Общие принципы химиотерапии туберкулеза

1. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект).

2. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

3. Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

4. Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на противотуберкулезные препараты1-го ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) – изониазид (H), рифампицин(R), рифабутин(Rb), пиразинамид(Z), этамбутол(E), стрептомицин(S); противотуберкулезные препараты2-го ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) – канамицин(Km), амикацин(Am), капреомицин (Cm), левофлоксацин(Lfx), моксифлоксацин(Mfx), протионамид(Pto), этионамид(Eto), циклосерин(Cs), теризидон(Trd), аминосалициловая кислота(PAS), бедаквилин(Bg) и препараты3-го ряда– другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых ситуациях – линезолид (Lzd), амоксициллина клавуланат(Amx), кларитромицин(Clr), имипенемcциластатином (Imp), меропенем (Mp).

5. Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии.

6. В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.

7. В процессе химиотерапии больных туберкулезом назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий.

Режимы химиотерапии.

Первый (I) режим химиотерапии

1. назначают больным туберкулезом органов дыхания и любой другой (внелегочной) локализации без подозрения на лекарственную устойчивость МБТ, в том числе впервые выявленным пациентам с бактериовыделением по методу микроскопии или посева до получения данных ТЛЧ возбудителя, кроме заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ;

2. пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Продолжительность интенсивной фазы химиотерапии по данному режиму составляет:

• 2 месяца (не менее 60 суточных доз, предписанных данным режимом) – для больных с впервые выявленным туберкулезом;

• 3 месяца (не менее 90 суточных доз) – для пациентов из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения».

Решением ВК фаза интенсивной терапии может быть продлена свыше 60 доз:

• На 1 месяц (до 90 доз), в том числе до получения результатов ТЛЧ – при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики (даже если получены отрицательные результаты микроскопии мокроты после 2 месяцев лечения);

• До 4-6 месяцев (до 120-180 доз) – при распространенном тяжелом и осложненном течении туберкулеза любой локализации.

В фазе продолжения терапии назначают 2 или 3 основных препарата, желательно с включением рифампицина. При противопоказаниях к назначению рифампицина он заменяется на пиразинамид. При распространенных и осложненных формах туберкулеза любой локализации в фазе продолжения терапии назначают 3 основных препарата –изониазид, рифампцин и пиразинамид/этамбутол – с той же продолжительностью фазы.

Фаза продолжения лечения при туберкулезе органов дыхания ивнелегочном туберкулезе должна проводиться не менее 4 месяцев (120 доз), при туберкулезном менингите и костно-суставном туберкулезе – не менее 6-12 месяцев (180-360 доз).

Второй (II) режим химиотерапии

назначают больным при известной резистентности МБТ к изониазиду или резистентности к изониазиду в сочетании с другими препаратами, но не к сочетанию изониазида и рифампицина по данным ТЛЧ на начало настоящего курса химиотерапии.

При устойчивости к изониазиду по данным молекулярно-генетических методов (МГМ) назначают стандартный режим из 5-ти препаратов: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон или протионамид, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин).

После получения результатов ТЛЧ культуральным методом режим корректируется.

При устойчивости к изониазиду (изониазиду и стрептомицину) и чувствительности МБТ к остальным препаратам 1-го и 2-го ряда назначают следующий режим: рифампицин, пиразинамид, этамбутол, фторхинолон/протионамид и аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин).

При устойчивости к изониазиду и этамбутолу (или изониазиду, этамбутолу и стрептомицину) и чувствительности МБТ к остальным препаратам 1-го и 2-го ряда назначают следующий режим: рифампицин, пиразинамид, фторхинолон/протионамид, аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин), протионамид.

Длительность лечения при моно - и полирезистентности составляет не менее 9 -12 месяцев. Аминогликозид или полипептид назначается на 3 месяца интенсивной фазы лечения, при ограниченных процессах - на 2 месяца. При ограниченных формах туберкулеза возможно назначение 4-х препаратов в соответствии с данными ТЛЧ.

Третий (III) режим химиотерапии

назначают пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, без бактеривыделения и риска МЛУ:

1. впервые выявленным пациентам, кроме заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ;

2. пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных ТЛЧ, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.

В фазе интенсивной терапии назначают 4 основных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Продолжительность фазы интенсивной терапии составляет:

• 2 месяца (не менее 60 суточных доз) – для больных впервые выявленным туберкулезом;

• 3 месяца (не менее 90 суточных доз) – для пациентов из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» или «Прочие случаи повторного лечения».

При отрицательных результатах микроскопии мокроты после 2(3)месяцев химиотерапии и положительной клинико-рентгенологической динамике переходят к фазе продолжения химиотерапии.

В фазе продолжения терапии назначают 2 или 3 основных препарата с обязательным включением изониазида и рифампицина или пиразинамида в течение 4 -5месяцев (120-150 доз).

Четвертый (IV) режим химиотерапии(режим химиотерапии МЛУ туберкулеза)

назначают (по решению ВК) больным с установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину одновременно или только к рифампицину.

IV режим химиотерапии может быть стандартным и индивидуализированным.

Стандартный режим химиотерапии назначают:

1. больным при известной лекарственной устойчивости к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину по МГМ и при неизвестной лекарственной чувствительности возбудителя к остальным ПТП основного и резервного ряда;

2. больным с высоким риском МЛУ ТБ при отсутствии бактериовыделения или до получения результатов идентификации выделенной культуры возбудителя и исследования его лекарственной чувствительности.

Индивидуализированный режим химиотерапии подразумевает подбор лекарственных препаратов на основании результатов качественных исследований лекарственной чувствительности штаммов МБТ, выделенных от больных, и анамнеза заболевания.

Стандартный режим химиотерапии включает комбинацию ПТП: Cm Fq Z Pto/EtoСs/Trd Pas (капреомицин, фторхинолон, пиразинамид, протионамид или этионамид, циклосерин или теризидон, аминосалициловая кислота), которая при получении результатов ТЛЧ к остальным препаратам основного и резервного ряда корректируется.

В интенсивной фазе IV режим должен включать 6 наиболее эффективных препаратов с первоочередным назначением аминогликозида или полипептида, фторхинолона, пиразинамида. Длительность интенсивной фазы должна составлять 8 месяцев и более при наличии бактериовыделения - до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц.

В фазе продолжения по IV режиму назначают минимум 4 ПТП: фторхинолон, пиразинамид, циклосерин/теризидон, аминосалициловая кислота или протионамид/этионамид или этамбутол при сохранении к нему чувствительности. Длительность фазы продолжения лечения – не менее 12 месяцев.

Общая длительность химиотерапии больных туберкулезом с МЛУ МБТ – 20-24 месяца. Во всех случаях вопрос о переходе к фазе продолжения и длительности лечения решает ВК.

Пятый (V) режим химиотерапии (режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза)

назначают (по решению ВК) больным:

1. при установленной ЛУ микобактерий к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и одному из аминогликозидов или полипептиду (канамицину, или амикацину, или капреомицину) одновременно;

2. при ЛУ к изониазиду, рифампицину, фторхинолону, установленной МГМ, и при отсутствии данных о ЛУ к другим препаратам до получения результатов определения ЛЧ культуральным методом. (по решению ЦВКК головной медицинской противотуберкулезной организации субъекта РФ).

В интенсивной фазе V режим состоит минимум из шести препаратов:

• Капреомицин или амикацин назначаются обязательно в зависимости от результатов ТЛЧ МБТ. При устойчивости к канамицину/амикацину назначается капреомицин независимо от результата определения ТЛЧ МБТ.

• Моксифлоксацин. При доказанной чувствительности к левофлоксацину с помощью автоматизированного культурального метода на жидких средах может быть назначен левофлоксацин в дозе 1,0.

• Пиразинамид рекомендуется назначать вне зависимости от результатов ТЛЧ МБТ.

• Этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности МБТ.

• Циклосерин (теризидон) назначается обязательно при отсутствии противопоказаний.

• Протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности МБТ.

• ПАСК назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности МБТ.

• Бедаквилин назначается при обязательном подтверждении чувствительности МБТ к трем и более ПТП из назначаемой комбинации. Не рекомендуется применять бедаквилин с моксифлоксацином в связи c риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Бедаквилин применяется в течение 6 месяцев.

• Линезолид назначается обязательно.

• При невозможности назначения линезолида или бедаквилина в режим включается 2 ПТП 3-го ряда: меропенем или имипенем/циластатин и амоксициллин с клавулановой кислотой.

В фазу продолжения применяют 4–5 ПТП с обязательным включением моксифлоксацина, пиразинамида, циклосерина или теризидона, линезолида. Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц. Общая длительность лечения пациентов ШЛУ ТБ – не менее 24 месяцев.