Морфологические изменения сокж у больных пя гэа и тк до и после реконструктивных абдоминальных операций

Морфологические изменения СОКЖ	До консервативной терапии (n=6)		После консервативной терапии (n=13)
	n	Р±m%	n	Р±m%
1 .Хронический поверхностный гастрит	5	83,33±1,5	11	76,92±12,16
- активный	5	83,33±1,52	4	30,77±13,32
-неактивный	-	-	7	53,85± 14,39
2.Эродированный гастрит	1	16,67±0,68	1	7,69±0,21
3.Хронический атрофический гастрит		-	1	7,69±0,21
4.Кишечная метаплазия	4	66,67±21,08	2	15,38±0,3
5.HP обсемененность	5	83,33±1,52	6	46,15±13,82
1 степени (НР+)	-	-	4	30,77 ±13,32
2 степени(НР++)	3	50,0 ± 22,36	2	15,38 ± 0,3
3 степени (НР+++)	2	33,33 ±21,08		-

Примечание: процентные показатели рассчитаны в зависимости от количества обследованных больных

5.2. Видеоторакоскопическая стволовая ваготомия из правостороннего доступа

Видеоторакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия из правостороннего доступа была выполнена 14 больным пептической язвой гастроэнтероанастомоза и тощей кишки.

5.2.1. Экспериментальное обоснование втсств со стороны правой плевральной полости

Для обоснования выполнения ВТССТВ со стороны правой плев­ральной полости были изучены топографо-анатомические взаимо-отно-шения наддиафрагмального отдела пищевода на уровне Th8—ThlO (от лёгочно-плевральной связки до диафрагмы) со стволами блуждающих нервов и окружающими органами на 14-ти трупах, как со стороны ле­вой, гак и правой плевральных полостей. Возраст умерших больных в среднем составлял 52±4,18лет. Соотношение мужчин к женщинам было 2:1, что указывает на сопоставимость указанных данных по отношению к больным ПЯ ГЭА и ТК.

Этот участок пищевода имел длину от 5,5 до 8 см, в среднем со­ставляя 6,75±1,25 см. В левой плевральной полости на уровне Th8-Th9 пищевод располагался рядом с нисходящей аортой, проходящей слева от него. Начиная с уровня Th9, пищевод постепенно начинал отклоняться от аорты кпереди во всех наблюдениях. При этом у 8 манекенов вблизи диафрагмы (на уровне Th 10) он был смещен несколько влево в среднем на 1±0,5 см от средней линии, а у 6-его смещений в левую сторону не наблюдалось. Таким образом, в левой плевральной полости на уровне вхождения пищевода в диафрагму он располагался у 6 (42,86±13,73%) биологических манекенов впереди аорты, у 8 (57,14±13,72%) - впереди и несколько левее её. Во всех наблюдениях вблизи диафрагмы пищевод находился от аорты на расстоянии от 2 до 4 см, в среднем Зсм±1см (ри­сунок 4).

Рисунок 4. Соотношения наддиафрагмального отдела пищевода с аортой

l.-медиастинальная плевра

2.-пищевод

3.-аорта

4.-непарная вена

При левостороннем доступе к пищеводу приходилось рассекать медиастинальную плевру по правому краю аорты, что может создавать значительную угрозу её повреждения.

В правой плевральной полости на уровне Th8-Th9 медиастинальная плевра покрывает как боковую, так и заднюю поверхность пищевода, образуя карман между пищеводом и позвоночником. На этом же уровне от грудных позвонков, и органов проходящих позади него он отделён значительным слоем рыхлой клетчатки. Вблизи диафрагмы на уровне ТЫО пищевод находился впереди аорты и на значительном расстоянии от нее (от 2 до 4 см, в среднем 3±1 см).

Таким образом, с правой стороны боковая поверхность пищевода ни с одним из органов не соприкасается и остается открытой и доступ­ной для оперативных вмешательств.

При изучении анатомии блуждающих нервов на уровне наддиа-фрагмального отдела пищевода было установлено, что у 7 (50,0±13,87%) биологических манекенов левый и правый блуждающие нервы прохо­дили соответственно по передней и чадней поверхности пищевода оди­ночными стволами (рисунок 5).

Рисунок 5. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода

I.- пищевод

2.- основные стволы блуждающего нерва

3.- коллатерали блуждающего нерва

4.- аорта

У 4 (28,57 ± 12,53%) манекенов - правый блуждающий нерв был представлен I стволом, а левый разветвлялся на 2 ствола (рисунок 6).

Цифровые обозначения соответственны рисунку 3.

У 2 (14,29±0,27%) - правый и левый блуждающие нервы представ­лены 2 стволами (рисунок 7).

Рисунок 6. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода

Рисунок 7. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода

Цифровые обозначения соответственны рисунку 3.

У 1 (7,14±0,19%) - правый вагус проходил в виде одиночного ство­ла, а левый разветвлялся на 3 ствола (рисунок 8).

Рисунок 8. Вариант взаимоотношения стволов блуждающего нерва и их коллатералей на уровне наддиафрагмального отдела пищевода

Цифровые обозначения соответственны рисунку 4.

Во всех вариантах стволы блуждающих нервов были соединены между собой косо ориентируемыми коллатералями. Такое разнообраз­ное анатомическое строение блуждающих нервов необходимо учиты­вать при проведении операций для достижения хороших результатов в лечении больных ПЯ ГЭА и ТК

В свою очередь полнота ваготомии обеспечивается хорошей види­мостью наддиафрагмального отдела пищевода и максимальным выде­лением его передней и задней поверхностей из окружающей клетчатки. Это достигается при применении правостороннего видеотора-коско-пического доступа к наддиафрагмальной части пищевода, так как при этом варианте выполнения операции обеспечивается хорошая види­мость наддиафрагмального отдела пищевода, так как справа он прикрыт только легким, а слева пищевод закрыт и легким и перикардом. Кроме этого при рассечении медиастинальной плевры справа и при выделе­нии боковой его стенки не создается угрозы повреждения окружающих органов, а при выделении его передней и задней поверхностей имеется минимальный риск повреждения окружающих органов, так как от них пищевод отделен значительным слоем рыхлой клетчатки. Это обеспе­чивает хорошее выделение стенок пищевода и нахождение всех стволов блуждающих нервов и их коллатералей.