Распознавание бывшего выкидыша.

Одо основывается на исследовании женщины и ее выделений. Послед-^ них бфщдей частые не бывает цалдцо, ¹*"

Исследование женщины.

Явления, обнаруживаемые у женщины посла бывшего выкидыша, зависят от периода беременности и от времени, прошедшего с момента выки­дыша до судебномедицинского исследования.

В первые 4—8 недель беременности человеческое яйцо слишком мало для того, чтобы при его выделении произошли заметные изменения половых частей. Более значительное кровотечение, наступающее обыкновенно при этом, само по себе недоказательно, так как оно может быть или следствием

обильной менструации^х или патологическим кровотечением.

При выкидыше выделяется также свернувшаяся кровь, чаао и виде различной величины сгустков, тогда как менструальная кровь не свертывается. Даже при некоторых патологических кровотечениях выделяется несвернувшаяся кровь. В нсключик'льных случаях при усиленном кровотечении свертывается и менструальная кровь Выделение свернувшейся крови таким образом указывает лишь с некоторой долей вероятности на аборт, но не является доказательным.

₁₄ В первые месяцы беременности в организме женщины нельзя найти ясно выраженных признаков, на основании которых возможно распознава­ние в более поздний срок. Трудность распознавания раннего аборта заклю­чается в том, что небольшое увеличение матки при закрытом внутреннем зеве недоказательно, а разрыхление наблюдается также и во время менструа­ции. Если в половых органах нет остатков плодных оболочек, то не исклю­чается обыкновенная менструация. Наиболее верным признаком бывшего аборта является уменьшение матки, констатируемое при повторном иссле­довании. При болезненных состояниях этого не бывает (Stumpf).

Аборт производится чаще всего в первые три месяца беременности. Беременная женщина и производящий аборт заинтересованы в том, чтобы устранить беременность, пока она не стала заметной для окружающих и плод еще мал. Некоторые профессиональ­ные абортисты отказываются от прерывания беременности во второй полоиине ее или производят ее лишь за особенно высокое вознаграждение ввиду большего риска. Все же мы знаем случаи изгнания жизнеспособных плодов.

В более поздние месяцы плод уже настолько увеличивается, что рож­дение его не может произойти без соответственного растяжения родового канала, что оставляет уже следы, различимые по крайней мере в первое время после аборта. Эти следы тем яснее, чем больше размер плода При вы­кидыше несравненно реже встречаются надрывы маточного зева и в шгалищ-ного входа, наличие которых говорит о значительном растяжении родовых путей, не наблюдающихся в такой степени при аборте ранее 28 недель. Наличие такого значительного растяжения указывает скорее на роды жиз­неспособным ребенком, чем на выкидыш.

Мы наблюдали только один раз рубец на наружном зеве после изгнания еще не­жизнеспособного плода, а также нежный рубчик на слизистой оболочке после раз­рыва ладьевидной ямки, происшедшего при выкидыше на 5—6-м лунном месяце. Некото­рые авторы допускают, что уже после выкидыша на J—4-м месяце могут остава гься рубцы на маточном зеве. Девственная плева, не разорванная при совокуплении и обладающая известной растяжимостью, может оставаться без изменения и при выкидыше, разумеется в первые месяцы.

В первые месяцы беременности обычно уже имеется linea fusca, а также пигментация сосков и околососковых кружков. Не менее часто находят на­бухание грудных желез, при давлении выделяющих жидкость, похожую на молоко, и отделение молока после аборта.

Что секреция грудных желез ничего не доказывает, знали еще по времена constit. crimln. Carolina. Небольшие выделения из грудей наблюдаются и во время менструации

¹ При нормальной менструации выделение крови незначительно, но конечно индивидуально различно.

11 Руководство по судебной медицине«

Что касается времени, прошедшего с момента выкидыша, то разу­меется признаки последнего будут тем яснее и убедительнее, чем раньше производится исследование. Уже через 1—2 недели распознавание выкидыша значительно труднее, чем родов доношенным или приблизительно зрелым плодом, а иногда и совсем невозможно. При благоприятных условиях вы­званные беременностью и родами явления исчезают при аборте гораздо бы­стрее, чем при срочных родах. По истечении нескольких месяцев вообще дельзя ожидать надежных результатов. Выкидыш на 2—3-м месяце беремен-дости, если не последовало инфекции, уже через несколько дней не оста-• вляет никаких следов.

( Отрицательный результат исследования не исключает возможности, тго женщина была беременна и разрешилась незрелым плодом.

Ввиду того, что преступный аборт нередко кончается смертью, часто представ-1яется возможным установить выкидыш на трупе. Для распознавания служат анатомиче-жие изменения матки, остатки плодных оболочек или плаценты при неполном аборте, шконец место прикрепления яйца и истинное желтое место, даже в том случае, если < аборту присоединилось какое-нибудь заболевание, задерживающее инволюцию. Может мучиться, что воспалительный процесс был вначале ограниченным и смерть наступила только через несколько недель, когда обратное развитие родовых путей совершенно окончилось.

В подобных случаях на основании данных вскрытия нельзя распознать бывшего выкидыша. Недоказательны и гистологическое исследование матки, а также признаки Френкеля. В свежих же случаях можно доказать микроскопически децидуальное пре­вращение слизистой оболочки матки при отсутствии глубоких септических или трупных явлений. Последние при судебномедицинских вскрытиях, производимых только через неесколько дней после смерти, часто уже весьма резко выражены.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫДЕЛЕНИЙ.

Это особенно важно, но к сожалению часто невыполнимо, так как и беременные женщины и лица, производящие аборт, спешат устранить кровь, плодные и яйцевые части, что соучастники советуют беременной , с самого начала.

Выделение остатков плодного яйца может длиться несколько дней при продолжающемся кровотечении, а задержанные части их отходят иногда даже после закрытия шейки матки через несколько недель при новом крово­течении. Поэтому задача судебного врача заключается в том, чтобы возбу­дить расследование в этом направлении с целью обеспечить суду соответ­ствующие объекты, нередко оперативно удаляемые приглашенным врачом. В меньшей степени это относится к более зрелым плодам, которые и профа­нами могут быть признаны за таковые, чем к продуктам, выделяемым в первые месяцы беременности. Последние обычно принимаются за кровяные сгустки и выбрасываются, тогда как опытный глаз может найти в них яйцо или его части и тем самым поставить вне сомнений происшедший выкидыш. При выскабливании матки нередко находят характерные эле­менты даже через 2—3 недели после выделения плода. Подобный материал, полученный при терапевтическом вмешательстве, редко находится в распо­ряжении судебного врача. Судебный врач не вправе сделать выскабливание только с диагностической целью, чтобы подтвердить подозрение.

При исследовании сгустков рекомендуется рассматривать их под водою и, меняя последнюю, отмывать приставшую кровь. При таком способе удается доказать присутствие яйца, которое в первые 2—3 месяца может вы­делиться целиком; в более же позднее время плодные оболочки обычно раэ-рыв'аются; сперва выходит плод, а затем все остальное. В подобных случая», а также когда находят один плод иди хотя бы чцсть его, диагноз ясен. П-

№

раздо сложнее дело, если находят лишь перепончатые образования, которые нельзя прямо признать за плодные оболочки, ибо сходные образования могут возникать в матке и помимо беременности и выталкиваться сокраще­ниями ее при кровотечении.

Плацента и ворсинки распознаются легко. Образующаяся на 3-месяце беременности плацента узнается уже микроскопически по своему виду и строению. Доказательство присутствия ворсинок в расщипанном кусочке ткани устраняет всякое сомнение. Это исследование должно быть произве­дено, ибо за плаценту может быть принята некротическая миома (Dese-niss). Chorion frondosum распознается по колеблющимся в воде ворсинкам (F. Strassmann). Сосудистые ворсинки можно узнать под микроскопом по их характерной форме и строению, а именно — по слабо окрашивающейся строме с веретенообразными или звездчатыми клетками и по эпителиальному покрову, состоящему в первые 2 У₂ месяца из двух слоев — синцития и кп^т" - .lanii ,1».с¹. Начиная с 3-го месяца, строма приобретает фиброзный характер, слой эпителия становится тоньше, а клетки Лангганса исчезают.

По гистологическому строению детского места можно заключить о сроке бе­ременности (Schottländer) только тогда и то не с уверенностью (Peters), когда под­лежащий исследованию материал представляется свежим.

Если нет частей зародыша, а найдены лишь перепончатые образо-ния, то микроскопическое определение отпадающей оболочки значительно сложнее, особенно если имеются лишь клочки ткани.

По новейшим исследованиям (Hitschmann и Adler) общепризнано, что нахождение больших круглых или овальных децидуальных клеток с боль­ шим ядром еще не служит доказательством беременности. Известно, что между менструальными изменениями слизистой оболочки матки и отпадаю­ щей оболочкой при беременности существует лишь количественная разница. Если имеются пласты децидуальных клеток, то опытный исследователь может распознать беременность по величине и расположению клеток, резко ограниченным ядрам, в особенности при разделении слизистой на компакт­ ный и спонгиозный слои с широкими сосудами, стенки которых кажутся состоящими из децидуальных клеток (Winter, Schottländer, Hüffmann, Schickele и др.). <

Во втором случае рекомендуется осторожность.

'' Эйке (Eicke) указывает, что для выяснения вопроса о наличии бере­менности нужно также использовать клинические данные, наблюдение и анамнез. Последний имеет для судебного врача лишь условное значение.

Найденные Опитцом (Opitz) пучкообразные разветвления маточных желез не являются надежным признаком беременности (Rüge, Winter, 1. с. и др.).

Если в выделившейся из половых органов оболочке вообще нет децидуальных кле­ток, то ни в коем случае нельзя утверждать, что речь идет о беременности. Фибринозные пленки, выделяющиеся из крови, могут подать повод к смешению их с плодными оболоч­ками. Настоящие образования слизистой выделяются при dysmenorrhoea membranacea одной и той же женщиной в течение целого ряда лет.

Микроскопическая картина их весьма различна: иногда в них видны децидуаль-ные клетки, но не на большом участке и не тесно друг к другу прилегающие; при этом они окружены круглыми клетками; сосуды представляются узкими и толстостенными. Смешать их с настоящими децидуальными клетками пожалуй невозможно. Перепонки, отходящие при endometritis exfoliativa, могут быть многослойными как плодные обо­лочки, но для последних характерно наличие водной и ворсинчатой оболочек. Присут­ствие их устанавливается тщательным микроскопическим исследованием, дополняемым в нужных случаях микроскопическим исследованием серии срезов. В дальнейшем яйцевые ооол_очки настолько растянуты и диференцированы, что смешение их едва ли возможно, тем оолее, что к этому времени уже образуется детское место с отходящим от него пупоч­ным канатиком.

В больших городах происхождение обнаруженных плодов часто остается неиз-есстньш. Судя по свежей оболочке с инъицированными сосудами, прикрепленной к по­верхности кожи, по иногда весьма обширной родовой опухоли, состоящей из свернув­шейся крови и кровянистой сыворотки, и содержанию воздуха в желудке (иногда уже е 4-го лунного месяца), можно сказать, что плод не умер до родов, а был жив по крайней мере во время родов. Нередко обнаруживаются плоды с оболочками или без них. Однажды нам был доставлен для судебномедицинского осмотра «зародыш в яйцевых оболочках около 3 лунных месяцев утробной жизни». «Зародыш» оказался в дей­ствительности желудком зайца, наполненным травою, с прилегающими к нему остат­ками пищевода и двенадцатиперстной кишки. Наружная поверхность его была за­пачкана грязью, что очевидно и вызвало ошибку. В другом случае доставленный для судебного исследования комок оказался окровавленной менструальной повязкой.

* Точное определение срока беременности большею частью невозможно, поэтому ограничиваются приблизительным указанием, обычно достаточным. При определении возраста нужна особая осторожность в тех случаях, когда имеются лишь части плода или плодных оболочек.

Сведения о весе отдельных органов и о величине костей в различных периодах утробной жизни имеются в работах Цангемейстера (Zangemeister) и Кей-Аберга •^Key-Aberg).