5.2.2. Техника выполнения втсств со стороны правой плевральной полости

Операционная бригада состояла из 4 человек, располагающихся следующим образом: оперирующий хирург, второй ассистент (оператор видеокамеры) и операционная сестра справа от больного, первый ассис­тент слева от больного. Мы в работе использовали два видеомонитора, расположенных у ног больного по правую и левую его стороны, что поз­воляло избегать зеркального отображения манипуляций инструментами (рисунок 9).

Рисунок 9. Расположение операционной бригады для выполнения видео-торакоскопической наддиафрагмальной стволовой ваготомии

X - оперирующий хирург

А1 - первый ассистент

А2 - второй ассистент

С - операционная сестра

М - монитор

Операция выполнялась под зндотрахеальным наркозом при частич­ном коллабировании лёгкого в условиях напряженного пневмоторакса. Иногда для колдабирования легкого приходилось проводить инсуффляцию углекислого газа в режиме 4-6 мм рт. ст. Больной располагался при введении в наркоз на спине, а затем на левом боку с запрокинутой вверх рукой.

Для выполнения операции использовали 4 точки, одну 10 мм (точка 1),. и три 5 мм (в точках 2, 3, 4) (рисунок 10).

Рисунок 10. Точки расположения тораконорт для выполнения видеотора-коскопической стволовой ваготомии на правостороннего доступа

Точка 1 - 5 межреберье по передне-подмышечной линии, где вво­дился 10 мм троакар для торакоскоиа. который использовал в своей ра­боте второй ассистент-видеооператор.

Точка 2-3 межреберье по средне-ключичной линии, где вводился 5 мм троакар для ретрактора и последующего дренирования плевраль­ной полости. Использовался в работе первым ассистентом.

Точка 3 - 6-7 межреберье по средне-подмышечной линии, где вво­дился 5 мм троакар. Это - основной торакопорт - для работы опери­рующего хирурга. Через него выполнялись основные манипуляции на пищеводе. Проводилась работа диссектором, эндокрючком. клипсо-на-кладывателем. ножницами.

Точка 4-8 межреберье по задне-нодмышечной линии, где вводился 5 мм троакар для работы манипуляторами, электроотсосом, установки контрольного дренажа после операции, использовался в работе первым ассистентом или оперирующим хирургом.

Для выполнения ВТССТВ считаем обязательным использование торакоскопа с боковой оптикой (30-45 градусов).После его введения (в точке № 1) и визуальной ревизии правой плевральной полости произ­водилась постановка всех остальных торакопорт под контролем зрения. Затем правое легкое ретрактором смещали вверх и кпереди, после чего происходило натяжение легочно-плевральной связки, служащей ориен­тиром. Ниже этой связки эндокрючком продольно на протяжении 3—4 см. рассекали медиастинальную плевру над наддиафрагмальным отде­лом пищевода. (Рисунок 11)

Рисунок 11. Место рассечения медиастинальной плевры при выполнении ВТССТВ из правостороннего доступа

1. - края рассеченой медиастинальной плевры

2. - пищевод

3. - левый блуждающий нерв

4. - правый блуждающий нерв

5. - непарная вена

6. – диафрагма

7. .- легкое

Затем с использованием эндокрючка и диссектора пищевод по всей окружности «тупо» выделялся из окружающей клетчатки (Рисунок 12).

Рисунок 12. Выделенный наддиафрагмальный отдел пищевода (видеосюжет)

1.- Рассеченная медиастинальная плевра

2.- Стенка пищевода

При поочередном оттягивании основных стволов блуждающего нерва все соединяющие их мелкие веточки пересекались, а основные стволы вагуса на протяжении 2-3 см. иссекали для гистологической ве­рификации (рисунок 13).

Операция заканчивалась дренированием плевральной полости в точках №2 и №8. Средняя продолжительность операции составила 35,71±2,17 мин., этапа ваготомии 15,36±1,01 мин. Перехода на «откры­тую» операцию при выполнении ВТССТВ у нас не было.

Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Для ин­тенсивного наблюдения в первые сутки больные находились в реанима­ционном отделении. При этом сроки пребывания больных в реанимации составляли в течении 1\2 суток у 5 больных (35,71 %), в течении суток у 9 больных (4,29 %). в среднем составило 0,82 ± 0,07 суток.

Рисунок 13. Иссечесечение основного ствола левого блуждающего нерва над диафрагмой со стороны правой плевральной полости (видеосюжет)

1.-Основной ствол блуждающего нерва

2.-Стенка пищевода

3.-Рассеченная медиастинальная плевра

Пациенты вставали вечером в день операции. На следующий день они начинали принимать воду, пищу и активно двигаться. Из-за необ­ходимости послеоперационного обследования больные были выписаны из стационара на 8-12 сутки после операции, средний срок госпитали­зации составил 9,57 ± 0,45 дней.

Отдаленные результаты видеоторакоскопической стволовой ваготомии были изучены у всех 14 больных в сроки от 2 до 6 лет. Иссле­дования показали, что у 85,72% больных (12 чел.) ПЯ ГЭА и ТК были получены отличные и хорошие результаты хирургического лечения. У

2 - больных (14,28%) возник рецидив ПЯ ГЭА. Эти результаты были расценены как удовлетворительные (Таблица 38).

Несмотря на рецидивы пептической язвы исследования кислото-выделительной функции КЖ выявили резкое угнетение желудочной секреции, как в базальную, так и стимулированную фазы (Таблица 39).

Таблица 38