1.2. Методы лечения пя гэа и тощей кишки

Неодназначен подход различных авторов к выбору метода лечения больных ПЯ ГЭА и ТК. В литературе прослеживается, две тенденции в тактике ведения таких больных.

В.Василенко и соавт. [23], М.А.Чистова и соавт. [136], И.И. Бачев [10], Н.Н.Крылов [55], Н.Н.Лебедев [62], L.D.Peixoto et. al. [209], J.Michek et. al. [202] считали, что лечение больных с ПЯ ГЭА и ТК всег­да должно начинаться с консервативной терапии.

Вместе с тем об отдаленных результатах консервативной терапии ПЯ ГЭА и ТК данные литературы разноречивы. L.D.Peixoto et. al. [209], R.K.Teichmann [223] показали, что медикаментозное лечение в 75-76% наблюдений является эффективным. Н.Н.Лебедев [62] неудовлетвори­тельный отдалённый результат после консервативной терапии отметил только у 28,3%, а у 82% больных автором получено стойкое терапевти­ческое излечивание. Однако по данным A.H.Holscher et. al. [177] реци­дивы ПЯ ГЭА и ТК в сроки до 7 лет после проведения консервативной терапии возникли у 57% больных. E.Shemesh et. al. [217] наблюдал до 100% рецидивов ПЯ ГЭА и ТК после медикаментозного лечения.

Отдаленные результаты консервативной терапии различных иссле­дователей представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сводные данные литературы об эффективности консервативной

терапии при лечении больных ПЯ ГЭА и ТК

Авторы (год публикации)	Кол-во пролечен­ных боль­ных (n)	Сроки заживле­ния язвы (недели)	Эффек­тивность консер­вативной терапии	Рецидивы ПЯ ГЭА и ТК	Сроки наблюде­ния
Н.Н.Лебедев, 2001	39		82%
E.Shemesh et. al., 1981	10	5 - 7	-	100%	1год
K.H.Holtermuller et. al., 1982	18	4	11чел.	2 чел.
J. Kooet. al., 1982	23	6 - 12	28,6%	71,4%	6мес.
L.D. Peixoto et. al.,1982	12		75%	25%
A.B.Thomson et. al.,1983	9	6	77,8%	2 чел.	19 мес.
R.K.Teichma et. al., 1987			76%
M.Sugiyama et. al., 1992	12	4 - 8
A.H.Holscher et. al.,1996	16		43%	57%	7 лет

Из таблицы видны неоднозначные результаты консервативной те­рапии ПЯ ГЭА и ТК. Этой проблеме посвящено небольшое число работ, в которых представлен анализ единичных больных с короткими срока­ми наблюдений. Представленные результаты консервативной терапии ПЯ ГЭА и ТК не позволяют считать, что этот метод лечения может за­менить хирургический.

Н.С.Утешев [122], А.Ф.Черноусов и соавт. [134], Т.П.Макаренко и соавт. [71], считали, что консервативная терапия больных ПЯ ГЭА и ТК неэффективна, и пациентов с этим заболеванием всегда нужно опериро­вать. А.Ф.Черноусов и соавт. [135], В.А.Овчинников и соавт. [83] убеж­дены, что она дает лишь кратковременный эффект и должна использо­ваться лишь в качестве предоперационной подготовки. Это способствует улучшению состояния больных и позволяет выполнять реконструктив­ные операции в более благоприятных условиях, когда нет перифокаль-ного инфильтрата с вовлечением в процесс соседних органов и тканей. Г.Р.Аскерханов и соавт. [6], А.С.Балалыкин и соавт. [9] также уверены в малой эффективности медикаментозной терапии и считают, что всем больным показано оперативное лечение.

А.Ф.Исаев и соавт. [47], Б.М.Рахимов и соавт. [98] убеждены, что длительное, консервативное лечение приводит к увеличению частоты рецидивов и развитию осложнений, требующих срочных хирургических вмешательств с операционным риском, резко превышающим таковой при операциях у больных с неосложненной формой ПЯ ГЭА и ТК. Та­кого же мнения придерживаются В.С.Маят и соавт. [80], А.Ф.Черноусов и соавт. [135], В. Stabile [219].

Хирургическое лечение ПЯ ГЭА и ТК, возникающих после РЖ один из самых сложных разделов хирургической гастроэнтерологии [109, 212]. Взгляды хирургов на тактику и выбор способа оперативно­го лечения разноречивы [83]. Недостаточно отражены в литературе и отдаленные результаты хирургического лечения этого заболевания [92, 83,219].

Предложено большое количество реконструктивных операций для лечения больных ПЯ ГЭА и ТК.

В.П.Радушкевич и соавт. [97], М.А.Трунин и соавт. [120], Л.Н.Сидартнко и соавт. [109], И.И. Бачев [10] предлагали исполь­зовать для лечения ПЯ ГЭА и ТК реконструктивную резекцию КЖ. М.И.Сахаров и соавт. [106], C.P.Bambach et. al. [144], W.Browder et. al. [148] придерживались метода резекции КЖ, но в сочетании ее с поддиа-фрагмальной СТВ.

В литературе существует большое количество различных вариан­тов реконструктивных резекций КЖ в сочетании или без СТВ.

Г.Р.Аскерханов и соавт. [6] производили резекцию КЖ с формиро­ванием ГЭА по Гофмейстеру-Финстереру. Они полагали, что при дан­ном виде желудочно-кишечного анастомоза щелочной дуоденальный сок будет постоянно орошать соустье и нейтрализовать кислое желудоч­ное содержимое и тем снижать вероятность рецидива язвы. При не ос­ложненных формах ПЯ ГЭА авторы выполняли иссечение пептической язвы с сохранением неизмененной полуокружности кишки и ушивани­ем дефекта поперечно. По мнению авторов, эта операция в выполнении является наиболее простой и способствует сохранению кровоснабжения кишечной петли.

П.И.Андросов [1], М.И.Кузин и соавт. [58], Л.Н.Сидаренко и соавт. [109], G.Kieninger et. al. [184] производили реконструктивную резек­цию КЖ по Бильрот1 - (редуоденизация) - в сочетании или без СТВ. Л.Н.Сидаренко и соавт. [109] эту операцию выполнили у 10 больных с хорошими отдаленными результатами.

В.С.Земсков и соавт. [41], U.Kunath et. al. [187], A.Koussidis et. al. [186] считали операций выбора при пептических язвах реконструктив­ную резекцию КЖ по РУ, которая предотвращает рефлюкс желчи в КЖ. В.А.Овчинников и соавт. [83], M.Gergely [164], C.Martinez-Ramos et. al. [200] сочетали эту операцию с поддиафрагмальной СТВ.

Однако Н.С.Утешев [122], Г.Р.Аскерханов и соавт. [6], W.Browder et. al. [148], утверждали, что реконструктивная операция по РУ не дает возможность омывать желудочно-кишечный анастомоз щелочным со­держимым ДПК и поэтому имеется потенциальная опасность рецидива ПЯ ГЭА. Эту операцию авторы рекомендовали только при низких циф­рах кислотности желудочного сока.

Я.Д.Витебским [30] для лечения ПЯ ГЭА и ТК была предложена экономная резекция КЖ с клапанным анастомозом в сочетании с поддиафрагмальнон СТВ.

Несмотря на большое число вариантов реконструктивных резекций КЖ А.А.Курыгин и соавт. [60], Н.Н.Лебедев [62] полагали, что следует считать ошибочной тактику, при которой все без исключения пептические язвы, развившиеся после резекции желудка, лечатся реконструктив­ными резекциями КЖ.

Ю.С.Мареев и соавт. [75] утверждали, что реконструктивная ре­зекция КЖ вообще не может быть рекомендована как самостоятельный метод лечения 11Я ГЭА и ТК при любом генезе их образования в виду ее теоретической необоснованности, высокой травматичности и малой эффективности. А при сочетании резекции КЖ и СТВ, по мнению авто­ров, эффект операции обеспечивается только за счет ваготомии, следо­вательно необходимость в резекции КЖ отпадает. Это утверждение ими подтверждено сравнением результатов средних значений внутрижелудочной РН-метрии в отдаленные сроки после операции у больных пе­ренесших только СТВ и резекцию КЖ в сочетании с СТВ. Полученные ими результаты снижения кислотности желудочного сока при изолиро­ванной резекции КЖ и при сочетании ее с СТВ были одинаковыми. По мнению T.J.Muscroft et. al. [203], резекция КЖ с ваготомией сопровож­дается высокой инвалидизацией больных и поэтому необходим поиск других методов лечения ПЯ ГЭА и ТК.

Согласно данных литературы резекция КЖ в сочетании или без СТВ по поводу ПЯ ГЭА и ТК характеризуются большой частотой реци­дива заболевания и высокой послеоперационной летальностью [33, 97, 115, 75, 136, 98, 219, 202, 212, 213], составляющей от 5% до 21,9 % [33, 75,62, 198,202,213].

Э.В.Луцевич и соавт. [69], А.С.Балалыкин и соавт. [9], J.L.Corbelle [153], F.Dubois [160], R.Poon et. al. [212] также утверждали, что после реконструктивных резекций КЖ имеется высокий процент рецидива язв.

Кроме этого эти операции технически сложны и атипичны [30, 70] из-за наличия в брюшной полости обширных сращений и каллезных пенетрирующих язв [10, 37] и имеют высокий риск послеоперационных осложнений [55, 92, 83,9, 183,202]. По мнению А.А.Шалимова и соавт. [138] резекция КЖ в сочетании с СТВ хотя и сопровождается высокой летальностью, но рецидив заболевания наступает значительно реже.

Сравнительно высокая летальность после реконструктивных ре­зекций КЖ у больных ПЯ ГЭА и ТК, их травматичность и техническая сложность диктуют необходимость поиска новых методов хирургичес­кого лечения этой патологии [33, 36, 203].

Это способствовало внедрению в практику лечения ПЯ ГЭА и ТК СТВ без вмешательства на КЖ [56, 122, 136, 9, 98].

В литературе существуют определенные разногласия в вопросе какой же метод лечения ПЯ ГЭА и ТК является лучшим и очень час­то резекция КЖ и СТВ противопоставляются друг другу [135]. До сих пор неразработано единых показаний к выбору этих методов лечения. Так Л.Г.Хачиев и соавт. [127] устанавливали показания к резекции КЖ или к ваготомии в зависимости от результатов секреторных тестов, М.И.Сахаров и соавт. [106] - гастробиопсии. В.И.Самохвалов [103] ут­верждал, что резекция КЖ при пептической язве вообще неправомерна и должна применяться только ваготомия, а В.А.Овчинников и соавт. [83] считали ваготомию только дополнением к реконструктивным операци­ям. А.Ф.Черноусов и соавт. [135] убеждены, что полностью исключить до операции и во время нее наличие гипертонуса блуждающего нерва невозможно вследствие неточности и нефизиологичности даже самых современных методов исследования желудочной секреции. Судить об этом можно только ретроспективно, поэтому ваготомия должна выпол­няться всегда или в качестве основного, или дополнительного метода лечения.

Н.С.Утешев [122], Ю.С.Мареев и соавт. [75], В.С.Помелов и соавт. [91], М.А.Чистова и соавт. [136], Н.Н.Лебедев [62], G.Hebereret. al [171], K.Luders et. al. [198] являются сторонниками проведения СТВ без вме­шательства в зоне язвы и области анастомоза. R.C.Thirlby et. al. [224], R.K.Teichmann et. al. [223] предлагали использовать указанный метод лечения независимо от первично проведенных хирургических методов лечения.

СТВ приводит к существенному подавлению кислотовыделительной функции КЖ, как в базальную, так и стимулированную фазы желу­дочной секреции [122, 75, 224, 212]. По данным R.C.Thirlby et. al. [224] кислотность желудочного сока после СТВ в базальный период снизи­лась на 98%, а в стимулированную фазу на 73%. А.С.Гаджиев и соавт. [33] у всех больных после СТВ выявил ахлоргидрию. Кроме этого СТВ способствует нарастанию секреции слизи, которая в некоторой степени приводит к нейтрализации соляной кислоты желудочного сока [122].

СТВ в открытой хирургии может выполняться из трансабдоминаль­ного, или из чрезплеврального доступов [74]. Сторонники чрезбрюшинной ваготомии [116, 91, 135] считали, что абдоминальный доступ поз­воляет произвести ревизию органов брюшной полости и определить анатомические условия возникновения ПЯ ГЭА и ТК и, при наличие по­казаний, выполнить реконструктивные операции. Однако Н.С.Утешев [122], М.А.Чистова и соавт. [136], L.L.Ooi et. al. [206] отмечали, что СТВ из абдоминального доступа представляет значительные техничес­кие трудности, вследствие выраженного спаечного процесса, наличия пенетрирующих язв с распространенной воспалительной инфильтра­цией на соседние органы. Кроме того, поддиафрагмальная СТВ у 5,1% - 40% больных по данным Б.И.Марфина и соавт. [77], В.Л.Маневича и соавт. [74], Н.Т.Чемодуров [133] осложняется дисфагией, иногда требу­ющей бужирования или кардиодилятации. Причинами такой дисфагии является кардиоспазм в результате чрезмерной скелетизации пищевода, деформация кардиального отдела желудка, развитие воспалительных инфильтратов после операции [133].

Выполнение СТВ из трансторакального доступа является более простым, менее травматичным и безопасным методом лечения по срав­нению с иоддиафрагмальной СТВ и поэтому представляет меньший риск для больного [122, 136, 192, 213, 215]. Вместе с тем торакотомный доступ травматичен [9, 98], характеризуется в послеоперационном периоде интенсивной болью [206] и может быть причиной развития нарушений гемодинамики и легочных осложнений иногда с тяжелыми последствиями, вплоть до летальных исходов [107, 37]. Однако по дан­ным литературы существуют разноречивые мнения в определении пока­заний к выполнению наддиафрагмальной СТВ.

Так, М.А.Чистова и соавт. [136], L.Lehr et. al. [192], P.Gulla et. al. [169] полагали, что из трансторакального доступа СТВ следует вы­полнять, когда отсутствуют осложнения со стороны пептической язвы, показания для реконструкции желудочно-кишечного анастомоза или если имеется большой риск операции из чрезбрюшинного доступа. A.Longhino et. al. [197] использовали эту операцию в комплексном ле­чении больных при ПЯ ГЭА и ТК, осложненных перфорацией или кро­вотечением, так как, по мнению авторов, это оперативное вмешательс­тво представляет наименьший риск для больного. Из 11 оперированных ими больных с осложненными постгастрорезекционными язвами у всех пациентов наступило выздоровление.

По мнению А.Ф.Исаева и соавт. [46], G.Heberer et. al. [171], G.Kieninger et. al. [184] противопоказаниями для выполнения наддиа­фрагмальной СТВ является антрум-синдром и синдром Золлингера-Эллисона. Вместе с тем L.Lehr et. al. [190] производили наддиафрагмальную СТВ и при оставленной слизистой оболочки антрального отдела желудка в культе ДПК, не считая это противопоказанием. В.Г.Лубянский и соавт. [66] выполняли ВТССТВ при исключении развития пептических язв вследствии недостаточной по объему резекции или наличия опухоли поджелудочной железы -гастриномы. А.А. Гуляев и соавт. [37] к противопоказаниям относили заболевания, при которых сомнительна целесообразность хирургического лечения и массивный спаечный про­цесс в плевральной полости. C.L.Neustein et. al. [204] рекомендовали ис­пользовать этот метод лечения при ПЯ ГЭА и ТК независимо от причин ее образования.

Очень много остается спорных вопросов по поводу лечения синд­рома Золлингера - Эллисона и является ли данный синдром противопо­казанием к проведению наддиафрагмальной СТВ.

Большое число хирургов методом выбора при оперативном лече­нии пептических язв желудочно-кишечного соустья на почве синдрома Золлингера - Эллисона считали гастрэктомию [105, 138,75,109,135,71, 92, 55, 163]. В.А.Овчинников и соавт. [83] предлагали производить экс­тирпацию КЖ, несмотря на ее техническую сложность, всем больным, которым были исключены все возможные негормональные причины об­разования язвы. Авторами эта операция была выполнена 15 пациентам, из которых у 4 человек (26,6%) закончилась летальным исходом из-за послеоперационных осложнении-несостоятельности эзофагоеюноанастомоза. Однако гормональный механизм образования язвы подтвержден был лишь у одного больного из 15. Н.Н.Лебедев [62] из 5 оперированных больных получил 3 летальных исхода. Отдельные хирурги предлагали ограничиваться удалением гастриномы под контролем операционной рН-метрии КЖ [59]. Однако В.С.Помелов и соавт. [92], утверждали, что из-за наличия множественных очагов и метастазирования полностью удалить опухоль можно не более чем в 10% случаев.

Для того чтобы решиться на очень травматичную гастрэктомию, нужно быть уверенным в наличии множественных гастрином, полное удаление которых неосуществимо [75, 60]. Если такой уверенности нет, то В.М.Ситенко и соавт. [113], В.И.Самохвалов и соавт. [105] рекомен­довали выполнять СТВ как диагностический прием и, если через месяц после этой операции выработка свободной соляной кислоты остается высокой, то только в этом случае нужно производить экстирпацию КЖ плановом порядке, не дожидаясь развития осложнений пептической язвы.

В связи с этой проблемой появились исследования многих авторов, изучающих влияние СТВ на активность поджелудочной железы и уро­вень гастрина в крови.

H.T.Debas et. al. [157], S.K.Lam et. al. [188] при изучении влияния СТВ на активность поджелудочной железы и уровень гастрина в крови сделали вывод, что СТВ способствует уменьшению активности подже­лудочной железы и понижению уровня гастрина в крови. J.Petermann et. al. [210] исследовали изменения уровня гастрина до и после селектив­ной проксимальной ваготомии и СТВ. Ими производилась стимуляция больных стандартными тестами (пищей и инсулином) до и после прове­дения операций. На основании этих исследований сделан вывод, что оба вида ваготомии способствуют снижению уровня гастрина, в соответс­твие с чем уменьшается и секреция желудочного сока, что и способс­твует заживлению язвы. C.L.Neustein et. al. [204], F.W.Henriksen et. al. [173] утверждали, что сывороточный гастрин снижается после СТВ за счет механизмов синергизма между гормональной и нервной стимуля­цией желудочной секреции. При уменьшении влияния первого механиз­ма стимуляции секреции, уменьшается и влияние второго. S.K.Lee et. al. [ 189] объясняли снижение гастрина в крови с денервацией постгангли-онарных нейронов, иннервирующих G - клетки, выделяющие гастрин. А.А.Курыгин и соавт. [61] также считали, что СТВ оказывает прямое тормозящие действие на функцию ацинозного аппарата поджелудочной железы, кроме того после СТВ также снижается и реакция поджелу­дочной железы на пищевые и сокогенные раздражители.

Однако, J.W.Hollinshead et. al. [176] при экспериментальных иссле­дованиях на собаках установили, что СТВ способствует повышению уровня гастрина в крови. Постваготомическая гипергастринемия, по их мнению, может быть связана с отсутствием тонизирующего влияния вагуса на ингибирующие механизмы гиперплазии G-клеток. P.J.Fabri et. al. [162] также утверждали, что после СТВ происходит возрастание уровня гастрина в крови. Однако, по мнению авторов, это явление не может быть связано с риском рецидива язвы.

Вместе с тем Е.М.Решетнева [100], Ю.Б.Мартов и соавт. [76], Р.А. Халмуратова и соавт. [125], A.J.Blair et. al. [146] считали, что повыше­ние уровня базального гастрина после СТВ может способствовать ре­цидиву язвы.

Хотя многие исследователи и пытались коррелировать изменения уровня сывороточного гастрина в крови в ответ на различные раздра­жители после СТВ и выяснять вероятность рецидива язвы после нее, однако, слишком рано давать клиническую оценку этих результатов, так как различные аспекты гастрина и их комбинаций при патологических состояниях пока еще неизвестны [162].

Появление эндоскопической техники и разработка видеотора-коскопии дали возможность проводить СТВ из трансторакального досту­па с минимальной травмой для больного [9, 206, 213]. Отличный обзор операционного поля, возможность увеличения изображения, небольшие размеры операционной раны, минимальные болевые ощущения после операции, более легкое течение восстановительного периода и его ма­лые сроки, как и сроки госпитализации, и соответственно более раннее возвращение пациентов к труду, хороший косметический эффект явля­ются факторами, способствующими применению этой операционной техники для лечения больных ПЯ ГЭА и ТК [49, 89, 108, 53, 37]. К до­стоинствам видеоторакоскопических операций следует также отнести минимальную интраоперационную кровопотерю [37].

По данным литературы число выполняемых ВТССТВ не велико и выполняется лишь отдельными хирургами. Результаты оперативного лечения больных ПЯ ГЭА и ТК с использованием видеоторакоскопической техники представлены в таблице 2.

ВТССТВ, как правило, проводят при раздельной вентиляции глав­ных бронхов со стороны левой плевральной полости. Такая методика операции может сопровождаться тяжелыми негативными последстви­ями. Так P.T.Chui et. al. [151] указывали, что при однолегочном наркозе создается неравное давление в плевральных полостях со смещением средостения в левую сторону, что затрудняет проведение операции и может привести к повреждению миокарда инструментами или диатер-мокоагуляцией. А.С.Балалыкин и соавт. [9] предостерегали о риске пов­реждения нисходящей части аорты. Возникновение этого осложнения при выполнении левосторонней ВТССТВ отмечено Н.Н.Ивановым [45] у 1 из 13 оперированных больных, что потребовало конверсии и наложе­ния сосудистого шва на аорту. Это осложнение, по мнению автора, было обусловлено феноменом «ухода» тока при монополярной коагуляции спайки между задним листком рассеченной медиастинальной плевры и аортой.

J.M.Andreu et. al. [143] сообщили о полученном ими ранение аорты у 2 больных во время выполнения операции, приведшее к летальному исходу. При левостороннем доступе Н.Н. Иванов [45] у 3 из 13 опериро­ванных больных отметил трудности в выполнении операции из-за того, что наддиафрагмальный отдел пищевода перекрывался нисходящей частью аорты.

В.Г.Лубянский и соавт. [67] при выполнении ВТССТВ из право­стороннего доступа получили повреждение грудного лимфатического протока.

Таким образом, данные литературы указывают на возможность раз­вития опасных для жизни осложнений при выполнении ВТССТВ, что может быть обусловлено, как техническими погрешностями при выде­лении пищевода, так и неадекватным выбором оперативного доступа.

Резюме

Представленные данные литературы свидетельствуют, что недо­статочно изучено влияние различных факторов на развитие ПЯ ГЭА и ТК, не определены показания к проведению консервативной терапии и неоднозначно оценены ее результаты.

Существуют различные подходы в определении необходимости оперативного лечения и выбора вида операции у больных ПЯ ГЭА и ТК.

Наиболее распространенный метод ВТССТВ со стороны левой плевральной полости может у ряда больных сопровождаться тяжелыми негативными последствиями, что указывает на необходимость поиска более безопасных оперативных доступов к наддиафрагмальной части блуждающих нервов с применением малоинвазивной техники у боль­ных ПЯ ГЭА и ТК.

Таблица 2

Сводные данные литературы результатов лечения больных ПЯ ГЭА и ТК с использованием видеоторакоскопической стволовой ваготомии

Год публикации	Кол-во операций	Заживление язвенного дефекта (кол-во больных)	Кол-во рецидивов	Летальность	Сроки госпитализации	Интра и после операционные осложнения	Сроки наблюдения	Visik 1-2	Visik 3-4
А.С.Балалыкин и соавт., 1998	26	26	1	-	2-4 сут.	-	6 мес.– 4 года	25 чел.	1 чел.
А.С.Балалыкин и соавт., 2001	18	18	1	-	-	-	6 мес. – 3 года	12	5
А.Ф.Исаев, 2001 Б.М.Рахимов и соавт., 2001	31 4	4	-	- -	7-11 сут.	-	-	83,9% 4 чел.	16,1%
А.Ф.Ануфриев и соавт., 2002 Н.Н.Иванов, 2002	7 13	7 12	- 1	- 1	10 сут. 10,2 сут.	- 1	1 мес.-1 год 6 мес.-4 года	7 чел. 10 чел.	2 чел.
В.Г.Лубянский и соавт. 2002	9	7	1	-		-	1 год	6 чел.
В.И. Оскретков и соавт. 2003	14		2	-
L.L.Ooi et. Al. 1994	2	2	-	-		-		2
P.Palma et. al. 1997	3	3	-	-	7 сут.	-		3 чел.
R.Poon et. al. 1997	5	5	1	-	5 сут.	-	18-33 мес.	4 чел.	1 чел.
P.Gulla et. al. 2000	15	15	-	-		-	3-4 года	15 чел.