Направлення на патогістологічне дослідження «_____» _____________ 200 __ року ____________годин

^{(дата і час направлення матеріалу)}

Відділення ____________________ Карта стаціонарного (амбулаторного)хворого № _________

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого ________________________________________________

2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити). 3. Вік ______ років.

4. Біопсія первинна, вторинна (підкреслити).

5. При повторній біопсії вказати № і дату первинної _____________________________________

6. Дата і вид операції _______________________________________________________________

7. Маркіровка матеріалу, число об’єктів _______________________________________________

__________________________________________________________________________________

8. Клінічні дані ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

^{(тривалість захворювання, проведення лікування при пухлинах – точна локалізація, темпи росту, розміри, консистенція, відношення до оточуючих тканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні лімфовузлів вказати аналіз крові, зішкрібів ендометрію, молочних залоз – початок і кінець нормальної менструації, характер порушення менструальної функції, дата початку кровотечі).}

9. Клінічний діагноз ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Прізвище лікуючого лікаря _____________

Заповнюється в 2-х примірниках Підпис __________________________________________

Патогістологічне дослідження № ________________ Дата і час надходження ________________

Біопсія діагностична ________. Біопсія термінова __________. Операційний матеріал ________.

Кількість шматочків ____________, блоків _________. Методика забарвлення _______________

__________________________________________________________________________________

Макро- і мікроскопічний опис: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Патогістологічний висновок (діагноз) _________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата дослідження «____»______________ 200___ року.

Прізвище патологоанатома _______________ Підпис __________

Прізвище лаборанта _____________________ Підпис __________

Заповнюється під копірку в 2-х примірниках.

Необхідне вписати, підкреслити.