Первичный туберкулезный комплекс

Развивается преимущественно у детей и подростков. Чаще встречается неосложненный первичный туберкулезный комплекс со слабо выраженным легочным компонентом, протекающий с минимальными проявлениями (незначительными симптомами интоксикации) или бессимптомно. Болезнь в этих случаях выявляется главным образом при обследовании детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции. При тщательном обследовании таких детей можно выявить параспецифические изменения — это мезенхимальные клеточные реакции с диффузно-узелковой пролиферацией лимфоцитов и макрофагов, гиперпластическими процессами в кроветворной ткани, фибриноидными изменениями соединительной ткани и стенок артериол, диспротеинозом, в т.ч. амилоидозом. Указанные изменения являются структурной основой клинических «масок» первичного туберкулеза: полисерозита, полиартрита Понсе, гепатита, фликтены, узловатой эритемы и др.

При обширном процессе со значительным легочным компонентом выражены симптомы интоксикации (высокая температура тела, ночные поты, раздражительность, снижение аппетита), кашель, могут быть боли в груди, одышка. Отмечается бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Пальпируется несколько групп периферических лимфатических узлов, мягкоэластической консистенции, диаметром 2—10 мм. Над участком поражения в легком перкуторно определяется притупление легочного звука, аускультативно — ослабление дыхания. Возможны обусловленные интоксикацией изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение АД, небольшое расширение границ сердца, систолический шум на верхушке сердца), увеличение размеров печени.

При исследовании крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопению, повышение СОЭ. По мере стихания туберкулезного воспаления выраженность клинических проявлений постепенно уменьшается.

  При прогрессировании процесса симптоматика нарастает в связи с развитием осложнений; экссудативного плеврита, эндобронхита, ателектаза части легкого, распада легочной ткани с формированием каверны, диссеминации с образованием внелегочных очагов и др. Болезнь может принимать волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий.

  Важное значение для диагностики первичного туберкулезного комплекса имеют результаты рентгенографии органов грудной клетки, прицельной томографии на оптимальном уровне и компьютерной томографии. Рентгенологически при этой форме туберкулеза органов дыхания выявляют биполярное поражение — легочный и лимфожелезистый компоненты первичного туберкулезного комплекса, соединенные «дорожкой». 

Легочный компонент — участок затенения округлой или неправильной формы — занимает площадь от дольки до сегмента легкого. В фазе инфильтрации интенсивность затенения небольшая, контуры размытые; в фазе рассасывания очертания участка затенения становятся более четкими, в нем могут появляться зоны уплотнения и обызвествления.  Лимфожелезистый компонент на рентгенограммах определяется в виде расширенной и уплотненной тени корня легкого, на томограммах видны тени отдельных внутригрудных лимфатических узлов с бугристыми контурами. «Дорожка», возникающая в результате периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации, представляет собой нечеткие линейные тени, соединяющие компоненты первичного туберкулезного комплекса.

Под влиянием противотуберкулезной терапии отмечается положительная рентгенологическая динамика, через 12 и более месяцев легочный рисунок и структура корня легкого могут нормализоваться. Чаще выявляются остаточные изменения: ограниченная тяжистость легочного рисунка с мелкими вкраплениями солеи кальция, очаг Гона, кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах. Очаг Гона и кальцинаты в лимфатических узлах корня легкого нередко обнаруживаются у лиц с бессимптомно протекавшим первичным туберкулезным комплексом после спонтанного излечения.

Для диагностики первичного туберкулезного комплекса важны сведения о контакте пациента с больным туберкулезом и результаты туберкулинодиагностики. В большинстве случаев при этой форме туберкулеза выявляется положительная (норм- или гиперергическая) реакция на туберкулин. Микобактерии туберкулеза в мокроте, бронхиальном секрете обнаруживаются редко, в основном при осложнениях — туберкулезе бронха, образовании каверны в легком. Гемограмма часто не изменена, возможны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Большое диагностическое значение имеет выявление туберкулеза бронха, подтвержденного гистологическим исследованием биоптата, полученного при бронхоскопии.

Первичный туберкулезный комплекс следует отличать от пневмоний, вызванных кокковой флорой, а у детей — также от повторных острых респираторных вирусных заболеваний и бронхитов. Необходимо учитывать, что сходные клинико-рентгенологические проявления могут наблюдаться при актиномикозе, аспергиллезе и других грибковых поражениях легких, эхинококкозе легкого, заполненной солитарной кисте легкого в период активизации воспалительного процесса в ее стенке, опухолях легких. Решающее значение в диагностике имеет цитологическое и бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии.

Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) - это наличие 3-х компонентов: первичный аффект в легком, специфический лимфангиит и лимфаденит
Патогенез	1. В месте проникновения МБТ в легочную ткань формируются туберкулезные гранулемы, которые сливаясь между собой, образуют пневмонический фокус (первичный аффект) с казеозом в центре. Из первичного аффекта воспалительный процесс распространяется на лимфатические сосуды (возникает лимфангиит) и МБТ с током лимфы проникают во внутригрудные лимфатические узлы (лимфаденит).
	2. В первую очередь поражаются внутригрудные лимфатические узлы. Дальше специфическое воспаление переходит на лимфатические сосуды и МБТ достигают паренхимы легких (ретроградный лимфогенный путь), где и возникает первичный аффект.
Патоморфология	Первичный аффект – это участок казеозного некроза, окруженный специфической грануляционной тканью и широкой зоной перифокального воспаления. Специфический лимфангиит - туберкулезные гранулемы или мелкие казеозные очаги по ходу отводящих лимфу сосудов (вокруг бронхов и кровеносных сосудов, в междольковых перегородках). Специфический лимфаденит - воспаление внутригрудных лимфатических узлов с их гиперплазией, развитием туберкулезных гранулем, казеозным некрозом.
	Заживление ПТК – перифокальное воспаление вокруг аффекта рассасывается, грануляционная ткань трансформируется в фиброз, казеоз уплотняется с отложением в нем солей кальция – формируется кальцинат (петрификат), что имеет название очаг Гона. Во внутригрудных лимфатических узлах - фиброзное уплотнение капсулы, формируются кальцинаты.
Рентгенологические стадии	Определенным фазам течения ПТК отвечают следующие рентгенологические изменения
	1 ст. пневмоническая - соответствует фазе инфильтрации	2 ст. биполярности - отвечает фазе рассасывания	3 ст. уплотнения	4 ст. кальцинации
	Наличие одной гомогенной тени - зона перифокального воспаления сливается с расширенным корнем легкого. Эту стадию иногда тяжело отличить от пневмонии.	Четко определяются два полюса / с-м Редекера/: аффект в легких и увеличенные лимфатические узлы в корне легкого, соединенные между собой “дорожкой”.	Начинают откладываться соли кальция.	Формируются очаг Гона и кальцинированные внутригрудные лимфоузлы.
Клиника	Клинические проявления ПТК зависят от фазы процесса, особенностей течения, реактивности организма. ПТК может начинаться остро, постепенно или бессимптомно. При остром начале заболевания симптомы интоксикации выраженные, а при постепенном - больные на протяжении нескольких недель могут иметь удовлетворительное состояние.
	Выраженные симптомы интоксикации и бронхолегочные симптомы. При осмотре ребенка определяются увеличенные периферические лимфатические узлы, гепатолиенальний синдром, могут быть параспецифические реакции.	Клинические симптомы слабо выражены.	Клинические симптомы отсутствуют или минимальные.	Клинические симптомы отсутствуют.
	ОАК- Умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
	Р. Манту- Нормергическая, гиперергическая, при тяжелом течении туберкулеза возможна анергия
	ДСТ- Положительный, гиперергический
	МБТ- МБТ в мокроте, промывных водах бронхов, желудка находят редко
	Диф. диагноз- Неспецифичная пневмония, рак легкого, абсцесс легкого (при наличии деструкции).
	Исход- Рассасывание специфических изменений, образование очага Гона на месте первичного аффекта и кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах, прогрессирование процесса.