2. Данные вскрытия.

Гари некоторых отравлениях уже при наружном осмотре трупа бро­саются в глаза такие признаки, которые возбуждают подозрение о смерти от отравления. Сюда относятся желтушное окрашивание кожи и видимых -слизистых при отравлении фосфором, поразительно яркая красная окраска трупных пятен у людей, умерших от окиси углерода, и серая окраска при типичном отравлении ядами, образующими метгемоглобин, например бертолетовой солью. Далее при отравлениях едкими жидкостями, сер­ной кислотой и особенно лизолом кроме струпьев на губах и слизистой оболочке рта замечаются часто идущие от угла рта (кожистые при серной кислоте), большей частью окрашенные в светлобурый цвет полосы, проис­ходящие от стекания едкой жидкости; они могут распространяться на шею ^и грудь. В других случаях труп распространяет заметный запах,

* E d m. Springer, Lieber den Alkaloidnachweis, 1912, Berlin.

^a Wiener med. Wochenshr., 1882, № 8, стр. 10 и Beiträge zur Lehre von den Vergift., ~'^л- Gross' Arch. f. Krim., 1904, т. 16.

³ Vierteljahrsschr. f. ger. Med., 1892, т. 4, 1894, т. 7,

* Ztschr. f. d. med. Wissensch., 1899, № 29. ' Ztschr. f. Heilk., 1901.

. P"* l ü g e r s Arch., т. 23. Диссертация, Königsberg, 1882. Wiener med. Presse, 1886, стр. 587.

10 Вуководс,^ _{по еудебиий иедацтеге} , ₁₄5

например горьких миндалей, если понюхать у рта. При острых отравле­ниях фосфором случалось наблюдать свечение трупа в темноте.

Без сомнения, серовато-оурые посмертные пятна кроме наличия отравления могут быть обусловлены бактериальной инфекцией, например газообразующими бакте­риями или гниением; желтушное окрашивание кожи ¹ может быть от сделанной незадолго ди смерти инъекции трипофлавина ² и при болезнях печени и желчных путей.

В большей части случаев трупы отравленных при наружном осмотре не отличаются существенно от других и не представляют такого внешнего признака, по которому можно было бы заключить об отравлении.

Внутреннее исследование может обнаружить местные изменения, а также изменения, являющиеся результатом всасывания или выделе­ния яда.

Важнейшие местные изменения находят в глотательных путях и в желудке, причем следует обратить внимание на содержимое же­лудка и на состояние желудочной стенки.

Содержимое желудка может иметь особый запах, например фосфора, горьких миндалей, алкоголя, хлороформа, донского можжевельника, опийной настойки и т. д.³ Подобные запахи чрезвычайно важны и нередко обнаруживаются уже при вскрытии брюшной полости; особенно они за­метны в момент вскрытия желудка. Запах делается явственнее, если пере­ложить содержимое желудка в какой-нибудь сосуд, закрыть его и спустя некоторое время снова понюхать. Если вскрывают череп трупа, то осо­бенный запах может быть заметен даже в мозгу, например синильной ки­слоты или летучих веществ, которые попали в организм с алкогольным на­питком. При аутоинтоксикации из кишечника, при диабете обращает на себя внимание запах ацетона в мозгу.

Не каждый своеобразный запах содержимого желудка зависит от происшедшего отравления. Запах алкоголя наблюдается при самых раз­личных родах смерти, когда перед смертью выпивается стакан вина, может быть для подкрепления сил. Точно так же запах эфира или сходные с ним запахи могут зависеть от введенных при жизни медикаментов. Нередко также внутренние органы — легкие и особенно мозг—обладают особенным - запахом у лиц, умерших без сомнения естественной смертью, если им да­вали возбуждающие капли, например эфирные, или делали под кожу инъек­ции эфира или камфоры. Однажды Гофман констатировал резкий запах мускуса, который давался как analepticum.

Кровянистое содержимое желудка встречается при отравлении ед­кими или раздражающими ядами. Оно происходит от повреждения сосу­дов слизистой желудка, обусловливается разъеданием их или зависит от сильной гиперемии вследствие паралича сосудов, например при мышьяке, если смерть произошла несколько часов назад. В некоторых случаях со­держимое желудка делается кровянистым только от сильной рвоты, при­чем на слизистой наблюдаются точечные кровоизлияния. В виде исклю­чения кровянистая окраска содержимого желудка представляет собою посмертное явление и зависит или от транссудации кровянисто окрашенной сыворотки в полость желудка из сильно инъицированной слизистой обо-

X

¹ С. St г en berg, Wiener klm. Wochenschr., 1922, стр. 43.

² Во время войны желтуха с целью симуляции и самоповреждения вызывалась приемами пикриновой кислоты или лактофеина (E. P i с k u. R. V a s i с k v, Med.

Klinik, "1910, № 1).

140

^J Не забыть прежде всего запаха алкоюля или денатурата! P e д.

лочки его, или, что всфечастся реже, от того, что сильно кислое или шелоч-ное содержимое желудка соединяется с кровью из гиперемированной же­лудочной стенки, причем в то же время большая часть гемоглобина пре­вращается в гематин. Чем дальше зашло разрушение, будь то при жизни или лишь после смерти, тем больше изменяется окраска крови, получается темнобурая, даже черная окраска. Впрочем излившаяся кровь может принять цвет кофейной гущи и под влиянием нормальной желудочной кислоты. При некоторых отравлениях, например цианистым калием, кровянистое содержимое желудка может иметь необычайно красную или буро-красную окраску .вследствие специфического действия яда на крася­щее вещество крови.

При отравлении могут встретиться и другие окрашивания желудоч­ного содержимого; так, зеленая окраска при отравлении хлорофил-со-держащими частями растений, например донским можжевельником, или при отравлении мышьяковой зеленью; желтая окраска — при отравлении шафранной настойкой опия, иодом или хромокислым калием, синяя ок­раска — при отравлении медным купоросом и т. д. Окрашивание также мажет произойти от цветного вещества, которым был окрашен яд, например эозином при отравлении сулемовыми таблетками. Раньше можно было наблюдать окрашивание очень часто при отравлении головками спичек.

Окрашивания эти не нужно смешивать с невинными окрашиваниями, зависящими от пищевых и вкусовых веществ. Так, зеленая окраска может зависеть кроме желчи от зеленых овощей; красная и фиолетовая — от винограда, красной капусты, ягод бу­зины, свеклы и т. п. В обладающем обыкновенно кислой реакцией содержимом слепой кишки и шсходящей части ободочной кишки, где пищевая смесь остается сравнительно долго, красящие вещества растворяются особенно сильно и вследствие имбибиции окра­шивают после смерти петли кишок и прилегающую часть брюшины в винно- или анили-новокрасный цвет. Нам известен случай, где'благодаря такой окраске было заподоз­рено отравление анилином и произведено химическое исспедование.

Отнюдь не следует забывать определять всякий раз реакцию содер­жимого желудка; при отравлениях сильно кислыми или щелочными веще­ствами это имеет особенно большое значение. Притом не следует упускать из виду, что первоначальная реакция может изменяться под влиянием введенных противоядий.

Особое значение имеют находимые в желудке подозрительные веще­ства, например части растения, зернистые или кристаллические тельца, заключенные в содержимом желудка или в покрывающей слизистую обо­лочку желудка слизи. Находку последнего рода приходится чаще всего встречать при отравлении мышьяком благодаря главным образом трудной растворимости его. Другие яды встречаются в желудке в виде зернышек или кристаллов вообще редко, но все же мы наЩли один раз свинцовый сахар, другой раз — сулему in substantia, также зернышки карбоната бария и один раз множество кристаллов стрихнина. У одного самоубийцы, принявшего большое количество яда, кристаллы стрихнина были най­дены также в нижней части пищевода. Зернышки мышьяка иногда могут Достигнуть тонких кишок, не растворившись ^г. Более крупные кристаллы ли зерна заметить сравнительно легко, а мелкие приходится отыскивать на ^°^{лько 3}Р^ением, сколько осязанием. На очень гнилых, в особенности: *ожи^{1рЬ1ТЫХ И3 могил}> ^тРУ^пах нередко встречаются кристаллические, по-ДРУгих^{На песчинки}» осадки на слизистой оболочке желудка и кишок и на свободных поверхностях; осадки эти состоят из кристаллов тиро-

^{Н а b} e r d a, Vierteljahrsschr. f. ger. Med„ 1914.

1C*

147

зина или трипельфосфатов и, как показал Ауэрбах (Auerbach) S могут быть ошибочно приняты за зернышки мышьяка ².

Из местных изменений стенки желудка, а равно остальных отделов пищеварительного тракта самыми важными являются те, которые вызваны едкими ядами. Изменения эти бывают различны, смотря по тому, имеем ли мы перед собой первичное или вторичное едкое действие. В первых случаях имеется или коагуляционный некроз, так называемое серое разъе­дание, или коликвационный некроз. Если коагуляционный яд подей­ствовал на белковые тела, то слизистая оболочка глотательных путей и желудка, в особенности ее эпителиальный покров, представляется, серо-белой, мутной, плотной, как бы сваренной. Такого рода изменение предста­вляет собой чистое свертывание; при тех из едких ядов, которые, как на­пример серная кислота, обладают свойством сильно поглощать воду, к свертыванию присоединяется обезвоживание ткани, результатом чего является известная степень ломкости, а именно в поверхностных слоях; при отсутствии же обезвоживания наблюдается просто увеличение плот­ности ткани. Интенсивность ' ожога различна. Из минеральных кислот серная, соляная и азотная производят особенно сильные ожоги; некоторые из органических кислот также обладают большой едкостью, например щавелевая кислота, еще больше карболовая кислота, дающая белые плот­ные струпья. Сулема и хлористый цинк тоже принадлежат к очень едким веществам, тогда как свинцовый сахар, алкоголь и другие действуют сла­бее. Интенсивность первичного прижигающего действия пропорциональна концентрации яда далеко не при всех едких ядах, а лишь при тех из них, где осажденный белок не обладает свойством растворяться в избытке оса­ждающей жидкости. При тех же ядах, где осажденный белок растворяется, первичная беловато-серая окраска слизистой может при сильной концен­трации яда быть выражена гораздо слабее, чем после действия разведен­ной кислоты, и может даже наступить просветление ткани.

Лучше всего это видно при серной кислоте. Если накапать концентрированной серной кислоты на слизистую оболочку, то на этом месте она просветляется и делается прозрачной, как от действия едкой щекочи; только по края-и, где кислота разжижается соками тканей, наблюдаются беловато-серые ожоги. Если полить обожженное место во­дой, то тотчас появляется типичная картина ожога,\так как растворенные концентриро­ванной серной кислотой белковые тела выпадают из раствора при прибавлении воды.

Едкие яды, которые не свертывают, а растворяют белковые тела, как например едкие щелочи (калийная и натронная щелочь, аммиак), при первичном действии не производят описанного выше серого ожога и уплотнения ткани, как это происходит также при обваривании ткани, а вы­зывают сперва набухание, просветление и увеличение прозрачности ткани, которая делается наощупь похожей на мыло, скользкой. Умерщвленные таким образом ткани могут впоследствии стать мутными и давать ту же картину серого ожога, если выпадут белки, державшиеся благодаря ще­лочи в растворе, что происходит при нейтрализации или переходе реакции в слабокислую.

Вторичные изменения на обожженных местах и в их окружности зависят частью от продолжающегося соприкосновения с едкой жидкостью,

¹ Vierteijahrssc.ni. f. ger. Med., т. 40, стр. 66.

² В одном чрезвычайно поучительном случае, описанном Вонградским, они были приняты при вскрытии за битое стекло; участковый врач, производивший исследование трупа, несмотря на отсутствие следов раздражения или повреждения на слизистой обо­ лочке желудка, дал загслючение в этом смысле. Истина выяснилась впоследствии—при химическом исследовании крупинок. Ovt. «Суд.-мед. эксп.», кн. 8-я, стр., 116. Ред.

частью от реактивного воспаления. Явления первого рода развиваются, разумеется, сильнее всего¹ в желудке.

Более продолжительное соприкосновение едкой жидкости с определен­ным участком слизистой оболочки помимо действия на красящее вещество крови, о чем сейчас будет речь, влияет также на глубину ожога. На ме-_е стах, по которым яд быстро проскальзывает, .как например на глотатель­ных путях, ожог менее глубок, чем там, где яд задерживается на некото­рое время, ибо в последнем случае едкая жидкость проникает в более глу­бокие слои ткани. При тех едких ядах, которые осаждают белки, не изме­няя красящего вещества крови, интенсивность серого ожога повышается сообразно продолжительности воздействия яда, вплоть до истощения силы последнего; при тех же, где первоначально осажденный белок снова раство­ряется в избытке жидкости, продолжительное воздействие яда может обу­словить более или менее полное просветление и даже прозрачность ткани, что и наблюдается при отравлении щавелевой кислотой. В дальнейшем течении избыток едкой жидкости может повлечь за собой распадение обра­зовавшихся струпьев; это случается в особенности при ожогах серной ки­слотой, которая, как отмечает JTeccep ^x, не столько разрушает тканевые элементы, присутствие которых еще можно доказать в струпе, сколько раст­воряет промежуточное вещество. Это свойство серной кислоты (концентри­рованной) утилизируется в микроскопической технике для изолирования роговых клеток и гладкомышечных волокон. Этот распад ткани может повести к прободению стенки желудка. В других случаях причиной бы­строго распада разъеденных слоев ткани является вызванная обезво­живанием хрупкость желудочной стенки, которая может быть в очень рез­кой степени, именно при воздействии концентрированной серной кислоты. В третьей, пожалуй самой многочисленной, группе случаев отмертвевшие участки просто перевариваются, если еще есть неизмененная слизистая обо­лочка желудка. Это возможно, потому что в углублениях между склад­ками сокращенного желудка и на местах, защищенных содержимым же­лудка, слизистая может остаться неповрежденной. В последнем случае обжигается только слизистая вдоль малой кривизны.

Гофман видел желудок 53-летнего мужчины, который*за 9 недель до смерти выпил но ошибке соляную кислоту вместо рома. Слизистая желудка представляла несколько продольных узких дефектов соответственно малой кривизне от cardia до pylorus, тя­нувшихся вдоль кривизны его и оканчивавшихся у привратника расширением; дефекты .тл были на пути к заживлению; остальная часть желудка, за исключением нескольких незначительных рубцов в дне, была нормальна; слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки оказалась тоже пронизанной рубцами.

Внешний вид изменений, вызываемых едкими ядами, зависит глав­ным образом от действия этого яда на кровь. В этом кроется главная при­чина, почему химически различные едкие яды, Как кислоты и едкие щелочи, могут вызывать в желудке, по крайней мере на первый взгляд, схожие между собой изменения. Различают две главные группы едких ядов; к одной от­носятся те из них, которые свертывают кровь, не извлекая ее красящего вещества, причем образуются беловатые или слегка красноватые или серые свертки* к другой — те, которые извлекают, некоторым образом выщела­чивают красящее вещество из кровяных телец по предварительном сверты­вании или без него и превращают его тотчас в гематин в кислом или ще­лочном растворе; этим гематином имбибируются обожженные части. Ки-

Die anatomischen Veränderungen des Verdauungs kanales durcH Aetzgifte. V i r-с h o w s Aren., т. es, erp. 193.

149

слый гематин в толстых слоях — черный; щелочной — темнобурый. Такого же цвета — обожженные части.

К едким ядам, не изменяющим красящее вещество крови, относятся преимущественно карболовая кислота, сулема, свинцовый сахар, хлорцинк и абсолютный алкоголь. К группе, превращающей красящее вещество крови в гематин, относятся продажные минеральные кислоты, из органи­ческих кислот — в особенности щавелевая и уксусная кислоты, из ще­лочей — едкие щелочи. При ядах первой категории первичная картина ожога видна на вскрытии трупа; при ядах второй категории дело обстоит невидимому иначе. Так как выщелачивание крови начинается сейчас же после ожога и идет тем быстрее, чем больше количество и концентрация яда в желудке, а также касается выступающей из разъеденных участков сосудов оставшейся там крови, то первоначальная серовато-белая окраска обожженных слоев, если таковая вообще существовала, быстро исчезает, и слои эти принимают окраску и вид, свойственные имбибиции раствором тематина. Обожженные участки оказываются окрашенными в различные оттенки от бурого до черного. И тот «обугленный» вид струпа, который встречается особенно при отравлении серной кислотой, зависит если не исключительно, то главным образом от пропитывания обожженной же­лудочной стенки кислым раствором гематина. Если раствор гематана под влиянием едкого вещества изменяет свой цвет, то эта измененная ок­раска сообщается и имбибированным тканям; например часто в типичных^ случаях отравления цианистым калием содержимое желудка и набухшая желудочная стенка окрашиваются в красный до красно-бурого цвет или кажутся имбибированными, если содержимое желудка щелочное. От этой окраски нужно отличать окраску струпьев, зависящую от самого яда; так например желтая окраска появляется при отравлении хромовой кисло­той и от ксантопротеиновой реакции при ожоге концентрированной азотной кислотой.

Хрупкость обожженных частей, а также по всей вероятности сильное сокра­щение желудка под влиянием резкого раздражения ядом могут быть причиной разрывов сосудов в с л „ истой оболочке." Если отравленный проживет некоторое время с ожогами, то реактиш я гиперемия и образование экхимозов развиваются очень быстро, тогда как видимое воспалительное набухание требует некоторого времени. В дальнейшем течении может произойти отторжение омертвевших частей, а вследствие этого образование язв и последующее рубцевание. Не особенно редко развивается флегмонозное воспаление, благодаря которому большие куски слизистой желудка или пищевода, именно послед­него, в виде клочьев или трубки отторгаются и выводятся наружу рвотой. Нередко наблюдается крупозное воспаление, в особенности после поверхностных ожогов. Осо­бенно часто бывает оно в глотке и у входа в гортань у детей при отравлении едким щело­ком; вследствие повреждения рефлексов у входа в гортань оно переходит на дыхательные пути и ведет к аспирационной пневмонии. Подобное воспаление легких, которое большей частью является ближайшей причиной смерти, мы видели у ребенка после обваривания глотательных путей горячим чаем. После'ожогов при отравлении бывает также крупоз­ное воспаление пищевода и желудка; по отторжении обожженной слизистой оболочки на обожженном мышечном слое может образоваться крупозный налет. Впрочем настоя­щая дифтерия после ожога глотательных органов ведет также к крупозному воспалению пищевода. В одном рассматриваемом здесь случае 4-летний мальчик по неосторожности своей матери выпил щелочной эссенции и получил ожоги губ, слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка. Уже в день отравления ребенка отправили в хирургическое от­деление детской больницы, где были случаи дифтерии. В течение нескольких дней кру­позные воспаления на обожженных слизистых оболочках у мальчика усиливались; о дифтерии не думали и потому не впрыскивали ему сыворотки. На 11-й день после отравления он умер. При вскрытии оказалась типичная дифтерия на всех обожженных слизистых оболочках кроме желудка. При микроскопическом исследовании культур нашли почти чистую культуру лефлеровских дифтерийных палочек. Даже в пищеводе, обыкновенно не заболевающем при дифтерии, оказались толстые налеты. Очевидно ранезая поверхность явилась благоприятной почвой для дифтерийных бацилл. Такой же

150

случай сообщает Леман (Lehmann) об одюч чахоточном больном, который обжег себе пищевод едкоч щелочью. Пищевод, редко поражаемый бугорчаткой, оказался на всем протяжешги усеянным 1лубокими туберкулезными язвами.

Образующиеся после ожогафубцы могут впоследствии вызвать тяжелые явления, даже смерть; смерть при сужениях пищевода может последовать как от голодания, так и от прободения его. Перфорация пищевода иногда может быть произведена зонди­рованием/но может произойти и независимо от этого путем образования язвы или дивер­тикула, путем воспалительного рязмягчения и образования абсцесса в окружности пи­щевода. Подобные процессы могут протекать долгое время скрыто, почему разрыв их может случайно совпасть с зондированием; они могут также благоприятствовр-.ь прободению зондом. При обсуждении сделанных при таких обстоятельствах «врачсч>-ных ошибок» нужчго быть крайне осмотрительным¹, особенно не рекомендуется раннее бужирование обожженного пищевода (Salzer).

Дальнейшее вторичное действие едких ядов состоит в диффузии их сквозь стенки желудка и в пропитывании подлежащих органов; пятна, расположенные на желудке, могут указывать на ясное прижигание едкими ядами, которое проникло в поверхностные слои ткани. Происходит это большей частью уже после смерти, хотя, как убедился прямым наблюдением Лессер, может быть и прижизненным явлением — наблюдение, подтвержденное Фотакисом (Photakis) ^ь для кислот; он объясняет диффузию сильным осмотическим давлением между кислым веществом и щелочно действующими органами. Это действие почти совершенно отсутствует при отравлении щелочами, почему здесь не обнаруживается жизненной диффузии. При распадении желудочной стенки после смерти щелочи могут оказать непосредственно свое едкое действие на соседние органы. В тех случаях, в которых как высшая степень разъедающего действия происходит прободение желудка — безразлично при жизни или после смерти, — содержимое желудка попадаег в полость брюшины и дает там более или менее обширные ожоги отдельных органов, особенно на отлогих местах.

Едкие яды, кжгорые благодаря большому разведению мало или сов­сем не прижигают, тем не менее могут вызвать явления раздражения* Очень явственно наблюдается это в кишках при отравлении минеральным] кислотами; ожог, находящийся в верхнем отделе кишечника, идя книзу_v ум?ньшается в интенсивности, постепенно переходит в набухание и крас­ноту, а эти последние в свою очередь, уступают мало-по-малу свое месте¹; нормальному состоянию слизистой оболочки; такая картина служит суще-j ственным подспорьем для отличия изменений, вызванных местным дей­ствием яда, от тех различных воспалительных изменений, которые поя­вляются лишь вторично вследствие всасывания его.

Впрочем есть вещества, которые, не прижигая, оказывают на слизистую оболочку более или менее интенсивное раздражающее действие. По наблюдениям Лессера раздра­жительность отдельных слизистых оболочек неодинакова: слизистая желудка гораздо чувствительнее слизистой кишечника.

Из изменений в желудке, которые могут быть оцшбочно приписаны и были уже приписываемы действию прижигающих ядов, надо отметить вызванные катарральными процессами или застойной гиперемией набухание и покраснение слизистой желудка, пищеварительную гиперемию, гемор­рагические эрозии (геморрагические некрозы), дифтеритическое и флегмо-нозное воспаление желудка и наконец те изменения, которые развиваются на трупах вследствие имбибиции или трупного окрашивания и размягче­ния; из изменений последнего рода особого внимания заслуживает так называемое «размягчение желудка» ³, которое бывает в двух видах. Так" называемое белое или серое размягчение, представляющее собой чисто ^тРупное явление, бывающее обычно у грудных детей, умерших с полньшс

' См. S с h üb er g, Friedreichs Bl. f. ger. Med., 1888, стр. 199; Hof-' ™ ^a n n Ztschr. f. Medizinalb., 1888, стр. 353.

_t vierteljahrsschr. f. ger. Med., 1915, т. 50, стр. 239.

F m ^G- ^s t r ass m a n n, D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1924, T. 3, стр.362; j„ '^пеУег, Inaug.-Diss. Berlin, 1923; H. Merkel, Hdb. d, spez. Anat. u. Hist., ^J °> ^{T> 4}> ч. l, стр. 219.

151

желудком, находится в дне желудка и объясняется кислой реакцией желу­дочного содержимого; и так называемое бурое или черное размягчение, стоящее в связи с мелкими кровоподтеками и вероятно происходящее иг геморрагических эрозий или по крайней мере возникающее на гипереми-рованном основании, встречается у взрослых покойников, наичаще после более продолжительной агонии при тяжелых заболеваниях мозга и повре­ждениях его и у умерших от сепсиса; вероятно оно начинает развиваться уже во время агонии. Обе эти формы встречаются часто также в нижних отрезках пищевода и могут вести к прободению и выступанию желудочного содержимого в брюшную или грудную полость. В этих случаях содержимое желудка обладает резко кислой реакцией, вызывает опалесцирующие по­мутнения на серозных оболочках, с которыми оно приходит в соприкосно­вение, и превращает гемоглобин в гематин, вследствие чего при «черном размягчении» наблюдается окраска экхимозов в цвет кофейной гущи, бурая или черноватая имбибиция размягченных тканей и черноватая ок­раска заложенной в них сосудистой сети. Размягченная стенка желудка может быть окрашена желчным содержимым желудка в темнозеленьш цвет, как это наблюдается на трупах взрослых людей. Если содержимое желудка, бывшее уже в кислом брожении или близком к ra*iy, попадае-¹ в легкие, что может случиться как в последние минуты жизни, так и тотча^. после смерти, то оно и в легких производит подобные размягчения, кото­рые имеют вид гангренозных мест; особенно оно происходит у грудных детей, у которых молоко, манная каша и т. п. попадают в легкие.

Гофман неоднократно встречал подобные явления при наличии однако уксусного запаха в легких в связи с слабо опалесцирующим помутнением слизистых оболочек юрла у скоропостижно умерших, котооым очевидно давали уксусную кислоту с целью оживления.

u о щ и е а н d i о м и ч е с к и е изменения, вызванные вса­сыванием ядовитых веществ, касаются или крови, или тканей (кровяньк яды или паренхиматозные яды).

Кровь вместе с лимфой играет главную роль при всасывании ядоь, хотя при большинстве отравлений она служит только разносчиком яда, причем сама не претерпевает существенных изменений. В отдельных слу-чцях она подвергается резким изменениям, из которых особенно важны в судебно-медицинском отношении те, которые вызывают изменения гемо­глобина, сказывающиеся отчасти макроскопически изменением цвета крови, отчасти изменением»ее спектральных свойств. Сюда относится превраще­ние гемоглобина в соединение гемоглобина с окисью углерода при отравле­ниях этим газом, далее более или менее выраженное превращение крася­щего вещества крови в гематин при отравлениях кислотами и щелочами, в метгемоглобин — при отравлении бертолетовой солью, анилином и не­которыми ядовитыми грибами.

Некоторые яды действуют как кровяные яды растворением большого количества красных кровяных телец, что обусловливает гемоглобинурию (фаллин) или вызывает свертывание крови в сосудах (рицин, абрин)..

Одно из самых важных изменений, вызванных всасыванием ядов,— это паренхиматозное и жировое перерождение тканей (паренхиматозные яды). Преимущественно оно встречается jipu отравлении фосфором, мышьяком, сморчками (hevella esculenta), ложным шампиньоном (amanita phalloides)¹, при подострых отравлениях кислотами и щелочами, затем почти при всех хронических отравлениях,

¹ H. Kalb e, Frankf. Ztg. f. Path., 1923, т. 29. 162

в числе которых на первом месте надо поставить хроническое отравление-алкоголем.

По наблюдениям Э. Петри (Else Petri) ^l некоторые яды (мышьяк, фосфор, грибы, хлороформ) ведут к нарушениям жирового обмена веществ вследствие повреждения, печени.

Паренхиматозное перерождение встречается в особенности и паренхиме железистых органов — в почках, в печени и в слизистой желудка. При высоких степенях паренхиматозного перерождения органы эти дают картину, которую Вирхов (Virchow) -очень удачно назвал «мутным набуханием». Слизистая желудка пред-ставтается несколько набухшей, печень, в особенности почки немного увеличенными, при этом дряблыми и особенно мутными, тусклой, серой или серо-желтоватой окраски, которая ясно видна на разрезах. Под микроскопом пепсинные железы или печеночные клетки и почечный эпителий оказываются несколько увеличенными и все они наполнены мелкозернистой массой, отдельные зернышки которой сильно преломляют свет и ка­жутся под микроскопом черными. Зернистое перерождение является предшественни­ком жирового^при котором органы еще более увеличиваются в объеме, всегда окраши­ваются в более ясный желтый цвет, принимают жирный блеск и несколько тестоватук, консистенцию; под микроскопом замечаются в железистых клетках более или менее обильные отложения жировых капелек. В первых стадиях «мутного набухания» часть !ернышек, выполняющих железистые клетки, еще растворяется в уксусной кислоте, ^последствии только в едких щелочах и наконец только в алкоголе, эфире и т. п. В конце концов перерождение может дойти до макроскопически видимых некрозов, особенна n печени.

Зернистое и жировое перерождение развивается в других тканях' преимущественно в мышцах, особенно в сердце и в стенках сосудов. В далеко зашедших случаях сердце оказывается дряблым, мышцы его рыхлы и легко разрываются, имеют своеобразюЖ мутный блеск и серую, иногда глинистую окраску; под микроско­пом поперечная исчерченность мышечных волокон оказывается неясной или совсем неразличимой; мышечные волокна находятся в различных стадиях зернистого и жиро­вого распадения, причем в первой стадии они кажутся как бы заполненными, в поздней­ших они пронизаны ясными жировыми шариками и сильно преломляющими свет зерныш­ками. Такие же изменения в различной степени представляют мышцы туловища и ко­нечностей. Что касается сосудов, то зернистое и жировое перерождение поражает пре­имущественно мелкие сосуды мягкой мозговой оболочки, мозгового вещества и серозных оболочек, оно заметно на adventitia так же хорошо, как и на мышцах. Жировое пере­рождение сосудистых стенок обусловливает значительную хрупкость их, что может дать повод к образованию экхимозов и даже более обильных кровоизлияний.

На трупах людей, погибших от аутоинтоксикации² , находят изме­нения органов, подобные встречающимся при экзогенных отравлениях; они могут повести к ошибке. Так, у людей, умерших в диабетической коме, кроме значительной гиперемии мозга, которая обнаруживается при всех аутоинтоксикациях, также и при кишечных, и ведет к отеку мозга, можно' найти набухание и гиперемию слизистой оболочки желудка вследствие выделения яда, а также перерождение почечной коры и мелкие рассеянные некрозы в печени. Последние встречаются также при эклампсии беремен­ных. В случаях уремии можно видеть содержимое желудка с аммиачный sanaxdSh и щелочной реакцией наряду с покраснением и набуханием сли­зистой.

Причины острого зернистого и жирового перерождения при некото­рых отравлениях еще невыяснены окончательно, но предполагают, что эти изменения вызваны отчасти непосредственно воздействием самого яда, отчасти затруднением доставки кислорода³. Совокупность этих обоих

* Virchows Arch., 1924, т. 251, стр. 588.

_н, " См. A. Kolisko, Plötzlicher Tod aus naturliche Ursache,^-2 в Dittrichs «andb. d. ärztl. Sachverständigentätigkeit. 1913.

... 'K os sei, Zur Kenntnis der Arsewirkungen, Arch. f. exp. Path., 1876, т. 5, rJw»v "' ^Fraenkel, Ueber den Einfluss der vermindert. Sauerstoffzufuhr zu den с ь,n « ^ai»^{f den} Eiweisszerfall im Organismus. Med. Zentraib. 1875, стр. 739; V i r-cn ows Arch., 1876, т. 68.

lol

факторов обусловливает нарушение рапновесия между расщеплением бел-косых тел и сгоранием продуктов расщепления (в том числе преимущественно жира), сказывающееся наиболее резко в жировом перерождении (Fränkel).

Зернистое и жировое перерождение паренхимы встречается не ис­ключительно при отравлениях, но и при других заболеваниях, протекаю­щих с увеличением распада белка и понижением окислительных процес­сов, например при острых инфекционных болезнях, при смерти от ожога и при септических и пиемических процессах, например вследствие ушибов.

Гниение также вызывает изменения, очень похожие на «мутное на­бухание»; органы делаются при этом сначала более сочными, мутнеют, принимают даже желтоватый оттенок, причем под микроскопом как клеточ­ное содержимое, так и мускулатура пронизаны зернистыми массами.

При многих отравлениях, именно при отравлениях органическими ядами, вскрытие не дает никаких изменений органов. Сравнительно часто получается картина, похожая на таковую при задушении; объясняется это тем, что многие яды, например большинство алкалоидов, а также неко- -торые газообразные и летучие яды, обусловливают смерть от быстрого па­ралича дыхательного аппарата.