Б. Повреждения шеи.

Из повреждений шеи, причиняемых тупыми орудиями, мы не будем касаться тех, которые происходят при различных формах удавления, так как они будут подробно рассмотрены в главе о задушении. Из других же повреждений мы остановимся прежде всего на ушибдх гортани. Сильные

886

ушиоы этого органа, богатого нервами, могут вести к внезапной смерти вследствие шока даже без других повреждений его. На это обстоятельство будет указано при смерти от удапления. Переломы гортани или ее рожков в тех случаях, когда она утратила юношескую эластичность, могут ..обусловливаться не только странгуляцией, особенно удавлением, ко'и дру­гими прямыми насилиями, например ударом, падением, наступанием, обва­лом, при которых гортань либо сплющивается с передней стороны, либо сда­вливается сбоку. Кроме того, как показывают исследования Гофмана, переломы гортани обусловливаются иногда непрямыми насилиями, напр, падением на голову и т. д. У одного пожилого мужчины, котороку раз­давило грудную клетку, мы обнаружили перелом одного из верхних рожков •гортани при отсутствии каких-либо других повреждений шеи.

- Повреждения гортани относятся к числу опасных. Они ведут к одышке, которая наступает отчасти от смещения концов перелома, а главным образом от быстрого опухания слизистой гортани, особенно при кровотечении слизи­стой, а также от присоединяющейся иногда эмфиземы мягких частей шеи. При отсутствии скорой хирургической помощи одышка может повести к смерти. Переломы подъязычной кости наблюдаются чаще всего при удавлении и реже при других насилиях.

Нарушения целости трахеи встречаются реже, чем переломы гор­тани. Большей частью они наблюдаются в виде поперечных разрывов после попадания под экипажи, а также при ударе подковой или укусе собаки. Мы сами неоднократно наблюдали разрыв дыхательного горла, однако почти всегда в сочетании с другими тяжкими повреждениями. Особенно часто они встречаются у жертв уличного движения, у которых при многократных перелома-х грудной клетки может иметь место также разрыв трахеи.

У одной попавшей под автомобиль женщины в слизистой оболочке трахеи было обнаружено два поперечных разрыва длиною в 1,5 см, отделенных друг or друга тремя хрящевыми кольцами и расположенных на передней стороне под переломом рукоятки грудины, позади которой клетчатка оказалась сильно инфильтрирована кровью.

Насилие тупым орудием, направленное на затылок, может вызрать сотрясение шейного отдела спинного мозга без повреждения позвоночника. Но подобные явления, а также переломы и вьгоихи шейных позвонков чаще обусловливаются непрямым действием силы, например при падении к. голову или обрушиваньи на нее тяжелых предметов. Иногда одно такое насилие ведет к нескольким повреждениям на удаленных друг от друь шстях скелета.

Так например Гофман неоднократно наблюдал при падении со значительной высоты на голову или при обрушивании на нее большой тяжести, переломы или трещины черепа, переломы шейной и грудной частей позвоночника, грудины и подъязычной koctü или рожков гортани. Иногда все эти повреждения происходили одновременно, что объясняется внезапным общим сгибанием верхней части тела. Это обстоятельство весьма важно в судебно-медицинском отношении, ибо при незнании вышеуказанного механизма повреждения может возникнуть подозрение о повторном действии насилия.

В редких случаях при больших насилиях, направленных на область затылка, происходит полный разрыв связочного аппарат^ между затылочной костью и первым шейным п о ?-р о н к о м, часто сопровождающийся сильным кровоизлиянием ь uieLr\i часть позвоночного канала.

О

^ Нам приходилось три раза наблюдать подобный отрыв хрящевого основания череп,,

ит шейной части позвоночника:'у пятилетнего мальчика, попавшего под автомобиль, и \ 1вух взрослых людей, из которых один упал с лестницы, а другой — с высоты третье! о >тажа.

Вывихи и переломы верхних шейьых позвонков moryi также ööyc.i« -

вливаться внезапным нагибанием головы вперед или подниманием тела га голову, падением на лоб, а иногда и внезапной ротацией (вращение шеи).

У женщины, вскрытой Гофманом, перелом пятого шейного позвонка произо­шел следующим образом: когда она стстяла на коленях на полу, муж схватил ее за косы и, упершись коленями между лопаток, сразу рванул голову назад.

Подобные повреждения обычно ведут к моментальной или скорой смерти вследствие прямого ушиба верхней части спинного мозга или давле­ния крови, излившейся в спинномозговой канал: выздоровление наблю­дается редко. При тяжелых родах во время извлечения ребенка за тазовый чпчец может иметь место отрыв шейной части позвоночника.

Что касается резаных ран шеи, то все необходимое было уже сказано в пы^е u самоубийстве. Относительно колотых ран нужно заметить, что помимо повреждения дыха­тельных путей и больших сосудов они приобретают особое судебно-медицинское значение также вследствие перерыва нервов, например recurrens'а и vagus'a, изолированное повреж­дение которых при колотых ранах встречается однако редко. Одностороннее поврежде­ние hypoglossus возможно и даже действительно наблюдалось. Последовательный и .ра.и.ч соответствующей половины языка следует расценивать отчасти как паралич, отчасти*: точки зрения его влияния на речь. Наконец нужно упомянуть о повреждениях отдельных нервов плечевого сплетения, которые могут обусловливать паралич, и последовательную атрофию соответствующей конечности.

На затылке колющие орудия легче всего проникают в промежуток между задним краем большого затылочного отверстия и первым шейьым позвонком, a hhoi да — между первым и вторым позвонками. Подобные повреждения, если они ведут к нарушению целости спинного мозга, обычно вызывают мгновенную смерть (удар в затылок). Если спинной мозг только слегка затрагивается и кровоизлияние происходит под ciura spinalis, то может наступить исцеление. Гофман давал заключение по поводу одпогэ случая, в котором мясник, получивший повреждение ножом в это место, остался в живых и после нескольких месяцев болезни страдал лишь параличом одной половины тела.

В. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ.

Сильное сотрясение передней стенки грудной клетки может глеть опасным вследствие шока. Ушибы легких, выражающиеся анатомически либо в подплевральных, либо в паренхиматозных кровоизлияниях, в соче­тании с интерстициальной эмфиземой, наблюдаются часто. В последнем случае повреждение проявляется иногда при жизни кровохарканием, огра­ниченным уплотнением легкого и одышкой. Ушибы легких, resp. поврежде­ния альвеол, могут происходить как прямым, так и косвенным путем (т. е. в частях, удаленных от мест, непосредственно подвергающихся сдавленкю) вследствие внезапного вталкивания воздуха.

, Рейнбот (Reineboth) в экспериментах над животными обнаружил, что по­вреждение легких легче всего происходит у вентрального нижнего края и на верхушке; в других частях они наблюдаются гораздо реже.

Травматические легочные грыжи возникают иногда даже при отсут­ствии внешнего повреждения.

з»

Чрезвычайно частым последствием ушиба и сдавления грудной клетки являются переломы ребер, нередко располагающиеся в месте наибольшей кривизны. Часто все ребра с одной или с обеих сторон тела бывают сломаны по одной линии; это наблюдается в случаях больших насилий, действующих на всю грудную клетку, например при попадании под экипажи, при обвалах, падениях с значительной высоты и т. д. При этом могут возникнуть много­численные переломы отдельных ребер. Различная легкость переломов ребер зависит от большей или меньшей упругости их. Известно, как легко ло­маются ребра стариков; примером это^о могут служить форсированные попытки оживления их посредством искусственного дыхания, после которых

"88

обнаруживаются переломы ^х. У детей же после раздавливания грудной клетки тяжелым экипажем происходят ияэгда разрывы легких и тому по­добные повреждения без перелома ребер. Переломы ребер сами по себе обычно имеют благоприятный прогноз, но они приобретают важное значе­ние, если сломанными концами разрываются или прокалываются межребер­ные сосуды, легкие или сердце. Тяжелые насилия, ведущие к множественным переломам ребер и грудины, могут в виде исключения обусловливать повреждения легких с разрывом на множество совершенно отделенных друг от друга кусков.

Разрывы грудных органов встречаются отнюдь нередко и затра­гивают преимущественно легкие, локализуясь в наружных частях долей, а также в области hilus'a; иногда наблюдается полный отрыв легкого от hi Ins 'а, причем оказывается, что легочные сосуды обладают гораздо большей устойчивостью по отношению к насилиям, нежели бронхи, которые могут быть изолированно надорваны или разорваны.

Однажды мы обнаружили в трупе семилетнего ребенка, раздавленного экипажем, наряду с обширным разрывом печени центральный разрыв правого легкого, в котором образовалась полость с пересекающими ее сосудистыми тяжами. Разрывы легкого в тех случаях, когда они не слишком глубоки или когда в легком имеются сращения, не всегда ведут к смерти. Скорость наступления смерти зависит от количества излившейся крови и от сдавления легкого гемо-пневмотораксом с возможным смещением сердца.

Встречаются также различные формы повреждений сердечной сумки и сердца; обычно они обусловливаются значительными насилиями, сдавле-нием тяжестями, падением с большой высоты (например при повреждениях у летчиков, у которых - ердце раз л>,вается i н гда на части) или ударом подковой. Но при наличии патологических процессов в сердечной мышце, нацример миокардитических или миомалятических очагов, при которых разрывы наступают иногда самопроизвольно, уже незначительные внеш­ние поводы могут вести к руптуре. То же самое относится к разрыву аневризмы в начальной части аорты, например при стенозе устья аорты. Травматические разрывы сердца происходят обычно в правой половине его вследствие большей тонкости ее стенок, в то время как главным местом самопроизвольных разрывов является левая половина, стенки которой подвергаются большему давлению.

В отчетах венского городского физиката ², относящихся к 70-м годам, упоминается случаи пскрытия, произведенного Рокитанским (Rokitar.sky): у одного повесившегося старика, страдавшего ожирением сердца, был найден разрыв левого желудочка. Тоже самое наблюдал Гаумедер (Haiimeder) (coi таено устному сообщению, сделанному Гофману) у одного мужчины, умершего or naemorrhagica cerebri. Нам несколько раз приходилось одновременно наблкиать самопроизвольные разрывы сердца или аорты si апоплексию мозга «.

¹ Переломы кости у стариков под влиянием незначительных инсультов, напр. при падении с кровати, могут дать повод заподозрить насилие со стороны других лиц. 80- летпий старик найден был у кровати мертвым с несколькими переломанными ребрами— тигельное исследование трупа обнаружите смерть от паралича серд!а, переломы про- •• .мши при выпадении из кровати

² Физикат — учреждение в ро;е оы,ела здравоохранения; ему присущи к некото­ рые др. функции благоустройства. Ред.

s В Парижском Societe de medecine legale в 1908 г. оЗсуждался случай, наблюдав­шийся Монье (Monier (Annal- d hyoiena publ, 1886, 15, стр. 77) и откосившийся к яко1ы задушенному ребенку, на вскрьггии которого был обнаружен неполный попереч­ный разрыв передней стенкл левого желудочка. Бруардель (Brouaruei) исследовал сохраненное сердце и нашел, что разрыв исходил от язвенного эндо- и миокардита. Эти данные говорили за то, чю ребенок не был задушен, а выпал из своей кроватки, подле которил его и нашли. Шлаппе (Schiapps) наблюдал самопроизвольный разрыв у трехмесячного ребенка при стафилококковом сепсисе с эмболическими абсцессами (Arch. f. kinderheii., т. 40).

К числу курьезов относятся полные отрывы сердца от его сосудов, описанные Фишером и Каспером.

Последнему пришлось на вскрытии иметь дело с случаем, в котором вследствие падения бревна лопнула грудная клетка и оторвавшееся сердце отлетело на несколько шагов. То же дважды наблюдал Го'фман у раздавленных поездом.

При подобном полном или почти полном отрыве сердца, встречающем­ся между прочим также у лиц, раздавленных автомобилем и поврежденных машинами, сердечная сумк<? оказывается обычно широко разорванной, причем сердце может быть смещено в полость плевры. Но сердечная сумка остается иногда интактной и при тяжелом повреждении сердца тупым ору­дием. В исключительных случаях, даже при огнестрельных ранениях сердца, сердечная сумка оказывается неповрежденной. Изолированные разрывы сердечной сумки встречаются редко, еще реже самопроизвольные разрыг ы ее.

Нам приходилось дважды наблюдать травматические разрывы: в трупе 8-месяч­ного ребенка, с которым мать бросилась с высоты третьего этажа на вымощенную улицу, п в трупе 34-летней женшины, выбросившейся со 2-го этажа. В трупе ребенка при не поврежденной грудной стенке передняя поверхность сердечной сумки была раздавлена, а переднее средостение инфильтрировано кровью; в трупе женщины грудина и сердце остались неповрежденными, кровоизлияние в средостение не имело места и только внут­ренний листок сердечной сумки оказался надорванным.

Стокес (W. Stokes) наблюдал возникновение декстрокардии у мужчины попавшего под мельничное кочесо. Дугти (Doughty) обнаружил при повреждение автомобипем трзвмагическиК разрыв сердечной сумки с последовательной декстрокардией при одновременной возрождении диафрагмы и печени.

Ушибы могут вести к смерти вследствие commotio cordis, без грубого механического повреждения сердца. Мы наблюдали подобный случай при падении на грудь большой тяжести, а также на трупе 28-летнего мужчины, погибшего от удара копытом.

У последнего были обнаружены полосатые экскориации под левым грудным сое ком, разрыв пропитанных кровью грудных мышц в области сломанных левых четвертою и пятого ребер, кровоизлияние на внутренней поверхности доли левого легкого и крово­подтек величиной с боб под левым ушком сердца и в передней продольной борозде наряду с многочисленными точечными экхимочями. В сердечных пол остях были найдены два ма­леньких надрыва эндокарда на перегородке правого предсердия и неглубокие разрывы в па-пиллярной мышце левого желудочка. U обоих предсердиях находилась слабо свернув­шаяся кровь, а оба легких были несколько отечны.

Разрывы сердца большей частью быстро оканчиваются смертью. При маленьких или частичных разрывах жизнь может продолжаться несколько часов, причем они поддаются иногда оперативному лечению.

Раны сердечной мышцы зарубцовываются весьма медленно с образованием соеди­нительной ткани и сращении с сердечной сумкой. Никогда дело не доходит до регенера • ции мышечной ткани (М. и E. Hessl).

По данным Шустера из 82 случаев разрыва сердца 24 раза смерть последовала моментально, 29 раз спустя несколько минут, так что потерпеЕ-шие могли еще пройти или пробежать некоторое расстояние; в остальных случаях смерть наступала лишь через несколько часов и даже дней. „•

/» Изолированные разрывы внутренней стенки или перегородки сердца встречаются редко, но нам неоднократно приходилось наблюдать их в соче­тании с повреждениями других органов. В одном случае Розенталя (N. Rosenthal) рабочий, попавши и между буферами и пол учи вши и разрыв septum ventriculorum ши} -ною с палец, прожил 8 дней. Судебно-медицинское вскрытие, имевшее место ь феврале 1920г., обнаружилоразрыв передней па-

пиллярной мышцы двустворчатого клапана у основания, происшедший при непосредственном массаже сердца '*. Иногда встречаются также разрывы клапанов ². Они возникают при раскрытом клапане и могут вести к травма­тическим порокам, как это показывают случаи Ф. Штрассмана ³, Гел­лера* и др. Изолированные разрывы поддаются иногда исцелению.

^Из повреждений задней стенки грудной клетки кроме переломов поз­воночника ⁶, возникающих под влиянием больших насилий и сочетающихся иногда с раомозжением спинного мозга и разрывом других органов, сле­дует еще упомянуть о более легких повреждениях спинного мозга, хорошо защищенного от сострясения, почему нам редко приходится наблюдать гру­бые ушибы его; чаще встречаются кровоизлияния в оболочки спинного мозга. Некоторые авторы предполагали существование истинных повре­ждений спинного мозга при поврежденном позвоночнике, причем они имели в виду результаты ушиба вследствие резких движений спинного мозга внутри позвоночного канала. Согласно '-»Эстерлену (Oesterlen *) сотрясение можно диагносцировать только в том случае, если после большой непосред­ственной травмы наступают без свободного интервала боль, слабость и фун­кциональные расстройства. Спинномозговые расстройства после повреждений спины встречаются иногда и без макроскопических находок. Через более или менее продолжительное время они прекращаются. В виде исключения оста­ются параличи и атрофии (Leyden ⁷), не представляющие в целом характер­ной картины (F. Leppmann ⁸). В вопросе о связи чисто дегенеративных изменений спинного мозга с травматическими сотрясениями мнения до сих пор расходятся. Шлшус (Schmaus) создал экспериментальную основу для допущения подобных изменений.

Описанные Кюммелем (Kummell) до рентгеновской эры изменения поз­воночника вследствие травм, начинающиеся свободным интервалом в несколько недель или месяцев и оканчивающиеся образованием горба и ограничением подвижности, объяс­няются, как показал Рейтер (F. Peuter ^&), незначительными повреждениями поз­воночника, например кровоизлияниями в костное или хрящевое вещество, в связки, мельчайшими переломами от сдавления и т. д.; последние были позже обнаружены также Кюммелем на рентгеновской картине. Первичные заболевания межпозвоночных хрящей, возникающие самопроизвольно пли вследствие травм, могут вести к arthritis delormans позвоночника с анкилозированием его (Nonne).

Заболевание, обозначавшееся прежде как «железнодорожный паралич» (Railway-spine), наступает после различного рода несчастных случаев или психических травм на почве душевных процессов и выражается в вазомотор­ных расстройствах, аффективной возбудимости, подавленности, страхе, истерических параличах, дрожании-и т. д. У лиц, бывших прежде здоро-зыми, прогноз является благоприятным, если продолжительность состояния

i Сообщение Амрейха (Amreich, Wiener klin. Wochenschr., 1922, №3).

³ W e i s s^ Munch, med. Wochenschr., 1902, № 38; E. Fra e n k e l, там же, 1005, № 15; Brandis, D. rned. Wochenschr., 1922, № 7; Kenne weg, Virchows A:eh., т. 23?, стр. 940.

s Ztschr. f. klin. Med., т. 92.

* D. Arch. f. Klin. Med., 1904, т. 79, и Munch, med. Wochenschr., 1904, стр. 1491. . 5 к л и p и (E. W. Cleary), реф. D. Ztschr. f. d. ges. gerichtl. Med., 1925, т. 5, стр.

323, справедливо указывая, что после подобных повреждений только через 1%—2 года di>сстанашивается трудоспособность, которая согласно нашему опыту бьшас! лишь чястичной

в Ztschr. f. ärztl. Fortb., 1924, изд. 21, № 17.

i Nothnagels Handb. d. spe?. Pathologie u. Therapie, т. X.

* Viertcljalirsschr. f. eerichtl. Med., 1908, 3, F., т. 56, Snppl. — H. » Arch. f. Ortnop., Mcclianotherap.!'; и т. д., т. II, вып. 2.

не растягивается вследствие стремления получать пособия. Весьма нередко встречаются преувеличения этих состояний.

•Колотые раны груди, особенно в области сердца, наблю­даются весьма часто. Проникающие колотые раны, не считая позвоночника, поражают либо легкие и сердце, либо большие сосуды грудной клетки. Колотые раны легких обычно немедленно вызывают пневмоторакс и в зависимости от величины и числа поврежденных сосудов более или менее интенсивное кровотечение в полость плевры; если легкое не приращено, то одновременно появляется кровохаркание. Непосредственную опасность для жизни представляет преимущественно потеря кгори и сдавление легких, в то время как односторонний пневмоторакс сам по себе обычно не ведет к немедленной смерти. Для колотой раны легкого существенное значение имеет то обстоятельство, было ли поврежденное легкое на пораженном месте свободно или там имелись сращения с грудной стенкой; в последнем случае пневмоторакс образуется не так легко, если же большие сосуды остаются неповрежденными, то легкое может продолжать функционировать (Eiseis­berg *). Плевритические сращения предохраняют! ногда от внедрения колю­щего орудия в легкое.

На живом распознавание проникающей раны грудной клетки помимо оценки субъективных симптомов производится посредством перкуссии и аускультации, а иногда при помощи рентгеновского просвечивания; но ни в коем случае не следует прибегать к зондированию раны.

Колотые раны сердца относятся к наиболее опасным для жизни повреждениям и обычно через несколько минут ведут к смерти. Причиной последней является не кровопотеря, а затруднение сердечных сокращений, обусловленное излившейся кровью (тампонада сердечной сумки). Быстрота наступления смерти при повреждении сердца зависит от следующих обстоя­тельств: от скорости истечения крови из раны (которая в свою очередь обу­словливается длиною раневого канала в сердечной стенке), от того, оканчи­вается ли колотая рана между трабекулами или проникает в противополож­ную стенку, повреждена ли и где именно стенка желудочка и вскрыты ли проколом один или оба желудочка, resp. предсердия, а также полость пле­вры ².

Рихтер нашел, что для течения ранения большей частью (хотя и не всегда) ⁸ безразлично, в каком направлении — продольном, попереч­ном или косом — проникло орудие в сердце ⁴, ибо волокна сердца перепле­таются настолько сложно, что о преобладающем влиянии определенных мышечных волокон на зияние сердечной раны не может быть и речи. Опыты Рихтера были подтверждены Плачеком ⁶, Пфе"йфером ⁶ и др.

Не все повреждения сердца сопровождаются немедленной потерей сознания; напротив, иногда смертельно раненые в состоянии еще пройти некоторое пространство, защищаться, преследовать врага или совершать другие действия (Fischer ⁷); мы моглк бы подтвердить это множеством при-

1 Wiener klin. Wochenschr., 1912, стр. 32b.

² J. Geringer, Wiener Beitrage z. gerichtl. Med., 1919, .-t т. s G. Benassi, Archivio di antrop. crim, 1У24, т. 4, tip. 152.

* Über den Eintritt des Todes nach sticnverletzungen des Herzens. Vierteljahrsschr. f. gerlchtl. Med., 1896, 3. F., т. 11, стр. 16 и там же, 1912,3. F., т. 24, стр. 108.

6 Vierteljahrsschr. f. gerichtl. Med., 1912, 3. F., т. 23, стр. 252.

в Там же, 1916, т. 31, стр. 55. См. также H. S toll, Ärztl Sachverstztg, 1910, N° 13/14.

i Arch. f. klin. Chir., 1868, т. 9.; E l ten, Vierteljahisscnr. f. gerichtl. Med., 1893, 3. F., т. 5.

f

КГС

меров из собственного опыта \ Этому соответствуют наблюдения хирургов в мирное и военное время, касающиеся оперативного исцеления поврежде­ний сердца при помощи сердечного шва ². Величина, место, форма, а иногда и направление сердечной раны оказывают влияние на скорость развития гемоперикарда; от этого последнего, от возможного образования сгустков в сердечной ране и одновременного существования пневмо-и гематоторакса, зависит, сколько времени будет жить потерпевший.

В настоящее время оперативные исцеления сердечных ран при помощи шва наблю­даются весьма часто. Так например в I Венской хирургической клинике ³ за 15 лет было 24 случая повреждений сердца (8 огнестрельных и 1Q колотых), причем в 10 случаях пострадавшим была сохранена жизнь.

В прежнее время также наблюдались иногда исцеления сердечных повреждений. Так например Фишер собрал 452 случая, из которых 72 окончились заживлением сердечной раны. В 12 случаях в сердце остались инородные тела, а именно— иглы, пули, а один раз — даже шип терновника. Относительно этих исцелений нужно однако заме­тить, что они могут быть далеко не прочными; зарубцевавшееся место например подвер­гается иногда аневризматическому расширению, и в результате ранение все-таки ведет к смерти.

Большой интерес представляет подобный случай, описанный Фишером; один сапожник, получивший удар в сердце, выздоровел; однако с этого времени у него появились признаки недостаточности двустворчатого клапана; расстройство окончилось смертью через неколько месяцев при явлениях водянки. Вскрытие показало, что нож проник в левый желудочек, надрезал верхушку двустворчатого клапана, и таким обра­зом обусловил травматическую недостаточность его. Если бы-такой случай подвергся прижизненной судебно-медицинской оценке, то согласно нашим законам последствия повреждения можно было бы определить (по австр. зак.) как «постоянную хворость».

Иногда бывает, что одному колотому отверстию в коже соответ­ствуют два или даже несколько отверстий в грудных органах, особенно в сердце. Подобные случаи приводятся Баярдом (Bayard), Эльвертом, Гашеком (Haschek) и др. Нам неоднократно приходилось наблюдать такие раны не только у самоубийц, но и в случаях насильственной смерти, например у двух женщин, которые в нескольких местах были прон­зены штыком (Sturmmesser), употреблявшимся во время мировой войны. Подобные явления могут происходить от того, что колющее оружие только наполовину вытаскивается из раны, а затем снова погружается в нее, вслед­ствие чего кожная рана иногда расширяется.-

Если острый инструмент остается в ране, то бывает, что стенка сердца при его сок­ращениях несколько раз протыкается или оцарапывается им, как это пришлось однажды наблюдать. Подобный же случай приводит Гохбергер (Hochbergcr).

Что касается огнестрельных повреждений сердца,то во многих отноше­ниях о них можно сказать то же самое, что и о колотых ранах Если сердеч­ная рана связана с потерею вещества и повреждает заднюю стенку, то обычно наступает немедленная смерть. Но достоверные наблюдения из мирного и военного времени свидетельствуют о том, что даже после этих повреждений

(_t ! См. сообщения Герингера (Geringer) относительно спосо1ности к совер­шению действий после смертельных повреждений сердца, основ шные на наблюдении соот-ветавующего материала Венского судеоно-медиц. института, Bertr. z. gerichtl. Med., т. 3, 1919. Данные о повреждениях сервда тупыми насилиями собраны Урбахом (Urbach) — там же, т. 4, 1922. Наблюдения Дигриха (Dittrich) показывают, что повреждения коронарной артерии тоже не всегда ведут к быстрой смерти (его Handb. d. ärztl. Sachverst — Tatigk., т. 3, стр. 217) и Ziem .e, Vierteliansschr. f. gerichtl. Med., 4918, т. 35.

2 Reh n, Arch. f. klin. chir., т. 55 и т. 83; Hesse, Beitr. z. klin chir., 1911,т. 75; Ranze, Wien. klin. Wochenschr., (911, № 50 и др.

~s Сообщение Demei, a, Hoihe и Montstha, 1925, springer. Относительно. Гамбургских опыгов си. Rothfuchs, D. Zlsclu .1, ^ь. _tcnchtl. Med, 1926, т. 8., стр. 154.

,р^,1^пшл ми/кст иногда сделав несколько шагов. Мы уже упоминали, что 'самоубийцы могут несколько раз простреливать себе сердце огнестрельным орудием малого калибра., особенно револьвером ¹.

*Э Гофман обнаружил у 19-летнего официанта три почерневших, близко располо­женных друг к другу огнестрельных раны в области сердца; две из них проникали сердце насквозь, а третья пробила стенку левого желудочка. В одном случае молодой человек застрелил врача и затем убил себя б-ю выстрелами, причем пули оказались тесно располо­женными друг возле друга в области сердца. Пять маленьких пуль проникли в тело, четы­ре из них в правый желудочек, а одна из последних вышла рикошетом обратно. В другом случае самоубийства посредством пяти револьверных выстрелов в грудь одна пуля про­никла в сердце, вторая в легочную артерию и аорту, а третья застряла поверх левого сердечною ушка.

[Крайне интересен случай самоубийства посредством огнестрельной раны в сердце, очевидцем которого был д-р Б. (случай описан доктором Ллявдиным в сборнике <>С. М. Э.» № 10..) После первого выстрела само-уГийца, спустя короткое время, произвел второй выстрел в голову и свалился. Сердце оказалось сильно разрушенным. Ред.]. *

Подобные явления более возможны при употреблении револьверов старой системы, нежели при выстрелах из новых револьверов.

Малые огнестрельные раны сердца заживали иногда и в прежнее время, до развития современной техники оперативного вмешательства ². Фишер описывает случаи исцеления от подобных ран. Конечно при повреждениях, причиняемых коническими, т. е. револьверными, пулями малого калибра, самопроизвольное исцеление наступает легче, нежели после пуль, оставляю­щих более широкое отверстие.

Сюда относится случай Конора (Conor), аналогичный случаю с сапожником: di псстрельная ранг, проникла через правый и левый желудочки, зажила и оставила после .л- я сообщение между этими двумя полостями. Кундрат (Kundrat ⁸) также при-ivO/нт соответствующее наблюдение; у совершенно здорового прежде мужчины после нс':роникающсч о выстрела в область сердца развились левосторонняя недостаточность с.'апана и частичная сердечная аневризма в наружной стенке левого предсердия над •;. i гстгсм клапана, окончившиеся через пять месяцев смертью при явлениях общей

ИОД/ЛлКИ. ,

Травматические разрывы аорты представляют редкое явление и ьстречаются обычно после весьма значительных насилий в сочетании с дру­гими повреждениями, а именно-переломами ребер, позвоночника или гру-шны. Косвенные разрывы'дуги, опирающейся на левый главный бронх, можно наблюдать например после падений с большой ьысоты при отсут­ствии других повреждений грудной клетки. Разрывы аорты не всегда ведут к немедленной смерти. Заболевания аорты и аневризматическое расширение ее облегчают появление разрыва. Повреждения аорты вследствие огне­стрельной раны груди встречаются довольно часто; при этом, как было уже сказано выше, происходят иногда разрывы intima вследствие отбрасывания :>орты пролетающей мимо пулей. Случаи отдаленного действия пули были собраны Борном (Born). Колотые раны восходящей грудной аорты

• ! Огнестрельное ранение сердца, окончившееся выздоровлением, наблюдали у одно­го солдата на фронте вовремя германской войны. Солдат в весьма тяжелом состоянии, с слепой ружейной раной в области сердца был эвакуирован в тыл. Пуля, застрявшая в полости сердца, спустя некоторое время была занесена током крови в бедреную артерию, оттуда оперативно удалена..

- См. также W. Sa с k e n, Mitt. aus d. grenzgebiete d. Med. u. Chir., т. 31; G i e r-c k e, Die kriegsverletzungen des Herzens. Fena, 1920.

s Anzeiger d. k. k. gesellstb. d. Ärzte in Wiu: 01 7 февр. 1884 r.

и других оолышх сосудов грудной клетки при повреждениях передней стенки груди встречаются сравнительно часто.

Однажды нам пришлось наблюдать при сквозной огнестрельной ране шеи множество параллельных разрывов на carotis communis, расположенных под маленькой прони­кающей огнестрельной раной, находившейся на нижней периферии сосуда.

В одном случае через переднее средостение в дугу аорты проник только конец ножа, так что отверстие в intima, как показало впоследствии вскрытие, равнялось только-1 мм. Так как повреждение не сопровождалось тяжелыми явлениями, то оно было отне­сено к числу легких; потерпевший умер на 10-й день от перикардита. Эммерт (Em-inert) приводит несколько случаев излечения или зарубцевания колотых ран грудной аорты, а также сообщает об одном случае, в котором смерть наступила лишь через 12 часов; клинок ножа проник через третий грудной позвонок в аорту и при вскрытия был найден торчащим в просвете ее.

Механические повреждения пищевода нередко происходят от случайно или преднамеренно проглатываемых инородных тел (кости рыб. Ред.). Острые тела могут через пищевод прободать грудную часть аорты и повести к смерти. Повреждение пищевода вызывают воспаления клетчатки средостения с нагноением или плевритом, заканчивающиеся смертью. Повреждения пищевода редко происходят от насилий тупым орудием, за исключением тех случаев, когда одновременно повреждается диафрагма, аорта или позвоночник. В трупе ребенка, попавшего под тяжелую телегу, мы обнару­жили, наряду с повреждением легких, печени и селезенки два продольных разрыва слизистой оболочки пищевода, расположенных над бифуркацией трахеи. В старой лите­ратуре приводится большое количество случаев самопроизвольных разрывов пищевода вследствие рвоты. Повидимому повреждения эти часто симулировались посмертным размягчением стенки. Его наличие доказывается сообщением Ипсена ¹, а котором при рвотно.м акте во время дефекации ооразовалось несколько продольных разрывов слизи­стой оболочки cardia, причем один из них проник в левую плевральную полость.

Повреждения диафрагмы могут быть наносимы как со стороны грудной клетки, так и брюшной полости. В качестве изолированных повре­ждений они встречаются редко. Особенно редко происходят разрывы; воз­никновение их требует значительных насилий, причем так же, как и при отрывах диафрагмы у места прикрепления (например при попадании под экипажи), повреждаются и другие органы, а именно печень. Только однажды нам пришлось наблюдать у мужчины, попавшего под трамвай, изолирован­ный разрыв левой половины диафрагмы при переломе почти всех ребер. Иногда встречаются изолированные колотые раны купола диафрагмы без тяжелого повреждения других органов. Опасность подобных повреждений заключается главным образом в выхождении брюшных внутренностей в грудную полость с легко наступающим при этом ущемлением. Последнее может произойти лишь значительно позже ².

Встречаются также врожденные грыжи диафрагмы.

i Vierteljahrsschr. f. gerichtl. Med., 1907, 3. F., т. 33, прилож., стр. 170.

" В мае 1927 г. в пьяной драке А—ву, 19 лет, была нанесена ножевая рана, про­ никающая в левую половину груди на уровне?—8 ребра по задней подмышечной линии, длиною в 4 см. А—в выздоровел. Эксперт отнес рану к разряду легких. Почти через год А—ву, снова в пьяной драке, тем же л-ичом нанесены удары ножом в левый бок и колом по'голове. А—в был сшиблен с ног. Спустя 9 дней он скончался в больнице. На вскрытии обнаружены: поверхностная рваная кожная рана левого темени и резаная непроникающая рана области левого подреберья; брюшная полость Cfjoöoflna, присте­ ночная брюшина нормального вида, левая плевральная полость оказалась выполненной раздутым и растянутым, тёмнокрасного цвета желудком, величиною в арбуз. Большой сальник мясисто-темного цвета; в плевральной полости 2 стакана тёмнокрасной жид- косги, левое легкое в спавшемся состоянии,- во вскрытом желудке большое количе­ ство темиогрязной зеленой жидкости; слизистая оболочка близ грыжевого огверстия диафрагмы гангренесцирована. Нахождение желудка в плевральной полости объяс­ нено втяжением его из брюшной полости через причиненную в 1927 г. колото-реза­ ную рану, очевидно задевшую диафрагму. ft.

Экспертиза НКЗ высказалась ел. обр.; 1) рана, нанесенная А—ву в 1927 г. в груд­ную клетку на уровне?—8ребер с ранением плевры, следует признать тяжкой; 2) следует

395

Г. ПОВРЕЖДЕНИЕ ЖИВОТА.

0 шоке вследствие сотрясения, а также о разрывах больших желез Сфюшной полости мы уже говорили выше. Повреждения желудка встре­ чаются довольно часто. Разрывы его, комбинирующиеся обычно с поврежде­ ниями других органов, происходят вследствие падения с большой высоты,' попадания под экипажи и аналогичных значительных насилий ¹. Полное размозженис желудка, например в области физиологических сужений, едва ли когда-нибудь встречается, между тем как поперечный разрыв две­ надцатиперстной кишки в месте прохождения ее у позвоночника предста­ вляет типичное явление у жертв уличного движения; иногда оно происходит также при сильном падении верхней частью живота на выступающие пред­ меты, j ^r

Пианчастелли (Piancastelli *) сообщает о подкожном разрыве желудка по средней линии. uh был обнаружен у велосипедиста, который на полном ходу налетел на дышло.

Желудок, наполненный большим количеством пищи, жидкости или газа, разрывается от давления снаружи или изнутри легче, нежели пустой. При давлении изнутри разрыв часто располагается вдоль малой кривизны, так как последняя особенно сильно напрягается и обладает особым строе­нием (F. Strassmann).

Так например Кей-Аберг (Key-Aberg *), наблюдавший разрывы желудка вследствие форсированных промываний, экспериментально получал разрывы щеле-видной формы, расположенные либо на малой кривизне, либо вблизи от нее и по ее напра­влению. Нам также пришлось наблюдать проникающий разрыв желудка на малой кри­визне, обусловленный промываниями; в этом случае имел место стеноз привратника*. Множество продольных разрывов на малой кривизне желудка, частью прободающих всю стенку его, было обнаружено у душевнобольной, которая в течение одного дня так сильно наелась, что содержимое ее растянутого желудка оказалось равным 2*/₂ литрам < Busch 4).

Согласно данным Гейля (Geill), не слишком переполненный жид­костью желудок может разорваться также у дна в поперечном направлении.

Наряду с проникающим разрывом наблюдаются иногда разрывы слизистой или серозной оболочки. Подобный случай имел место в Вене при разрыве стенозированного в области pylorus'a желудка пожилой женщины, у которой вместо выкачивания желудка посредством насасывающего прибора было вызвано чрезмерное вздутие его вследствие неправильного оборудования аппарата.

При повреждениях встречаются также изолированные разрывы сли­зистой оболочки желудка. Обычно наблюдается отделение слизистой обо­лочки в области разрыва, но не всегда эти разрывы точно ограничены. Они

допустить, что одновременно была повреждена грудобрюшная преграда; в 1928 же году в происшедшей драке могло произойти ущемление желудка и сальника, проникших либо через существовавшее уже после 1927г. отверстие грудобрюшной преграды, либо через разрыв рубца, оставшегося от того х<е ранения в 1927 г.; 3) полученные в 1928 г. повреждения, легкие сами по себе, благодаря порочности грудобрюшной преграды or ранее бывшего (1927 г.) повреждения могли повлечь за собою проникновение желудка л сальника в грудную полость и ущемление их со смертельным исходом от сепсиса (гни-лосгно-гнойного плеврита). Ред.

¹ Sauerbruch, Die Pathogenese der subkutanen Ruptur des Magendarm- raktes. Mitteil, aus d. Orenzgeb. der Med. u. Chir., 1903, т. 12; R. B ö 11 с h e r, Arch.

Ч. Verdamengskunde, 1921, т. 29, стр. 40.

² Реф. в D. Ztschr. f. d. p,es. gerichtl. Med., !<)24, т. 3, стр. 377.

8 VJerteljahrsschr. f. gerichtl. Med., 1891, 3. Г., т. l, ар. 42. •*

< Ztschr. f. Pathol., i. 30.

.396

могут быть множестгенны'Ш и лучисто расходиться от cardia, как это наблю­дал Ф. Штрассман после промывания желудка. Согласно данным Дкжлей (Duplayj и Леубе (Laube) они дают иногда повод к возникновению язвы желудка. Как справедливо подчеркивает Штрассман, эти язвы не имеют типичной формы круглой язвы желудка.

Нам неоднократно приходилось давать заключение по поводу случаев, в которых после сильного толчка или удара в область желудка тотчас же появлялась и вскоре прекращалась кровавая рвота, после чего наступали желудочные расстройства нервного характера, так называемый невроз желудка. Потерпевшие большей частью оказывались полицейскими, пострадавшими при исполнении своих служебных оЗязанностей.

Р-гггеру (Ritter) удалось получить у собак геморрагии ml жду-muscularis и mucosa посредством ударов молотком в область желудка.

Травматическое возникновение рака желудка находится под сомнением, хотя теоретически, как это утверждает и Ф. Штр?ссман, и мыслили возможное¹ ь розпния карциномы из травматической язвы. Ни в одном из несчастных случаев, относительно коюрых нам приходилось давать заключение, мы не могли предположить наличия иоюбной связи; но мы признаем возможность ухудшения имеющегося уже рака желудка в результате кровотечения после травмы живота. При ушибе верхней части живота круглая язва желудка может разорваться и вследствие выхождения содержимого желудка привести к смерти от перитонеального шока или перитонита. Гораздо чаше наблюдаются самопроизвольные разрывы дна язвы, если последняя расположена на передней стенке, вблизи от привратника. Нам приходилось иметь дело со кножеспом подобных случаев.

Посмертные размягчения желудка, встречающиеся у грудных детей, реже у взрослых, и возникающие вследствие кислого брожения содержимого желудка, часто ведут к посмертному разрыву его стенки.

Чиари (Chiari), Лантшер (Lantscher) и Гофман наблюдали таюте самопроизвольные разрывы желудка.

Разрывы кишок происходят тем легче, чем больше они растянуты газом или другим содержимым. Встречаются также разрывы duodeni и на­чальной части jejuni, даже полные отрывы последней от первой. Сущест! ен-ную роль играет здесь фиксированное положение этих частей кишечника q'одной стороны, и твердая подкладка в виде позвоночника—€ другой. Еще легче происходят разрывы кишок при ударе тупым ор'удием по кишеч;.ым петлям, находящимся в грыжевом мешке, ибо кишечное содержимое не может при этом перейти в брюшную полость вследствие моментального перегиба грыж, ^ых ворот. Такие разрывы причиняются ударом ногой, лошадиной подкоъой, сдавливанием рукой мошонки во время драки и т. д. Ломнувшая кишечная петля ускользает в брюшную полость и при операции или вскры­тии не обнаруживается в мошонке. Мошонка не должна быть при этом отечной. На вскрытии трупа всегда следует производить осмотр грыжешх ворот. Разрывам кишок могут способствовать также другие препятствия к быстрому перемещению содержимого кишечной петли, подвергшейся травме, например чрезмерное наполнение кишечника, частичные сращения, рстроперитонеалыше грыжи и т. д.

Согласно сообщению Эвальда ,(Ewald), некоторые авторы (Stumpf, Schnei­der, Schafer и Meissner) наблюдали во время родов самопроизвольные разрывы кишок и сальника. В одном случае тонкая кишка разорвалась в двух местах; здесь имело место сращение кишечных петель между собой и с передней стенкой живота, остав­шееся после перитонита.

Ф Кишечная язва может прорваться от незначительного насилия. В этом, а также в упомянутых уже случаях следует указывать на «особенности те­лесного строения».

Тонкие кишки разрываются чаще толстых. Разрыв может происходить в продольном или поперечном направлениях; нередко он бывает располо-

397

жен против места прикрепления орыжьики. Изолированные ра^ыы,: *.. ..-зисюй оболочки кишечника встречаются редко; несколько чаще они происхо­дят на брюшинном покрове, иногда на толстой кишке. Иногда наблюдается также отечность кишечной стенки без заметного разрыва слизистой или се-уозноЛ оболочки. В петлях тонкой кишки, расположенных в малом тазу, в качестве посмертного явления происходят иногда кровоизлияния в кишеч-пую стенку, симулирующие травму.

Своеобразное повреждение кишок, причиняемое сильным давлением на*'живот, например при попадании под экипажи, заключается в отрывах кишки от брыжейки, которая иногда выпадает через разорванные покроьы живота или (у детей) через лопнувшую промежность.

Гофман дважды наблюдал это у раздавленных экипажем мальчиков без других видимых повреждений. В одном случае выпавшая петля была длиной 100 см, причем целость ее не была нарушена.

При инструментальном опорожнении полости матки после аборта яли родов посредством щипцеобразных инструментов происходит иногда прободение стенки матки; при этом щипцами может быть захвачена тонкая кишка, которая отрывается от брыжейки и вытягивается через вульву. Нам неоднократно приходилось наблюдать подобные случаи, сопровождав­шиеся или не сопровождавшиеся разрывом захваченной инструментом части кишки. Своевременная подача хирургической помощи может предотвратить смертельный исход.

Невыясненными в этиологическом отношении остаются описанные Цил1 ut- ром (Zillner), Пальгауфом и др. самопроизвольные разрывы переполненные меконлем толстых кишок у новорожденных с последующим перитонитом. Они происходя) лошадимому "во-время и вследствие родового акта, быть может под влиянием недостаточ­ ности кишечной перистальтики (k. v. Sury). ,

Аномалии мекония со сгущением его, наблюдающиеся при врожденном сифилисе, в этих случаях обнаружены не были. Какой степени может достигнуть подобное сгущение ¹ üxj' -'japr случаи Ландштейнера, в котором вследствие уплотненного меко­ ния образовалась закупорка кишвк в нижней части ilei. Лудевиг (A. Luciewig, наблюдал подобный самопроизвольный разрыв при atresia ani. -

Низко расположенные ""самопроизвольные разрывы толстой кщлкь принимаются иногда за повреждения посредством клистера.

Сотрясения или ушибы почек (даже если последние прежде быль здоровы) могут вызвать картину острого или хронического нефрита (Сп-boir), или ухудшить уже существующие страдание (Coldscheider). Heippki после несчастных случаев возникает иногда »также эмболическом нуте.'. (Burger). Кнак (Knack) на основании опыта войны отрицает возмож­ность травматического нефрита и допускает скорее дегенеративные процессы •л почках (нефрозы) и обострения хронического почечного страдания. Бау-"дан (E. Baurnann) сообщает о случае травматической почечной кисты у ребенка. Травматические почечные камни могут образоваться вокруг сгустка после повреждения почек с кровотечением в почечные лоханки или после повреждения позвоночника вследствие паралича почечных лоха­нок и мочеточников с застоем мочи в чашках и лоханках (Eugen Hol­länder !).

» Кровотечения в почечное ложе после травмы не представляют редкого явления. В исключительных случаях самопроизвольно возникает около­почечная гематома, описанная Зено (В. Zeno).

i Berl. klin. Wochenschr., 1919, № 48. Реф. D. Ztschr. f. d. ges. gerichtl. Med , 1924, т. 4, crp. 79. ...

398 i .•

Разрывы мочевого пузыря в виде изолироьнсшых по­вреждений встречаются редко. Они происходят от ударов кулаком или ногой и при падении на нижнюю часть живота или наг ягодицы. При переполнен­ном пузыре разрыв происходит обычно вблизи верхушки пузыря ¹. Боль­шинство приводимых в литературе случаев относится к побоям или к паде­нию в пьяном виде ², причем переполнение пузыря мочой играло роль со­действующего фактора ^s. Разрывы пузыря могут обусловливаться также форсированным наполнением его, например при операции камнесечения (Ullmann). Если пузырь пуст или только слабо наполнен, то он настолько защищен, что разрывы его возможны лишь в виде исключения. Чаще, нежели изолированные, встречаются вторичные разрывы пузыря при переломах таза; в этих случаях происходит иногда полный отрыв пузыря от уретры. <> Переломы поясничной части позвоночника и т а-з а представляют весьма час/roe явление и происходят при падении с высоты, обвалах и при попадании под экипажи; по своему характеру они предпола­гают наличие значительных насилий, причиняемых тупыми орудиями.

В практике несчастных случаев сравнительно часто приходится встре­чаться с заявлениями, что вследствие повреждения или особого напряжения образовалась паховая грыжа. При судебно-медицинской оценке подобных случаев следует исходить из общепринятого ныне у хирургов по­ложения, что у нормально сложенного человека не может внезапно образо­ваться грыжа, если не произошло разрыва брюшной стенки вследствие по­вреждения. Грыжа образуется только там, где уже существует грыжевой мешок вследствие врожденного предрасположения или постепенного раз­вития; в этом случае поднятие больших тяжестей, удары в живот ногами, надавливание его коленями и аналогичные насилия люгут служить поводом к выхождению кишечных петель в готовое уже выпячивание брюшины.

Травматическое образование грыжи предполагает таким образом наличие предрасположения, «особого телесного строения» индивидуума. Иногда потерпевший лишь после полученного насилия или «несчастного случая» обращает внимание на существующую у него грыжу; это объясняется тем, что последняя была прежде очень мала, не причиняла никаких рас­стройств и поэтому оставалась незамеченной. В других случаях потерпев­ший может давно уже иметь пахозую грыжу и знать о ней, но утверждать, что он получил ее после повреждения. Если грыжа образуется внезапно, т. е. имеющийся уже грыжевой мешок наполняется своим содержимым впер­вые, то это не проходит без субъективных симптомов, а именно без боли, которая вынуждает прекратить работу. Иногда наблюдаются также рвота и обморок. Если эти явления имеются в анамнезе, то они подтверждают зая­вление потерпевшего о получении им грыжи вследствие несчастного случая; с другой стороны, подобное заявление не заслуживает доверия, если обнару­живается, что потерпевший непосредственно после насилия "не имел таких припадков, или если он утверждает, что грыжа была им замечена лишь через некоторое время после несчастного случая. Следует также обращать внима­ние на величину грыжи, ибо свежая грыжа обладает небольшими размерами и может увеличиваться лишь постепенно. Поэтому, если кто-либо с большой и даже опустившейся в мошонку грыжей, обнаруживающей широкие мало-

', l С h. О е i l l, Vierteljahrsschr. f. gerichtl. Mcd., 1900 3, F., т. 19, стр. 59.

³ В двух случаях Кеннарда (Kennard), реф. D. Ztschr. f. d. ges. gerichtl. Med., 1925, т. б, стр. 215, разрыв мочевого пузыря произошел у пьяных женщин во время coitus'а.

» M. Barte Is, Arch. f. klin. Chir., 1878, т. 22.

399

чувствительные грыжевые ворота, легкую вправимость и выхождение гры­жевого содержимого или даже приращение его, утверждает, что грыжа была им получена вследствие повреждения или перенапряжения на работе, то-его словам не следует придавать никакого значения. Каждый раз необхо­димо- исследовать также другой пах, чтобы выяснить, доступен ли паховый, канал, ощущаются ли при кашле толчок и выбухание или же имеется совер­шенно- развитая грыжа. Наличие hydrocele наряду с грыжей свидетельст­вует против свежести последней.

Если удалось доказать, что грыжа действительно образовалась вследствие травмы,, хотя бы в силу «особенностей телесного строения» потерпевшего, то такое повреждение а смысле австр. уг. код. относится к числу тяжелых, но не к числу «тяжких поврежде­ний тела» в «смысле немецкого уг. код.

Не подлежит никакому сомнению, что ушиб живота или аналогичные насилия при наличии грыжи могут обусловливать ущемление ее. Подобное ущемление согласно австрийскому закону лишь et том случае может быть отнесено к «тяжелым», иногда опасным для жизни повреждениям, если вправление грыжи легко и не скоро удается. При этом нужно конечно подчеркивать факт особенного телесного строения.

Проникающие раны живота представляют опасность дня жизни вследствие. внутреннего кровотечения или инфекции брюшины с ее последствиями. В первом случае при повреждении больших сосудов или богатых кровью органов (печень, селезенка) смерть может последовать весьма скоро. Процессы второго рода наступают главным образом при по­вреждениях желудка или кишок и обусловливаются выхождением содер­жимого этих органов в полость брюшины, они оканчиваются смертью через несколько дней, а иногда и часов (в одном наблюдении Гофмана при колотой ране желудка смерть наступила через 8 часов) при явлениях пер-форативного перитонита. Заживление колотых и огнестрельных ран желудка и кишок редко наблюдалось в до-антисептическое время; в настоящее же время при своевременном оперативном вмешательстве потерпевшему боль­шей частью (хотя далеко не всегда) удается спасти жизнь.

Умышленные повреждения прямой кишки встречаются весьма редко. Чаще происходят случайные повреждения, например при падении на острые предметы (кол) или вследствие неловко поставленной клизмы; в этих случаях смерть может быть вызвана перитонитом или нагноением тазовой клетчатки. Поперечные разрывы передней стенки прямой кишки вследствие значительного насилия, направленного на брюшные покровы, встречаются редко. Вдувание воздуха в задний "проход также может вести к разрыву прямой кишки или flexura и окончиться смертью вследствие интер-стициалыюй эмфиземы либо, перитонита. Самопроизвольные разрывы прямой кишки происходят иногда от натуживания при дефекации или от какого-либо другого напряжения брюшного пресса.

Гиршберг (Hirschberg) наблюдал выпадение части прямой d 10 м при ушибе крестцовой области воротами овина.

кишки длиною

Весьма интересен в судебно-медицинском отношении факт, что различ­ ные инородные тела вводятся с сексуальными целями в собственное или чужое заднепроходное отверстие. Примеры подобного рода имеются у Тардье, Ц. Майера и др. Rectum нередко используется преступниками, как склад Л1Я краденых предметов; контрабандисты при переходе границы иногда ппячут в заднем проходе ценные камни и т. д. - - -- „,.

400

Д. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

.Мужские п о л о а ы е органы. Встречаются посягательства на их целость, случайные разрывы, ссадненияили ушибы их. Повреждения при coitus'e происходят редко. Ушибы яичек могут вести к пропитыванию их кровью с последующим воспалением и-атрофией; если таким образом погибают оба яичка или только одно из них, тогда как другое уже раньше было неспособно к функционированию, то происходит потеря воспроизво­дительной способности. После значительных ушибов может наступить также гангрена полового члена или яичек и повлечь за собою неспособность к сово­куплению или оплодотворению.

Помимо ушибов причинами гангрены penis'a могут быть; диабет, тиф, малярия, острые сыпные заболевания, сдавление кольцами ¹, лигатурами, а также флегмоны после небольших инфицированных повреждений и инородные тела в уретре.

Судебно-медицинская оценка кастрации или потери полового члена вследствие травмы 15ыла дана выше.

Случайные повреждения penis'a могут_происходить при ритуальном обрезании, например когда с крайней плотью удаляется часть головки. Нам неоднократно приходилось наблюдать случаи смертельной сепЬической инфекции после обрезания. При обычном высасывании ранки больным обрез­чиком возможно также занесение туберкулеза или- сифилиса \

Женские полов ы- е органы. Мы не будем здесь касаться повреждений вследствие изнасилования, описанных нами в главе о «про­тивозаконном удовлетворении половол потребности».

Из повреждений женских гениталий вследствие ушибов живота или самих половых частей, падения на ягодицы или на спину и поднимания больших тяжестей, особенного внимания заслуживают выпадения матки или влагалища, смещения матки или нарушение беременности, ибо все эги последствия нередко наблюдаются после насилий или несчастных случаев. По опыту известно, что выпадения и смещения не(образуются .внезапно, а развиваются лишь постепенно вследствие ослабления всего полового аппарата, особенно тазового дна и тех аппаратов, которые поддерживают матку и влагалище в их физиологическом положении. К этим причинным моментам относятся предшествовавшие повторные роды, разрывы промеж­ности, послеродовое состояние или увеличение матки и т. д. При наличии предрасположения к выпадению влагалища и матки некоторые насилия (особенно ушибы живота, оттесняющие его содержимое вниз), сильные на­пряжения брюшного пресса и аналогичные моменты могут обусло­вить выпадения или, что бывает, чаще, усилить степень уже начавшегося выпадения. Более чем сомнительно, чтобы у женщины с нормальными половыми органами, в особенности у здоровой нерожавшей женщины, на­силия или несчастный случай могли привести к внезапному выпадению или ретрофлексии матки. Скорее можно допустить ухудшение страдания при перегибе, поск. ,ы<у прежде не давшая о себе знать аномалия начинает про­являться расстройствами, если травма привддит к большему опущению матки или (как это подчеркивает А.^Майер), если женщина после несчастного случая узнает о существований у нее перегиба, до того остававшегося для

s '

¹ ^В случае, сообщаемом Марешом (Maresch) (Wiener klin.-Wochensclir., 1920, № 5), образовалась фистула мочеиспускательного канала. , v',

^а Встречаются и умышленные ранения и отрезание penis'a, главным образом ревнивыми женами. Подобный случай описан Лейбовичем в «С. Г.», где предста­влен фотографический рисунок одного потерпевшего. Ред.

86 Руководство по суде Оной медицине лт

нее незаметным. Все же при наличии предрасположения retroflexio uteri может возникать в тех случаях, когда вследствие травмы петли кишечника внезапно внедряются между мочевым пузырем и прямой кишкой, так что внутрибрюшное давление оказывается направленным на переднюю поверх­ ность матки и отодвигает ее назад, вызывая таким образом смещение органа (Weber). Трудность оценки этих и других случаев большей частью заклю­ чается в том, что мы не имеем достоверных данных относительно состояния гениталий до несчастного случая, и лишь с брльшой осторожностью можем пользоваться показаниями самих женщин. Мы всегда должны принимать в"о внимание характер и силутравмыи осгавляемые ею следы, а также симптомы со стороны общего состояния и особенно гениталий, появившиеся тотчас же после насилия. Для установления продолжительности'существования вы« падения имеют значение легкая вправимостьи величина его и в особенности свойства слизистой оболочки, та« как поверхностный слой ее, длительно - -подвергающийся при выпадении влиянию воздуха, вследствие превращения эпителия принимает характер эпидермиса. <

^ Вправимые впадения, поддерживаемые пессарием, обусловливают лишь незначительное понижение трудоспособности; то же относится к под­дающимся выпрямлению ретрофлексиям.

Аборт сравнительно часто приводится в связь с полученным на­силием. Не подлежит никакому сомнению, что сильные повторные инсульты, например толчки, удары ногой, ушибы, непосредственно направленные на живот, resp. матку, обусловливают различното рода аборты, ибо разрыв яйца и отделение его от стенки матки могут происходить от непосред­ственного сотрясения или от кровоизлияния под плаценту Даже психи­ческое возбуждение и влияние его на иннервацию сосудов бывают иногда причиной выкидыша. Аборт происходит либо тотчас же после насилия, либо по истечении некоторого времени; в последнем случае после дли­тельных, хотя и незначительных кровотечений выходит в различной сте­пени мацерированный плод ¹.

Нам приходилось многократно давать заключение относительно абор­тов после насилий. Если выкидыш сопровождался незначительным крово-теченвем и болями, то мы квалифицировали повреждение матери как легкое. В большинстве случаев нельзя было„ с достоверностью доказать наличия беременности и аборта, так как врачебное исследование имело место настолько поздно, что объективное констатирование уже оказывалось не­возможным, особенно при выкидышах, происходивших в первое время беременности. В других случаях "ежду травмой и первыми признаками аборта проходило так много времени, что причинная связь оставалась под сомнением. Травма не должна неизбежно вести к аборту; как пока­зывает опыт, повреждения и ранения гениталий и других частей тела, причиняемые беременным женщинам, сравнительно редко вызывают аборт.

Ранения наружных половых частей могут приобре­тать большое судебное значение ввиду тяжелых для жизни кровотече­ний, которыми они сопровождаются, и ввиду причин их возникновения. Ранение области клитора, особенно во время беременности и родов, ведут иногда к смертельным кровотечениям.

i С другой сюропы известно, какие драконовские меры иногда принимаются спел-енными в надежде освободиться от гнетущей беременности,—и без всякого результата. Поэтому о связи между повреждением и абортом следует выскаываться аорожно. Ред.

дт

В Венском судебно-недицлнскоУ! институте было подвергнуто вскрытию лшо го трупов после случаев, в которых ifvieio место повреждение клитера и пище-ристых тел предверия.

Разрыв варикозных расширений наружных половых частей также представляет огромную опасность. ^

Повреждения эти не всегда бывают случайными, например от паде­ния на половые органы. Помимо повреждения /ениталий при родах встречаются также умышленные повреждения. Ниман (Niemann) со­общает об убийстве женщины мужем, который нанес ей резаную рану, проникшую через слизистую оболочку позади левой малой губы над клитором в подлежащие ткани.

Повреждения внутренних половых органов кроме редких случайностей, как например падения на остроконечные длинные предметы, чаще всего, как мы уже говорили, встречаются при изгнании плода механическими средствами. Умышленные повреждения этих частей наблюдаются весьма редко.

Иногда наблюдается добровольное или злонамеренное введение ино­ родных тел в женские гениталии, сопровождающееся более или менее тяже­ лыми последствиями. €

О повреждениях влагалища при совокуплении, а также введением пальца мы уже говорили выше. Повреждения внутренних половых органов при родах могут происходить от неудачного наложения щипцов, а также при повороте, отделении последа и т. д.

E ПОВРЕЖДЕНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ

Судебное значение повреждений конечностей обусловливается их влия­нием на отправление конечности, которое принимается во внимание как при уголовной экспертизе, гак и при требованиях возмещения на основании гражданских законов.

Из повреждений м'ягких частей упомянем прежде всего о поврежде­ниях больших сосудов, которые ведут к опасным и даже смертельным кро­вотечениям, а также к гангрене всей конечности.

Повреждения нервов сопровождаются параличом всей конечности или отдельных частей ее; от степени и обширности этого последнего зависит степень расстройства в отправлениях конечности и оценка егокак<паралича» При оценке подобных параличей следует иметь ввиду, что в тех случаях, когда при частичной или полной перерезке нервов концы их оперативно соединяются, отправление нервор может восстановиться, и паралич исчезнуть.

При повреждениях костей (вывихи и переломы) особое значение имеет продолжительность обусловленной ими неспособности конечности к употреб­лению. Вывихи больших суставов, даже немедленно вправленные, требуют покоя конечности в течение нескольких недель. Вывихи колена могут вести вследствие повреждения сосудов к гангрене голени.

При оценке вывихов следует также помнить о существовании привычных вывихов (например в плечевых суставах), которые могут повторно наступать даже при незна­чительной травме.

При оценке способа возникновения перелома костей также не следует забывать о возможности болезненного предрасположения и отмечать его в качестве «особенности телесного строения». Ненормальная ломкость костей помимо старческого остеопороза, саркомы, метастазов опухолей (при раке предстательной, щитовидной или грудной желез) обусловливается также сирингомиэлией и спинной сухоткой. Она может быть •причиной «самопроизвольных переломов» При tabes'e переломы, как известно, без-

fcmt теины. С подобным перелоуом и с переломом, сопровождающимся внедрением, кснтныч отломков, не всегда бывает связано немедленное расстройство функции ко-ш.чно!леп; отсюда проистекают ошибки в определении времени, места и причины пере­лома. У детеи самопроизвольные переломы происходят при рахите или осте псатирозе в виде множественных повторннх переломов. Хроническое недоедание может вести к искривлению и переломам костен (шейки бедра, больше — берцовой кости), также у юношей и у .взрослых.

Перечомы костей обусловливают неспособность пострадавшей ко­нечности к употреблению вплоть до рбразования крепкой мозоли, ибо даже после плотного соединения конца перелома должно пройт^порядочно вре­мени, пока ослабеем ая от долгой бездеятельности мускулатура не приобретет прежней силы, и соседние составы не стан>т снова подвижными.

Как известно, раздробленные или сложные переломы требуют д; я своего излечения особенно долгого времени и часто принимают неблаго­приятное течение. Но и при простых переломах возможен неблагоприятный исход в виде образования ложных суставов, укорочений или искривлений конечносте!⁴; чаще эго бывает при нецелесообразном лечении, но иногда наблюдается и при лечении по всем правилам искусства. Благодаря воз-можности проверки лечения рентгеновскими лучами случаи неблагоприят­ного прилаживания концов тшрелома уменьшились.

Повреждение может также вызывать появление остеомиэлита, саркомы и местного туберкулеза.

СОДЕРЖАНИЕ

Стр

Преди ел вне редактора р}сского издания _v . . • • 3

Краткий очерк истории судеб ной медицины 6

Деятельность судебно-медицинского эксперта на предва­ рительном следствии 11

С>дебно-медицинское исс ледо вани«трупа . • 13

Осмотр и исследование неодушевленных предметов , . . 14

Деятельность судеб и о - м е д и ц и некого эксперта на судеб­ ном следствии 1°

4

ЧАСТЬ ВЕЩЕСТВЕННАЯ

ОТДЕЛ ПЕРВЫЙ

Полевая производительная способность 22

Кодекс законов о 6piKe, семье и опеке в РСФСР —

Неспособность к совокуплению у мужчин 24

Неспособш сть к оплодотворению у мужчин 3S

Неспос б ость к совокуплению у женщин 45

Неспособность к зачатию 47

Экспертиза спорно,, импотенции 54

Неопределенный пол Гермафродитизм • —

ОТДЕЛ ВТОРОЙ

Против /законное у д о в л < творение половой потребности . 71

Статьи уголовного кодекса РСФСР . . .* -

Статьи угож,вн:>го кодекса УССР .- 7^

Статьи уголовного кодекса ССР Грузии —

С татьи кодекса законов о браке, семье и опеке РСФСР ....... 73

О противозаконном совокуплении 74

Диагноз бывшего совокутения —

1. Анатомические изменения 75

2. Доказательство присутствия семени 97

3 Доказательство венерического заражения 10Е

Обстоятельства, при которых совершено совокупление 109

Прич,л!ейие тяжкого вреда з оровью и убийство при насильственном £

совокуплении 121

Развратные де 1ствия другого роца 127

Противоестественное удовлетв^ение половой потребности 129

Педер'стия , 130

Скотол жство ,. ....•• 134

ОТДЕЛ ТРРТИЙ

Опорные беременность и роды . . • < . » . . » . • . '33

Советское законодательство . —

Расп 'знавание беременности 138

Пр должительность беременности. Вопросы отцов'тва 141

Ан^гм^ллии беременности . . , Н6

Вторичное зачатие '47

Внемат)чная беременность • • '48

Беременность заносом l^O

Беременность не сознаваемая стмо i беременной 151

Воображаемая беременность 152

Распознавай е бывших родов 153

Абопт 158

О предельном сроке прерывания Оереьенн клм • 154

Расп зшвание бывшего выкидыша . . . . • И>0

Исследование женщины 1G1

Исследование выделений 1Ь2

Лри«ины иборта 164

Причины естественного абор'а . . . . • —

Умышленный аборт. Пл догонные средС;В1 106

Г сслгдствчя пиодоизгнавия 190

ОТДЕЛ ЧЕТВЕРТЫЙ

Насильственные телесные п > в рождения и насильствен­ ная смерть 198

Статьи уголовного кодекса РСФСР —

Статьи уголовного кодекса Украинской ССР 199

Правила для составления .заключений о тяжести повреждений .... 2(0

! О расстройстве здоровья и насильственно и смерти вслед­ ствие повреждения (травм) з узком смысле 2и2

А Определения орудия, которым нанесено повреждение —

Мов₁ел<цен1'я, ich симые тупыми или тупогр ишыми орудиями. . . . 203

а) Ссадины кожи —

б) Кров п дтеки 205

|В) Раны 2(9

_tr) Сотрясение важне чиих н рвяых центров 212

fy) Ркчрывы вкут>еаних органjb —

е) Переломы и в . вихи к стей .....' 216

ж) Раздробления и о рывы целых чаете i тела ......... —

Резаны: (порезные) и рубленые (порубные) раны 217

К лотые раны , 219

Огнестрельные i овреж епия 229

Рубцы после повреждений , 20

Б Оценка повреждений в смысле уголовчого законодательства 262

L Несмертельные повреждения —

Судебно-медицинская оценка песмертельных повреждений по австрий- —

гкому уголовному законодательств \ —

Социально-трудовая экспертиза в СССР 278

П ложение о врачебяо-трудовых экспертных комиссиях —

Инструкция врачебно-трудовым экспертным комиссиям 279

äl Смертельные повреждения

Ближайшая причьна смерти '

Доказательство причинной связи между ближайшей причиной смерти и повреж ением •••......

Скор<постижная смерть от естествен мой причины

О порядке с свидегеяьствовлния мертвых тел в случаях скооо- «юстижной смерш '

Положен^ об изменении ф-рмы предварительною д si а'нн'я "в

случаях CKOpönoi гижиои смерти

Род смерти

Самоубийство

Исследование кровяных петель

Исследование волос ,

Повреждения по месту их расположения

A. Повреждения головы

Б. Повреждения шеи

B. Повреждения гр^ди

Г. Повреж ение живота

Д. Повреждения иол жых органов

Е. П вр(ждешгя к нечностей

2 3

284

292 308

3 О 318

341 С64 374

386 388 396 401 403

Т Micbucrt I СУДОВО-МЕДИЧНОТ^

\!0

Редактор Л. Лерман

Уполном. 1"л,шлита Б-22510 Медгиз 672 M Д 20 Формат 62Х94/16. П. л 25%. Зн. в 1 п. л. 55970 Плел. _л. подп к печ 22/Х—32.

Техред. А. Троицкая

Тираж 8000

Сдано в тип. 10/V—1930 г. Заказ № 2441

Типография изд. „Крестьянская raieid", Москвн, Сущевская, 21,