Алгоритм исследования рентгенограммы органов грудной клетки

1. Паспортная часть пациента: фамилия, имя, отчество пациента; возраст.

2. Дата проведения рентгенологического исследования.

3. Методика рентгенологического исследования, его проекции:

- обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;

- рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции и др.

4. Определение технических характеристик снимка:

- жесткость (снимок жесткий, мягкий, стандартной жесткости);

- контрастность (контрастный, неконтрастный);

- определение правильности установки больного (правильная, неправильная);

- выявление артефактов (имеются, отсутствуют);

- определение фазы дыхания, в которую сделан снимок (чаще фаза вдоха, реже - выдоха).

5. Оценка мягких тканей грудной клетки (не изменены, изменены: подкожная эмфизема, плотные включения и т.д.).

6. Оценка костных структур грудной клетки (не изменены, изменены: пороки развития, переломы и другие патологические проявления). При оценке мягких тканей и костных структур грудной клетки определяется соответствие данных анатомических образований нормальному виду теневого изображения. Анализируются их положение, форма, величина, интенсивность тени, структура, контуры, отношение к другим частям грудной клетки, наличие ядер окостенения, состояние физиологических изгибов позвоночника.

7. Оценка тени средостения:

- положение (смещена, не смещена);

- форма (округлая, трапециевидная, «симптом трубы»; правильная, неправильная);

- выявление дуг сердца (выражены, не выражены);

- определение размеров сердца (не увеличены, увеличены: правые или левые отделы сердца);

- определение типа конституции (нормостеник, гиперстеник, астеник).

8. Оценка корней легких:

- положение (не изменено, изменено: корень подтянут кверху, опущен книзу);

- форма (корень не изменен, деформирован);

- величина, или ширина (не изменен, увеличен);

- контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные);

- структура (структурен, малоструктурен, безструктурен);

- тип ветвления легочных сосудов корня (магистральный, рассыпной);

- наличие кальцинатов.

9. Оценка легких: проводится характеристика легочных полей, легочных зон, проекций междолевых, межсегментарных границ. Легочные поля могут быть прозрачные, непрозрачные за счет затемнений и просветлений.

При наличии затемнений в легких указываются патологические изменения и отклонения от нормы (табл.1)

Заключение может быть представлено при описании рентгенограмм в виде окончательного или синдромного диагноза. При наличии достоверных, абсолютных данных, полученных другими методами исследования, и косвенных рентгенологических данных за активный туберкулезный процесс, при формулировке заключения необходимо указать:

- название клинической формы туберкулеза;

- локализацию процесса (легкое, доля, сегмент);

- фазу туберкулезного процесса:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальцинация.

- наличие осложнений (плеврит, ателектаз, спонтанный пневмоторакс и др.).

О фазе инфильтрациивыявленных патологических изменений в легких в виде очагов, фокусов и диссеминаций свидетельствуют следующие признаки:

интенсивность теней — малая и средняя;

контуры образований — размытые;

наличие тени отводящей «дорожки» к корню легкого, обусловленная инфильтрацией перибронхиальной и периваскулярной ткани.

При поражении внутригрудных лимфатических узлов на фазу инфильтрации указывают такие изменения, как расширение, деформация тени корня легкого, тень промежуточного бронха не определяется или определяется не на всем протяжении, наружный контур тени корня легкого становится нечетким, размытым (при инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов) или четким, полициклическим (при опухолевидной форме). На рентгенограмме отмечается появление свежих очагов (фокусов) в непораженных ранее участках того же или другого легкого.

Таблица 1

Описание рентгенологических изменений при туберкулезе легких

Локализация поражения	Легкое. Доля. Сегмент. Соответствие ребрам передние или задние отделы. Межреберным промежуткам. Зонам (кортикальная, центральная, корневая) По анатомическим группам – при поражении лимфатических узлов средостения.
Характер поражения	Очаговая тень (размер 0,2 – 1 см) Ограниченное затемнение (от 1 см до размера сегмента) Распространенное затемнение (полисегментное, долевое, тотальное) Кольцевидная тень Деформация и расширение корня легкого
Число теней	Единичная Группа Диссеминация
Размеры теней	В сантиметрах Очаговые тени: мелкие – не более 3 мм средние – 4 – 5 мм крупные – 6 – 9 мм Фокусные тени и затемнения: небольшие бронхолобулярные, сегментарные. Лобарной и долевой распространенности
Форма	Круглая. Овальная. Треугольная Полициклическая. Полигональная. Линейная Неправильная
Интенсивность тени	Малая (тень продольной проекции сосуда) Средняя (тень поперечной проекции сосуда) Интенсивная тень (тень кортикального слоя ребра)
Структурность тени	Гомогенное затемнение Негомогенное затемнение: затемнения с участком просветления или прозрачными участками затемнение с включением теней повышенной интенсивности
Контуры тени	Размытые ( края тени четко не определяется) Ясные (небольшая полутень у края затемнения) Резкие (нет полутени, граница тени обрывается у прозрачной легочной ткани)
Изменения в окружающей тень легочной ткани	Очаги Затемнения Линейные и ячеистые (плоские, трубчатые, сетчатые) Просветления (очаговые и диффузные)
Изменения плевры, корней и других отделов легких	Затемнения плевры: диффузные, плоскостные, линейные Деформация, дислокация, увеличение и обызвествление корня и других интраторакальных групп Усиление, обеднение, ослабление, деформация легочного рисунка Просветления, локальные и обширные
Изменения формы и площади легочных полей	Ассиметрия (сужение, расширение) Изменение верхушечных отделов (опущение, деформация) Высота стояния купола диафрагмы (опущение, поднятие)
Изменение тени органов средостения	Смещение Расширение

Фаза распадав легких представлена синдромом формирующейся полости:

1. просветление, замкнутое по периметру;

2. форма просветления – любая;

3. внутренний контур полости – четкий;

4. наружный контур полости не определяется, так как сливается с инфильтрацией легочной ткани, окружающей полость.

Фаза обсеменения образуется после распада легочной ткани, которое может привести к бронхогенному распространению МБТ в легких. Мелкие частицы мокроты при кашле, глубоком дыхании по бронхам попадают в здоровые участки легкого. Бронхогенные очаги первоначально развиваются в окружающих полость участках легкого, затем и в противоположном легком. На рентгенограмме отмечается появление свежих очагов (фокусов) в непораженных ранее участках того же или другого легкого.

Фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления рентгенологически проявляются рассасыванием воспалительных изменений и свежих очагов, в части случаев — их уплотнение и сморщивание, капсуляция и даже обызвествление.

При отсутствии достоверных данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза, следует выделить и указать в заключении дифференциально-диагностический ряд заболеваний в пределах основного рентгенологического синдрома, которые имеют наибольшую вероятность выявления.

Важно отметить, что рентгенологическое заключение не представляет собой клинический диагноз, а является его основой. Окончательный клинический диагноз устанавливает лечащий врач.