Результати патологоанатомічного дослідження

Зріст	Вага тіла	Вага органів
		мозок	серце	легені	печінка	селезінка	нирка
							ліва	права

Взято шматочків для патологогістологічного дослідження ___________________________________

Виготовлено блоків ____________________________________________________________________

Взято матеріал для інших методів дослідження ____________________________________________

ТЕКСТ ПРОТОКОЛУ:

* Заповнюється в одному примірнику. Схеми і фотознімки додаються.

Результати гістологічного дослідження:

Додаток на ___________листках

Схеми, таблиці, рисунок (скільки) ___________

Дата обговорення на конференції ___________

Прізвище патологоанатома __________________________

Підпис ____________________________________

Код форми за ЗКУД ____________

Код закладу за ЗКПО ___________

Міністерство охорони здоров'я України МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу ФОРМА № 014\О

Затверджена наказом МОЗ України

26.07.99р. №184

Направлення на патогістологічне дослідження «_____» _____________ 200 __року ________ годин

^{(дата і час направлення матеріалу)}

Відділення ___________________ Карта стаціонарного (амбулаторного) хворого № ___

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого _________________________________________

2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити). 3. Вік _____ років. 4.Біопсія первинна, вторинна (підкреслити)

5. При повторній біопсії вказати № і дату первинної _____________________________

6. Дата і вид операції ________________________________________________________

7. Маркіровка матеріалу, число об’єктів ________________________________________

__________________________________________________________________________

8. Клінічні дані _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

^{(тривалість захворювання, проведення лікування при пухлинах – точна локалізація, темпи росту, розміри, консистенція, відношення до оточуючих тканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні лімфовузлів вказати аналіз крові, зішкрібів ендометрію, молочних залоз – початок і кінець нормальної менструації , характер порушення менструальної функції , дата початку кровотечі).}

9. Клінічний діагноз _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прізвище лікуючого лікаря ______________________

Заповнюється в 2 примірниках Підпис _______________________________________

Патогістологічне дослідження № _______________ Дата і час надходження __________________

Біопсія діагностична ________. Біопсія термінова __________. Операційний матеріал _____________

_____________. Кількість шматочків _______, блоків _______. Методика забарвлення ___________________________________________________________________________

Макро- і мікроскопічний опис : _______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Патогістологічний висновок (діагноз) __________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата дослідження «___» ____________ 200 __ року.

Прізвище патологоанатома _______________ підпис ____________

Прізвище лаборанта _____________________підпис ____________

Заповнюється під копірку в 2-х примірниках.

Необхідне вписати, підкреслити.

Додаток №1