы, менструации), отсутствие монотонности. Больные часто почти не ощущают температуру тела, продолжают работать в обычном режиме. В случаях обострения туберкулезного процесса или в остром прогрессировании, повышается до 38 – 39°С. В случаях диссеминированного туберкулеза легких, казеозной пневмонии, острого плеврита температура тела может достигать 40° С. Гектическая температура тела наблюдается у больных милиарным туберкулезом и в случаях эмпиемы плевры. Температурная кривая имеет неправильный характер - большей частью повышается вечером, а утром нормализуется.

Местные проявления заболевания, связанны с поражением преимущественно органов дыхания (бронхо-легочно-плевральный синдром), – это кашель, выделение мокроты, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке.

В начале заболевания кашель тихий (покашливание), малозаметный для самого больного («кхе-кхе»), беспокоит его редко и, нередко, больные связывают его с курением, простудой. С прогрессированием заболевания кашель постепенно усиливается, а в случае фиброзно-кавернозного туберкулеза становится изнурительным и не редко не дает возможности больному уснуть. Громкий кашель характерный для больных бронхоаденитом, туберкулезом бронхов. Кашель, который длится у больного 3-4 недели, должен быть показанием для флюорографического обследования.

В начале заболевания мокрота может не выделяться. С прогрессированием процесса и особенно после образования полостей распада количество мокроты увеличивается, может достигать 200 мл на протяжении суток и больше. Мокрота слизисто-гнойного характера, не имеет неприятного запаха, как при неспецифичных гнойных процессах (гангрена, абсцесс легких) откашливается легко. Это объясняется тем, что функция мерцательного эпителия слизистой бронхов продолжительное время сохраняется, мокрота во время сна продвигается к бифуркации трахеи, а утром легко откашливается. Постепенно развивается эндо- и перибронхит, повреждается слизистая бронхов, кашель становится постоянным, мокрота откашливается с большим трудом.

Кровохарканье и кровотечение обычно бывают при деструктивных формах туберкулезного процесса и особенно часто при циррозе легких; кровь ярко-красного цвета, пенистая.

Одышка в начале заболевания не выражена и появляется только во время физической нагрузки. Со временем она усиливается и не оставляет больного даже в состоянии покоя. Выраженность одышки определяется распространенностью процесса, развитием

легочно-сердечной недостаточности. Одышка может быть резко выражена в начале заболевания только в случаях милиарного туберкулеза, плеврита, казеозной пневмонии.

Боль в грудной клетке часто возникает в начале заболевания, обусловлена распространением процесса на плевру, а в процессе прогрессирования туберкулезного процесса – уплотнением, сморщиванием легочной ткани и вовлечением плевры. Боль может быть также обусловлена атрофией мышц груди, которая развивается при этом, а также невралгией. Плевральная боль имеет колющий характер, связанная с актом дыхания, а боль вследствие фибротизации легкого - тупой или ноющий.

При внелегочных формах туберкулеза, кроме общих симптомов, обусловленных интоксикацией, бывают и местные проявления заболевания. При туберкулезе почек - это боль в поясничном отделе позвоночника, при туберкулезе мочевого пузыря – дизурические расстройства, при мезоадените - боль внизу живота и нарушение менструального цикла, при менингите - головная боль, рвота. Тем не менее, при начальных стадиях некоторых внелегочных форм туберкулеза заболевание может протекать безсимптомно.

В анамнезе заболевания выясняется продолжительность и особенности течения болезни. Туберкулез может начинаться постепенно, инаперцептно (неосознанно, не заметно для больного) или остро, под маской ОРВИ, гриппа, пневмонии, бронхита. Следует помнить, что туберкулез – инфекционная, заразная болезнь, основной путь передачи которой воздушно-капельный. Поэтому эпидемиологический анамнез играет существенную роль в постановке диагноза "туберкулез". Обязательно необходимо выяснить контакт пациента с больными туберкулезом людьми и животными. Не менее значительными являются сведения из жизни больного (анамнез), особенно наличие у пациента ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, алкоголизма, наркомании, заболеваний бронхо-легочной системы (хронические неспецифические заболевания легких), желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, гастриты, дуодениты). Также учитывается профессиональная вредность (загрязнение воздуха вредными веществами, постоянные переохлаждения), хронические стрессы, нарушения режима питания и отдыха, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания). Пусковым механизмом развития туберкулеза есть иммунодефицит к которому приводят факторы, перечисленные в анамнезе жизни. У взрослых людей необходимо выяснить дату и результаты предыдущего флюорографического обследования. Относительно детей, необходимо иметь сведения о прививке БЦЖ, результатах туберкулинодиагностики.

При начальных формах туберкулеза осмотр пациента не обнаруживает видимых отклонений от нормы. На более поздних стадиях возможна бледность кожи, иногда цианоз, исхудание, даже кахексия. Во время осмотра детей необходимо выяснить наличие послевакцинных рубчиков на внешней поверхности плеч и их количество. Порой у детей с первичным туберкулезом находят параспецифические проявления (узловатая эритема, кератоконъюнктивит). При осмотре обращают внимание на увеличенные лимфатические узлы. Сравнивают симметричность и участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, выраженность над- и подключичных ямок. У больных хроническими формами туберкулеза вследствие фиброзно-цирротических изменений легкие сморщиваются, и соответствующая половина грудной клетки уменьшается в объеме, надключичные ямки западают и пораженная сторона отстает в акте дыхания.

С помощью пальпации определяют тургор, влажность кожи, тонус мышц, толщину подкожного жирового слоя. Пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые. У детей с первичным туберкулезом можно выявить полиаденопатию с увеличением 5-и групп лимфатических узлов, чаще шейных, подмышечных, подчелюстных, над- и подключичных, они мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные.

Перкуссию проводят по общепринятой методике. Над здоровыми легкими перкуторный звук ясный легочный, что обусловлено эластичностью и воздушностью легких. Нарушение эластичности часто сопровождается повышенной насыщенностью легких воздухом, поэтому во время перкуссии определяется тимпанический звук. Это наблюдается у больных с эмфиземой легких. Тимпанический звук появляется также над большими (больше 4 см в диаметре) и гигантскими кавернами. Укороченный и тупой перкуторный звук определяется над безвоздушным легким или в участке сниженной пневматизации при инфильтратах, ателектазах, фиброзно-очаговых, фиброзно-цирротических изменениях, а также в случаеэкссудативного плеврита. Легче обнаруживают патологические участки, которые размещены субплеврально, и размеры которых не меньше 4 см. Коробочный перкуторный звук наблюдается при спонтанном пневмотораксе и над гигантскими кавернами.

Аускультация. Туберкулез является инфекционным заболеванием, поэтому во время аускультации врач должен стоять в стороне от больного, имея средства индивидуальной защиты. Больной должен повернуть голову в противоположную от врача сторону, дышать через полуоткрытый рот и по просьбе врача тихо покашлять в конце выдоха. Над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание. При ранних формах туберкулеза аускультативные изменения над легкими не обнаруживаются, так морфология заболевания минимальна. Но даже при значительных по площади поражения процессах есть характерная закономерность – «мало слышно и много видно на рентгенограмме». Над туберкулезными инфильтратами дыхания обычно жесткое или ослабленное. Бронхиальный тип дыхания выслушивают при массивных циррозах. Резко ослабленное дыхание или его отсутствие – при экссудативном плеврите, при пневмотораксе. Амфорическое дыхание выслушивают над большими кавернами, которые дренируются крупным бронхом. Наибольшее диагностическое значение имеют локальные влажные хрипы, которые выслушивают после покашливания. Сухие свистящие хрипы над ограниченным участком легких могут выслушиваться при туберкулезе бронхов. При сухом плеврите выслушивают шум трения плевры.