Распознавание зывшего отравления.

Заключение, что в данном случае было отравление и в особенности, что смерть данного лица последовала от отравления, должно опираться: 1) на клиническое течение болезни, т. е. на предшествовавшие смерти болезненные явления; 2) на результат вскрытия; 3) на результат хими­ческого i сел ования di }треннипсЗ- 4) на выяснение обстоятельств дан­ного ел чая. *•

1. ПРЕДШЕСТВОВАВШИЕ СМЕРТИ ЯВЛЕНИЯ.

Эти явления зависят от характера и способа действия введенного яда, прежде всего от того, оказывает ли яд только местное действие ^или, всасываясь, он распространяется в другие части организма. Местное дей­ствие мы встречаем при едких ядах, которые после введения их в желудок вызывают тяжелые явления со стороны желудка и кишок, обозначаемые как gastroenteritis toxica.

Они выражаются в болях в области желудка, появляющихся немед­ленно, а также в болях в глотательных органах, в позывах на рвоту и в боль­шинстве случаев в настоящих сильных приступах рвоты, к которьщ*присое-Диняются напряженность брюшных стенок, неуюлимая жажда, сильное беспокойство, зачастую также понос и тенезмы; часто через несколько часов наступает коллапс и смерть, либо болезнь принимает затяжное те­чение и оканчивается летально или полным или неполным выздоровле­нием. Судебный врач должен помнить, что только одни эти симптомы не­характерны ни для определенного яда, ни для отравления вообще, так как они могут быть вызчаны естественным заболеванием местного или об-^щег° характера. К первым принадлежат острые желудочные и кишечные катарры, ущемления кишок, особенно внутренние, и воспаления брюшины, ооенно прободной перитонит и эмболия ствола брыжеечной артерии²;

* Berliner Win. Wochenschr., 1884, № 33. "Path, Württemberg. Korresp.-Bl., 1882, № 26.

Ш

ко вторым —• острые заразные болезни, из них на первом месте — холера как азиатская, так и cholera nostras, так как она дает каршку, очень сход ную с отравлением мышьяком. Внутренние кровотечения, особенно в брюш ную полость, что нередко бывает при разрыве беременной трубы, таюк( ведут к смерти при явлениях рвоты. Для установления судебпо-медициь ского диагноза необходимо помнить: отравление устанавливается прежд всего нахождением химически яда.

Те яды, действие которых проявляется лишь во всасывании их вслед ствие их сродства с различными свойствами клеток и тканей, вызываю переменчивые расстройства в деятельности организма и в обмене веществ раздражение или паралич нервного аппарата.

Смерть может наступить при явлениях задушения, например есш поступивший в кровь яд делает невозможной дыхательную функцию ее как это бывает при отравлении окисью углерода; или если наступает жиро вое перерождение органов; примерами могут служить отравление фосфорол и подострые отравления мышьяком. В случае действия яда на централь ную нервную систему отравление протекает очень остро, часто молниенос­но, благодаря чему в большинстве случаев не может быть и речи о наблюде нии предшествовавших смерти клинических явлений окружающими лицами особенно врачом; обыкновенно единственно, что удается установить, — смерть наступила внезапно и неожиданно. При таком молниеносном те­чении смерть наступает нередко при тех же явлениях, как при задушении, которое выражается в dyspnoe, быстрой потере сознания и судорогах. В менее быстротечных случаях удается установить клинические симптомы, могущие иметь диагностическое значение; так, явления наркоза указы вают на наркотический яд, явления столбняка — на стрихнин и родствен ные ему яды.

Как правило перечисленные симптомы сами по себе недоказательнь для отравления, так как те же или подобные им явления могут наблюдаться при различных естественных заболеваниях или родах смерти. Напомним здесь о сходстве картины болезни при фосфорном отравлении с подобной при острой желтой атрофии печени, анемических и септических процессах и лейкемии, при которых наряду с жировым перерождением сердечной мыш­цы и почек и жировой инфильтрацией печени^чмогут произойти кровоизлия­ния в области сердца и в сердце и геморрагический колит; напомним далее тот факт, что всевозможные причины внезапной или по крайней мере быст­рой смерти, как-то: мозговое кровоизлияние, особенно из a. iniermeningealis обусловливаемое обыкновенно разрывом аневризмы одной из артерий осно­вания мозга; столь частая смерть от паралича сердца, смерть от внутреннего кровоизлияния; внезапная смерть в послеродовом периоде и т. д. — давали повод заподозрить отравление: особенно аутоинтоксикация при уремии, при эклампсии беременных, при диабете и разные другие острые процессы могут быть приняты и часто принимались за отравление извне, подобное подозрение может явиться даже при медленной смерти.

Гофман сообщил два случая, в которых агония, наступившая в одном случае вследствие перикардита, в другом вследствие пневмонии, была принята за отравление морфием, который применялся с лечебной целью.

Время наступления первых явлений отравления далеко не всегда сов­падает с моментом введения яда в тело. Тот ;ас действуют только едкие яды. При всех прочих ядах между введением яда в тело и первыми признаками отравления проходит некоторое время, которое ' может вариировать от нескольких мгновений до нескольких часов. Продол­жительность интервала зависит от природы яда, от величины дозы и от

143

упомянутых уже выше условий, могущих ускорить или замед-чить действие яда. Очень скоро, обыкновенно уже через несколько минут после проглатывания, появляются признаки отравления при синильной кис юте и цианистом калии; однако и при этих ядах бывает, что действие их не наступает тотчас же и отравившийся бывает еще в состоянии сказать что-нибудь, ^Зпройти маленькое расстояние и что-либо сделать. При металличе­ских ядах проходит от получаса до одного часа, иногда даже несколько ча­сов до появления признаков отравления. При этих ядах большое значение имеет,-был ли яд принять в разведенном или неразведенном виде и в послед­нем случае, был ли желудок пуст или наполнен пищей. Относительно ядо-ритых алкалоидов мы знаем точно так же, что действие их редко наступает ранее получаса по введении и даже заставляет ждать себя целыми часами; это относится к морфию и иногда, хотя редко, к стрихнину. Кроме дозы, содержимого желудка и т. д. имеет значение, была ли принята соль алка­лоида и какая именно, так как быстрота всасывания зависит от более лег-<ой или трудной растворимости его.

, Всасывание со стороны легких происходит быстро, и потому дей ,твие газообразных или летучих ядов, которые вдыхаются, бывает по боль-лей части быстрым и тем быстрее, чем больше их содержится во вдыхаемом воздухе. Если вдыхать ядовитые газы в чистом виде или лишь с небольшой примесью атмосферного воздуха, то потеря сознания может наступить уже после нескольких вдыханий, как это например часто бывает в несчаст ных случаях при очистке выгребных ям или колодцев; в помещении же, где воздух не насыщен ядовитым газом, признаки отравления появляются постепенно, после некоторого пребывания там, и только продолжительное вдыхание ведет к смерти, как это например имеет место пои отравлении окисью углерода.

При острых и оканчивающихся летально отравлениях признаю отравления держатся обыкновенно с момента их появления до самой смерти, причем интенсивность их постепенно возрастает. В несмертельных случаях болезненные явления усиливаются по мере постепенного всасывания до некоторой высоты, чтобы с наступившим выделением яда опять ослабеть. В виде исключения это бывает также в смертельных случаях, где болез­ненные явления на некоторое время прекращаются и больной как будто поправляется, затем они возобновляются с еще большей силой. Это может быть без повторного введения яда. В единичных случаях это наблюдается при отравлении минеральными ядами, при наркотических ядах это бывает также в виде ремиттирующей формы. В подобного рода случаях дело идет или о новом всасывании яда, отложившегося при однократном приеме, или о последовательных состояниях, могущих повести к смерти после ^того, как первые бурные явления отравления уже миновали. Такое те­чение отравления очень важно в судебном отношении, потому что обостре­ние явлений может быть приписано введению новой порции яда, т. е. об­стоятельству, которое в действительности нередко имеет место при умыш­ленном отравлении. Заболевания, которые развиваются благодаря вызван­ным ядом изменениям, могут впоследствии повести к смерти, иногда спустя Долгое время.

^ с х о д в выздоровление получается при условии, во-первых, выделения находящегося в теле яда и, во-вторых, устранения вы­званных ядом изменений в органах. Известная часть яда удаляется за­частую из тела рвотой еще раньше, чем он успеет проявить свое действие. чем раньше наступает рвота и чем она сильнее, тем благодетельнее она

143

действует; рвотой парализуется или значительно ослабляется действие больших доз яда, особенно при трудно растворимых и трудно всасываю­щихся веществах.

Такие ядовитые вещества могут дойти неизмененными в кишечник я, если они здесь не всосутся или не будут связаны каким-либо другим веществом, либо разрушены, выделиться с калом.

Выделение всосавшихся ядов происходит преимущественно выдели­тельными железами, главным образом почками, а также через слюнные железы, желчь, слизистую оболочку кишечника, кожные покровы и через молоко S от чего может произойти отравление грудных детей; летучие яды выделяются также через легкие. Многие ядовитые вещества быстро выводятся неизмененными с мочой; другие яды через желудочные и кишеч­ные железы выделяются в желудок или кишечник, даже если они всоса­лись этими последними. Если отравление установлено судебным поряд­ком еще при жизни, то наряду с болезненными явлениями указание на при­сутствие яда в рвотных массах содержимого желудка, в кале и в моче имеет решающее значение. Судебный врач должен позаботиться, чтобы эти из­вержения и выделения были подвергнуты химическому исследованию. Платья и белье, выпачканные рвотными массами, калом и мочой, сохра­няются для этой же цели.

В желудок выделяются некоторые яды, например мышьяк², ртуть, иод, морфий, стрихнин, атропин, алкоголь, ацетон и т. д.; в тонкие кишки кроме морфия ³ — особенно мышьяк; в толстые кишки — ртуть. Карбо­ловая кислота * проникает через стенки кишечника, она выделяется также через дыхательные пути и легкие.

В удалении ядов из кровяного русла принимает участие также пе­чень, одни яды она выводит через желчь, другие, особенно металлические, задерживает в себе в форме нерастворимых соединений и обезвреживает их таким образом. Благодаря замедленному выделению может происхо­дить таким образом скопление мельчайших частиц яда, которые дей­ствуют кумулятивно ⁵.

На местах выделения яда могут развиться болезненные изменения, как токсические дерматиты, нефрит, воспаления и даже некрозы слизистой оболочки дыхательного или кишечного тракта. При некоторых ядах, именно газообразных, алкалоидах и легко растворимых минеральных ядах, выделение наступает быстро, уже в первые часы, т. е. вскоре после наступления первых явлений отравления можно обнаружить присутствие яда в моче. При ядах, которые вступают в прочное соединение с состав­ными частями организма, выделения наступают медленнее. Сюда отно­сятся многие металлические яды, обладающие большим сродством к бел­ковым телам или остающиеся в теле вследствие ассимиляции; иногда они обладают свойством замещать нормальные составные части тела ³.

ißrouardel, Annal d'hyg. ptibl., 1885, т. 14, стр. 73; F e h H n g, Arch. f. Oyn., т. 28.

»E. L u d w i g, Die Lokalisierung des Arsens im Organ, nach. Einverleibung von arseniger Säuren. Wiener med. Bl., 1879, № 48, стр. 52.

»Tauber, Arch. f. exper. Pathol., 1890, т. 27, стр. 335.

•Langerhans, D. med. Wochenschr., 1893, №№ 12 и 40; W а с h o l z, там же, 1895, M» 9; Ungar, Tagblatt der Wiener Naturforscherversamml., 1894, стр. 299.

⁶ K i o n k а, 1с., стр. 23.

"Lud. H e r r m a n n, 1. c.; T h i e m i с h, Monatsschr. f. Geb. u. Oyn., т. 10, стр. 495.

144

Большинство важных для судебного врача ядов выделяется в неиз­мененном виде, а другие — после того, как они подверглись изменениям в теле благодаря окислению, восстановлению, соединению или расщеиле-нию. К первой категории относятся главным образом металлические яды и алкалоиды¹, к последней — фосфор и окись углерода, а также кислоты и щелочи, выделяющиеся в виде солей мочою и другими путями.

В то время как Краттер ² и его ученик Ипсен ³ доказывали, что стрихнин про­ходит через почки в неизмененном виде, другие авторы (Falck ⁴, Czyhlarz и Donath *) утверждают, что он разлагается в организме. По Лангсбергу (Langsberg)» и Элиасову (Eliassow)' морфий в малых дозах совершенно разлагается в организме, и только при оольших дозах можно доказать присутствие неразложившегося морфия в моче. Донат (Donath) ⁸ нашел то же самое.

При отравлении алкалоидами, а также летучими и газообразными ядами restitutio ad integrurh наступает обыкновенно быстро и бывает пол­ным, но далеко не всегда. В тех именно случаях, где в течение долгого времени был нарушен или замедлен обмен веществ в важных нервных центрах, особенно в мозговых, остаются тяжелые функциональные расстрой­ства, которые, как это бывает например при тяжелых отравлениях окисью углерода, могут тянуться даже месяцами. Отравления минеральными ядами принимают часто не только затяжное течение, но оканчиваются нередко неполным выздоровлением.

В особенности после отравления едкими веществами остаются суже­ния пищевода, атрофия слизистой оболочки желудка, резкие расстройства пищеварения и т. п.

После отравления минеральными ядами могут также оставаться длитеАные расстройства питания, обусловливаемые жировым переро­ждением отдельных органических тканей; в других случаях наблюдаются нервные расстройства после отравления мышьяком, чаще же после от­равлений свинцовыми солями.