органов кроме обычных методов гинекологического исследо­ вания применяют УЗИ и КТ (рис. 20.13). Определение прохо­ димости труб достигается гистеросальпингографией. При по­ дозрении на туберкулез с целью диагностики используют под­ кожную туберкулиновую пробу. Появление общей и очаговой реакций характерно для туберкулезной этиологии поражения гениталий. С целью верификации диагноза туберкулеза матки производят диагностическое выскабливание, соскоб исследу­ ют на МБТ. Материал, полученный из полости матки, подле­ жит также морфологическому исследованию. При лапароско­ пии на брюшине могут быть найдены и взяты для исследова­ ния характерные для туберкулеза бугорковые высыпания.

20.6.Туберкулез периферических лимфатических узлов

Вбольшинстве случаев заболевание диагностируют на тер­ риториях, неблагополучных по заболеваемости туберкулезом крупного рогатого скота, что часто связано с инфицировани­ ем МБТ бычьего типа.

Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелю­ стные лимфатические узлы, реже — паховые и подмышечные.

Патогенез и патологическая анатомия. Поражение перифе­ рических лимфатических узлов обычно возникает в детском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со специфическим воспалением во внутригрудных лимфатиче­ ских узлах и ткани легкого. Оно также может быть изолиро­ ванным с одновременным поражением нескольких групп пе­ риферических лимфатических узлов. Туберкулез шейных лим­ фатических узлов может развиться при первичном поражении миндалин.

Возникновение периферического лимфаденита у взрослых, по-видимому, связано с эндогенной реактивацией туберкулез­ ной инфекции в старых очагах первичного туберкулеза.

Выделяют три формы туберкулеза периферических лимфа­ тических узлов: инфильтративную, казеозно-некротическую и индуративную. При инфильтративной форме увеличение лим­ фатического узла обусловлено немногочисленными туберку­ лезными гранулемами и неспецифическим периаденитом. Ка- зеозно-некротическая форма характеризуется почти тоталь­ ным некрозом лимфатического узла и многочисленными слившимися туберкулезными очагами, нередко с нагноением

иобразованием свищей. Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и ок­ ружающих тканей.

Клиническая картина. Заболевание обычно выявляют при обследовании в связи с жалобами на увеличение лимфатиче-

378

ских узлов, их болезненность, постепенно нарастающие сим­ птомы интоксикации. Туберкулезный лимфаденит редко воз­ никает остро с выраженной местной воспалительной реакци­ ей. У детей поводом для обследования бывает вираж чувстви­ тельности к туберкулину.

На ранних стадиях заболевания лимфатические узлы при пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой, слегка болезненны, диаметром не более 1 см. По мере прогрессирования туберкулеза лимфатические узлы увеличивают­ ся до 2—4 см в диаметре, развивается периаденит. Кожа над конгломератом лимфатических узлов краснеет, появляется флюктуация, а затем образуется свищ с отделяемым в виде казеозных или гнойных масс. При длительном течении в зоне лимфатических узлов и вокруг них развивается рубцовая ткань. На коже в области поражения образуются грубые втя­ нутые рубцы.

Для определения размеров и консистенции пораженных периферических лимфатических узлов целесообразно ультра­ звуковое исследование. При рентгенологическом исследова­ нии области пораженных лимфатических узлов в них можно обнаружить участки кальцинации. Они весьма типичны для лимфаденита туберкулезной этиологии.

Изменения гемограммы у больных туберкулезом перифери­ ческих лимфатических узлов в основном отражают наличие и степень воспалительного процесса. Инфильтративная и казеозная формы сопровождаются повышением температуры тела и другими симптомами интоксикации, нейтрофильным лей­ коцитозом, моноцитозом, лимфопенией. При казеозно-некро- тическом полиадените развивается гипохромная анемия.

Реакция на внутрикожное введение туберкулина бывает умеренной или выраженной. На подкожное введение туберку­ лина часто отмечают общую и очаговую реакции.

Диагностика. Выявление МБТ в отделяемом из свища лим­ фатического узла позволяет верифицировать диагноз. Однако чаще производят пункционную или эксцизионную биопсию лимфатического узла с последующим морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата.

20.7. Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулезное поражение брыжеечных лимфатических уз­ лов (мезаденит) — наиболее частая форма абдоминального ту­ беркулеза.

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевание может развиться как при первичном туберкулезе у детей и подрост­ ков, так и при вторичном — у взрослых. Основной путь про­ никновения инфекции в брыжеечные лимфатические узлы —

379

лимфогенный. В патогенезе туберкулезного мезаденита нельзя исключать и алиментарный путь заражения МБТ с дальней­ шим лимфогенным продвижением инфекции в брыжеечные узлы. Туберкулезный процесс часто не ограничивается только брыжеечными узлами, а распространяется на другие группы лимфатических узлов брюшной полости, брюшину, кишеч­ ник, органы малого таза.

С морфологических позиций различают инфильтративный, фиброзный и фиброзно-казеозный мезаденит. При инфильтративном мезадените определяются гиперплазия лимфоидных элементов с немногочисленными туберкулезными очагами, при фиброзном — бугорковые высыпания среди фиброзной ткани, при фиброзно-казеозном — преимущественно казеоз- но-некротические массы с фиброзной капсулой и фиброзом окружающих тканей.

Клиническая картина. Проявления туберкулезного мезаде­ нита отличаются большим разнообразием. Течение заболева­ ния может быть острым и хроническим. При остром течении отмечаются боли в области живота, чаще в пупочной и правой подвздошной области. Боли могут быть интенсивными и вы­ зывать подозрение на «острый живот».

Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнооб­ разно, периоды обострений сменяются ремиссиями. Боли в области живота обычно локализуются соответственно проек­ ции корня брыжейки тонкой кишки. Аппетит снижен, эпизо­ дически возникают тошнота, рвота, нарушения стула.

При осмотре выявляют вздутие живота, напряжение брюш­ ной стенки и болезненность при пальпации в области пора­ женных лимфатических узлов. При глубокой пальпации отме­ чают болезненность в пупочной области, особенно слева от пупка. Иногда удается пальпировать опухолевидные болезнен­ ные образования — конгломераты брыжеечных лимфатиче­ ских узлов.

При рентгенологическом исследовании желудочно-кишеч­ ного тракта выявляются нарушения моторики желудка и ки­ шечника.

Увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости можно обнаружить при рентгенологическом исследовании, лимфографии, но лучше с помощью ультразвукового сканиро­ вания или КТ. Характерно наличие плотных образований — отложений солей кальция в лимфатических узлах.

В диагностически неясных случаях поражения брыжеечных лимфатических узлов показана лапароскопия. При осмотре обнаруживают высыпания туберкулезных бугорков, внутрибрюшные сращения и для верификации диагноза производят

биопсию лимфатических узлов и брюшины.
Изменения гемограммы при мезадените не	характерны.
В период обострения заболевания обнаруживают	увеличение

380

числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитоз, повышение СОЭ. С диагностической целью используют пробу с подкож­ ным введением туберкулина. Сдвиги показателей крови, по­ вышение температуры тела, появление или усиление болей в брюшной полости после введения туберкулина, как правило, указывают на активный туберкулез брыжеечных лимфатиче­ ских узлов.

20.8. Туберкулезный перитонит

Туберкулезный перитонит — редкая форма туберкулеза, на­ блюдается в основном у женщин молодого возраста.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезное вос­ паление брюшины возникает как осложнение внутрибрюшного туберкулеза (например, мезаденита) или как проявление ге- матогенно-диссеминированного туберкулеза. В редких случаях туберкулезный перитонит может протекать как самостоятель­ ное заболевание.

Различают экссудативную, слипчивую (пластическую) и яз­ венную формы перитонита. При экссудативной форме в брюшной полости содержится серозная, серозно-гнойная или геморрагическая жидкость. В осадке серозного выпота преоб­ ладают лимфоциты. Брюшина утолщена, гиперемирована, по­ крыта множеством бугорков или казеозных бляшек. В тяже­ лых случаях на брюшине появляются изъязвления. При культуральном исследовании жидкости иногда удается получить рост МБТ.

Возникновение слипчивой формы перитонита связано с распространением воспаления на брюшину в результате прогрессирования мезаденита или туберкулеза кишечника. При этой форме в брюшной полости скапливается экссудат с по­ вышенным содержанием фибриногена, организация которого приводит к обширным внутрибрюшным сращениям. Между сращениями может сохраняться осумкованный экссудат.

Клиническая картина. На фоне признаков умеренно выра­ женной интоксикации больных беспокоят боли в области жи­ вота, диспепсические расстройства, метеоризм, усиленная пе­ ристальтика (симптомы частичной непроходимости кишечни­ ка). При экссудативной форме перитонита живот увеличен в объеме за счет скопления жидкости. При слипчивой форме живот умеренно вздут, асимметричен, иногда втянут. Пальпа­ ция живота и перкуссия вызывают напряжение брюшной стенки и боль. Участки притупления при перемене положения больного изменяются, выявляется симптом ундуляции.

Диагностика. В перитонеальном экссудате МБТ обнаружи­ вают редко. Однако иммуноферментным методом у большин­ ства больных можно выявить в экссудате антитела к МБТ.

381