в период обострения, аллергические состояния являются про­ тивопоказаниями к пробе Манту при массовой туберкулинодиагностике. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностиче­ ской пробы, а также при карантине по детским инфекциям.

Массовую туберкулинодиагностику проводят лечебно-про­ филактические учреждения общей лечебной сети. Методиче­ ское руководство массовой туберкулинодиагностикой осуще­ ствляют противотуберкулезные диспансеры. При правильной организации ежегодно туберкулинодиагностика должна при­ меняться у 90—95 % детского и подросткового населения.

В организованных детских коллективах массовую туберку­ линодиагностику выполняет специально обученный медицин­ ский персонал, другим детям раннего и дошкольного возраста пробу Манту проводят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику осуществляют районные и участковые поликлиники, а в ряде случаев — фельдшерскоакушерские пункты.

Индивидуальную туберкулинодиагностику посредством пробы Манту с 2 ТЕ применяют для дифференциальной диаг­ ностики инфекционной и поствакцинальной аллергии к тубер­ кулину, для контроля за состоянием лиц из групп повышенно­ го риска заболевания туберкулезом. Другими показаниями яв­ ляются диагностические проблемы в случаях многих заболева­ ний, которые следует дифференцировать с туберкулезом.

В противотуберкулезных учреждениях туберкулинодиагно­ стику используют для определения активности туберкулезного процесса, оценки эффективности лечения и диагностики ло­ кального туберкулеза. Показания к таким пробам определяют на основании клинических данных независимо от давности предшествующей пробы. Пробу Манту проводят не только с 2 ТЕ, но и с другими дозами туберкулина. Используют также градуированную пробу Пирке и пробу Коха. Иногда опреде­ ляют туберкулиновый титр, производят эозинофильно-тубер- кулиновую или гемобелково-туберкулиновую пробу. При этих пробах оценивают реакцию организма на туберкулин по соот­ ветствующим сдвигам в анализах крови.

Противопоказаний к проведению туберкулинодиагностики, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, нет.

6.4. Микробиологические исследования

Микробиологические и, в частности, бактериологические исследования необходимы для:

• выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;

98

•верификации диагноза туберкулеза;

•определения лечебной тактики (организационная форма, план лечения);

•оценки эффективности лечения и прогноза;

•для эпидемического контроля за туберкулезом. Объектами бактериологического исследования являются

различные жидкости и ткани, получаемые при обследовании органов дыхания. Наиболее часто исследуют мокроту. Други­ ми материалами являются отделяемое дыхательных путей по­ сле аэрозольных ингаляций, бронхоальвеолярные смывы, плевральная жидкость, промывные воды желудка (преимуще­ ственно у детей, которые мокроту не откашливают, а заглаты­ вают). Во время и после хирургических операций забирают материал для исследования из резектатов легких, плевры, лимфатических узлов.

У больных внелегочным туберкулезом или при подозрении на таковой исследуют различные жидкости — цереброспи­ нальную, перикардиальную, синовиальную, асцитическую, а также менструальную кровь, гной, пунктаты костного мозга, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы и их пунктаты, резектаты органов.

Классическими методами бактериологического исследова­ ния являются микроскопия мазка диагностического мате­ риала и культуральное исследование (посев) с идентифика­ цией вида микроорганизмов.

При выявлении МБТ необходимо определение их чувстви­ тельности к химиопрепаратам.

Микроскопия мазка диагностического материала — обяза­ тельный метод исследования в лечебно-профилактических уч­ реждениях общей лечебной сети. Цель исследования — выяв­ ление кислотоустойчивых микобактерий. Методика заключа­ ется в прямой световой микроскопии мазков, окрашенных по Цилю—Нельсену, или в люминесцентной микроскопии с ок­ раской флюорохромными красителями. При туберкулезе лег­ ких такое первичное, ориентировочное исследование позволя­ ет выявить тех больных, которые наиболее опасны в эпидеми­ ческом отношении.

При обнаружении кислотоустойчивых бактерий или со­ мнительном результате первичного микроскопического ис­ следования больного направляют в противотуберкулезное учреждение для верификации диагноза.

В бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы мокроту при отрицательном результате исследуют не один раз, а в течение 3 дней подряд или более. Для исследова­ ния собирают утреннюю порцию мокроты. Предварительно пациент должен почистить зубы и прополоскать рот. В герме-

99

тичный флакон необходимо собрать 3—5 мл мокроты, но допустимо и меньшее количе­ ство. При отсутствии мокро­ ты возможно применение аэ­ розольных раздражающих ин­ галяций с 5—15 % раствором натрия хлорида в 1 % раство­ ре натрия бикарбоната. Мате­

риалом для исследования в Рис. 6.2. Световая микроскопия. таких случаях могут служить Кислотоустойчивые микобакте­ также промывные воды брон­ рии красного цвета. Окраска по хов или желудка.

Цилю—Нельсену.

Сбор мокроты для преду­ преждения воздушно-капель­ ного распространения инфекции производят в специально

выделенном помещении.

При окраске по Цилю—Нельсену кислотоустойчивые ми­ кобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы в синий цвет (рис. 6.2). Разрешающая способность микроскопического метода выяв­ ления кислотоустойчивых микобактерий значительно увели­ чивается при люминесцентной микроскопии с окраской пре­ парата флюорохромами — аурамином или аурамином с рода­ мином. При освещении ультрафиолетом микобактерии све­ тятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне (рис. 6.3).

Однако микроскопический метод имеет свои пределы. Прямая (простая) микроскопия с окраской по Цилю—Нельсе­ ну позволяет обнаружить микобактерии при их содержании более 5000—10 000 микробных тел в 1 мл материала. Такое количество микобактерий содержится в мокроте больных с прогрессирующим туберкуле­ зом. При люминесцентной микроскопии МБТ удается выявить при их содержании около 1000 в 1 мл.

В ранней стадии заболева­ ния количество микобакте­ рий ниже возможностей об­ наружения микроскопиче­ ским исследованием. Кроме этого, микроскопия не по­ зволяет дифференцировать

Mycobacterium tuberculosis с

другими микобактериями (возбудителями микобактериозов) и, следовательно, не­ достаточна для достоверного

Рис. 6.3. Люминесцентная мик­ роскопия с окраской препарата аурамином. Микобактерии яркожелтого цвета на темно-зеленом фоне.

100

определения этиологии забо­ левания.

Недостатки микроскопиче­
ского	метода восполняет
культуральный метод, или ме­
тод посева материала на пита­
тельные	среды. Для	получе­
ния культуры МБТ этим ме­
тодом достаточно от 20 до 100
микробных клеток в 1 мл			Рис. 6.4. Рост колоний МБТ на
жидкого	материала.	Стан­
дартной	питательной	средой	твердой яичной среде Левен-
для выращивания МБТ явля­			штейна—Йенсена.

ется твердая яичная среда Ле- венштейна—Йенсена, на которой рост первых колоний отме­

чают через 4—8 нед (рис. 6.4). Существуют также полужидкие и жидкие питательные среды. Некоторые методы с использо­ ванием высокоселективных сред позволяют вырастить культу­ ру микобактерий в более короткие сроки, но для идентифика­ ции микроорганизма требуется дополнительное время.

Получение чистой культуры микобактерий позволяет по­ средством биохимических методик отличить М. tuberculosis от других нетуберкулезных микобактерий, определить их жизне­ способность, вирулентность и чувствительность к лекарствен­ ным препаратам. Можно также количественно оценить бактериовыделение: скудное — до 10 колоний на среде, умерен­ ное — от 10 до 50 и обильное — более 50 колоний.

Недостатком культурального исследования является его длительность — около 2 мес. Однако этот метод необходимо применять у всех больных с подозрением на туберкулез, осо­ бенно при повторных отрицательных результатах микроско­ пического исследования.

С целью ускорения культурального исследования были соз­ даны аппараты для радиометрического определения роста ми­ кобактерий. В аппаратах такого типа жидкая питательная сре­ да содержит меченную 14С пальмитиновую кислоту. Специ­ альный сенсор улавливает признак роста микобактерий по выделению 14С уже через 10—12 дней или раньше. Другой принцип основан на поглощении кислорода в процессе роста микробной популяции. Уменьшение концентрации кислорода в закрытой камере активирует флюоресцентный индикатор, который начинает светиться в ультрафиолетовых лучах. С по­ мощью таких аппаратов возможны как идентификация мико­ бактерий, так и определение их чувствительности к лекарст­ венным препаратам (рис. 6.5). Разрабатываются и совершен­ ствуются также другие автоматические аппараты.

Культуральное исследование позволяет определить чувст­ вительность МБТ к лекарственным препаратам и выявить ус-

101

тойчивые к ним штаммы. Чувствительными считают микобактерии, которые пре­ кращают расти и размножать­ ся при добавлении в пита­

		тельную		среду	препарата			в
		низкой,		т. е.	критической,
		концентрации.			На	устойчи­
		вые микобактерии препарат в
		этой концентрации не дейст­
		вует.
		Быстрым способом					выяв­
		ления	устойчивости			МБТ		к
		лекарственным			препаратам
		можно считать использование
		биологических			микрочипов.
		Их применяют для оценки ге­
		нетического			полиморфизма
		ДНК. Миниатюрность,					спе­
		цифичность и высокая чувст­
		вительность			биологических
Рис. 6.5.	Автоматизированный	микрочипов позволяют					при­
комплекс	ВАСТЕС MGIT 960	менять их одновременно для
для регистрации роста микобак­		идентификации возбудителя
терий и определения их чувстви­		и определения его устойчиво­
тельности к химиопрепаратам на		сти к нескольким лекарствен­
основе флюоресценции.		ным	препаратам.			Результат
		такого		исследования			пока

обычно контролируют последующим традиционным культуральным методом.

Лабораторное определение спектра и степени устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам имеет важное значение для выбора химиотерапии, контроля за эф­ фективностью лечения и проведения эпидемиологического мониторинга.

Бактериологическое исследование при недостаточной ин­ формативности может быть дополнено биологическим мето­ дом. Он состоит в заражении животного полученным от боль­ ного биологическим материалом, в котором предположитель­ но содержатся МБТ. Обычно используют морских свинок. Эти животные высокочувствительны к МБТ. Примерно через месяц после заражения у свинки развивается генерализован­ ный туберкулез. Биологический метод является высокочувст­ вительным, так как туберкулез у морской свинки возникает при введении материала, содержащего менее 5 микробных тел в 1 мл. Однако он сложен в организационном плане и требует достаточно высоких затрат.

В сложных диагностических случаях прибегают к молеку-

102