- •Оглавление
- •Предисловие
- •Глава 1. Исторический очерк
- •Глава 2. Возбудитель туберкулеза
- •Глава 3. Патогенез и патологическая анатомия туберкулеза
- •3.2 Клинически выраженный туберкулез
- •3.3 Морфология локальных изменений
- •Глава 4. Эпидемиология туберкулеза
- •Глава 5. Анатомо-физиологические сведения об органах дыхания
- •5.1 Гортань
- •5.2 Грудная стенка
- •5.3 Плевра
- •5.4 Легкие и бронхи
- •5.5 Легочные и бронхиальные артерии
- •5.6 Лимфатическая система легких
- •Глава 6. Методы обследования больных туберкулезом
- •6.1 основные симптомы
- •6.2 Расспрос, физикальные методы
- •6.3 Туберкулинодиагностика
- •6.4 Микробиологические исследования
- •6.5 Методы лучевой диагностики
- •6.6 Эндоскопия
- •6.8 Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов
- •6.9 Исследование крови и мочи
- •6.10 Оценка функций дыхания и кровообращения
- •Глава 7. Классификация туберкулеза
- •Глава 8. Первичный туберкулез
- •Глава 9. Диссеминированный туберкулез легких
- •Глава 10. Очаговый туберкулез легких
- •Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких
- •Глава 12. Казеозная пневмония
- •Глава 13. Туберкулема легких
- •Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
- •Глава 15. Цирротический туберкулез легких
- •Глава 16. Туберкулезный плеврит
- •Глава 17. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов
- •Глава 18. Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями
- •18.1 Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных синдромом приобретенного иммунодефицита
- •18.2 Туберкулез легких и пневмокониозы
- •18.3 Туберкулез и хронические неспецифические болезни органов дыхания
- •18.4 Туберкулез и сахарный диабет
- •18.6 Туберкулез и алкоголизм
- •18.7 Туберкулез и психические заболевания
- •18.8 Туберкулез и рак
- •Глава 19. Туберкулез и материнство
- •20.1 Туберкулез центральной нервной системы
- •20.3 Туберкулез почек и мочевыводящих путей
- •20.4 Туберкулез мужских половых органов
- •20.5 Туберкулез женских половых органов
- •20.6 Туберкулез периферических лимфатических узлов
- •20.7 Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов
- •20.9 Туберкулез кишечника
- •20.10 Туберкулез глаз
- •20.11 Туберкулез кожи
- •Глава 21. Профилактика туберкулеза
- •21.1 Социальная профилактика
- •21.2 Санитарная профилактика
- •21.3 Специфическая профилактика туберкулеза
- •Глава 22. Выявление больных туберкулезом и верификация диагноза
- •22.1 Раннее, своевременное и позднее выявление больных туберкулезом
- •22.2 Организация выявления больных туберкулезом
- •22.3 Обследование на туберкулез и верификация диагноза
- •Глава 23. Лечение больных туберкулезом
- •23.1 Химиотерапия
- •23.1.1 Противотуберкулезные химиопрепараты
- •23.1.3 Профилактика и устранение побочных реакций
- •23.2 Хирургическое лечение туберкулеза легких
- •23.3 Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум
- •23.4 Патогенетическая и симптоматическая терапия
- •Глава 24. Неотложные состояния при туберкулезе легких
- •24.1 Легочное кровотечение
- •24.2 Спонтанный пневмоторакс
- •24.3 Острое легочное сердце
- •Глава 25. Организация противотуберкулезной работы в России
- •25.1 Роль общей лечебно-профилактической сети
- •25.2 Специализированная противотуберкулезная служба
- •25.3 Государственный санитарно-эпидемиологический надзор
- •25.4 Международное сотрудничество
- •Декларация VII российского съезда фтизиатров 5 июня 2003 г., Москва
Глава 24
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ
Во фтизиатрической практике приходится наблюдать дос таточно типичные для туберкулеза легких осложнения, при которых необходимы быстрая диагностика и неотложные или экстренные лечебные мероприятия. К ним относятся легоч ное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, острое легоч ное сердце.
24.1. Легочное кровотечение
Под легочным кровотечением понимают излияние значи тельного количества крови в просвет бронхов. Жидкую или смешанную с мокротой кровь больной, как правило, откаш ливает.
Вклинической практике различают легочное кровотечение
икровохарканье. Отличие легочного кровотечения от крово харканья в основном количественное.
Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частич но свернувшейся крови.
При легочном кровотечении кровь откашливается в значи тельном количестве, одномоментно, непрерывно или с пере рывами. В зависимости от количества выделенной крови раз личают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преуве личивать количество выделенной крови. Часть крови из дыха тельных путей может аспирироваться или заглатываться, по этому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.
Патогенез и патологическая анатомия. Причины и источни ки легочного кровотечения зависят от структуры легочных за болеваний и совершенствования методов лечения. Еще отно сительно недавно, 40—50 лет назад, большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных с деструктивными фор мами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся ра ком легкого. Источниками кровотечения были в основном со суды малого круга кровообращения — аррозированные ветви
478
легочной артерии. В настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических неспецифических заболеваниях легких, в первую очередь при хроническом бронхите.
Морфологической основой для кровотечения являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиаль ные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхи альными и легочными артериями на разных уровнях, но в ос новном на уровне артериол и капилляров. Сосуды образуют зоны гиперваскуляризации с высоким давлением крови. Ар розия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболоч ке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровоте чение различной степени тяжести.
У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще ос ложняет фиброзно-кавернозный туберкулез и инфильтративный туберкулез с деструкцией. Иногда кровотечение возника ет при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.
Клиническая картина и диагностика. Легочное кровотече ние при туберкулезе следует отличать от кровотечения при многих других бронхолегочных заболеваниях: абсцессе, ган грене и инфаркте легкого, деструктивной пневмонии, бронхоэктазах, доброкачественных и злокачественных опухолях, кис тах, эндометриозе, грибковых и паразитарных болезнях лег ких, инородных телах, осложнениях после операций на лег ких. Кровотечение может быть также при закрытой травме легких и дыхательных путей, стенозе митрального клапана, ревматическом васкулите, геморрагическом диатезе, прорыве в бронх аневризмы аорты.
Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин сред него и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья, но может возникнуть внезапно, на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как пра вило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделять ся и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертыва ется.
Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести при туберкулезе к смерти. Причинами смерти являются асфиксия или такие дальнейшие осложнения кровотечения, как аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочно-сер- дечная недостаточность.
Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализи рованный стационар с наличием условий для бронхоскопии, контрастного рентгенологического исследования бронхиаль-
479
ных артерий и хирургического лечения заболеваний легких. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидя чем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности ас фиксии.
Всегда важно установить характер основного патологиче ского процесса и определить источник кровотечения. Такая диагностика нередко бывает весьма сложной даже при ис пользовании современных рентгенологических и эндоскопи ческих методов.
При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. Получаемая от больного, его родствен ников или наблюдавших его врачей информация может иметь важное диагностическое значение. Так, при легочном крово течении в отличие от кровотечения из пищевода или желудка кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свиде тельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а тем ный — из системы легочной артерии. Кровь из сосудов легко го имеет нейтральную или щелочную реакцию, а кровь из со судов пищеварительного тракта — обычно кислую. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что сразу же вызывает обоснованное подозрение на туберкулез. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из ка кой его области выделяется кровь. Субъективные ощущения больного очень часто не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.
Бронхоскопию при легочном кровотечении еще 20—25 лет назад считали противопоказанной. В настоящее время благо даря совершенствованию анестезиологического обеспечения и техники исследования бронхоскопия стала важнейшим мето дом диагностики и лечения легочных кровотечений. Пока это единственный способ, который позволяет осмотреть дыха тельные пути и непосредственно увидеть источник кровотече ния либо точно определить бронх, из которого выделяется кровь.
Важным методом диагностики легочного кровотечения яв ляется рентгенологическое исследование. Рентгенография в двух проекциях необходима во всех случаях. Дальнейшая ди агностическая тактика индивидуальна. Она зависит от состоя ния больного, характера основного заболевания, продолжения или прекращения кровотечения и должна быть тесно связана с лечением.
Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография. У больных с легочным кровотечением неясной этиологии оба этих метода и особенно бронхиальная атрериография часто
480
Рис. 24.1. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в расширенную левую бронхиаль ную артерию. Ветви артерии де формированы, тромбированы. Выход контрастного раствора за пределы артериальных ветвей в легочную ткань. Бронхиальная артериограмма.
Рис. 24.2. Легочное кровотечение. Левое легкое. Катетер проведен в широкую левую бронхиальную артерию. Ее ветви расширены, деформированы, анастомозируют между собой и создают поле гиперваскуляризации с выходом контрастного раствора за преде лы сосудов. Бронхиальная арте риограмма.
позволяют выявить источник кровотечения. На снимках обна руживают его прямые или косвенные признаки. Прямым при знаком является выход контрастного вещества за пределы со судистой стенки при бронхиальной артериографии (рис. 24.1, 24.2). Косвенные признаки легочного кровотечения: расшире ние сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация) в от дельных участках легкого, аневризматические расширения со судов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных арте рий, появление сети анастомозов между бронхиальными и ле гочными артериями (рис. 24.3).
Лечение. Консервативные, терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит в назначении покоя, полуси дячем положении больного, снижении кровяного давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повы шении свертываемости крови. Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигается капельным внутривен ным введением 0,05—0,1 % раствора арфонада в 5 % растворе
481
|
|
глюкозы |
или |
в |
изотониче |
|||||
|
|
ском растворе натрия хлорида |
||||||||
|
|
(30—50 капель в 1 мин). Мак |
||||||||
|
|
симальное |
артериальное |
дав |
||||||
|
|
ление при этом не должно |
||||||||
|
|
быть ниже 90 мм рт. ст. Дав |
||||||||
|
|
ление в системе легочной ар |
||||||||
|
|
терии |
снижают |
наложением |
||||||
|
|
венозных жгутов на конечно |
||||||||
|
|
сти, внутривенным введением |
||||||||
|
|
эуфиллина (5—10 мл 2,4 % |
||||||||
|
|
раствора эуфиллина |
разводят |
|||||||
|
|
в |
10—20 мл |
40 % |
раствора |
|||||
|
|
глюкозы и вводят в вену в те |
||||||||
|
|
чение 4—6 мин). Для усиле |
||||||||
Рис. 24.3. Легочное кровотечение. |
ния |
свертываемости |
крови |
|||||||
внутривенно вводят 10 % рас |
||||||||||
Правое легкое. Катетер проведен |
твор |
хлорида |
или |
глюконата |
||||||
в широкую правую бронхиаль |
кальция (10—15 мл), ингиби |
|||||||||
ную артерию. Ее ветви также |
тор |
фибринолиза — 5 % рас |
||||||||
расширены и образуют зону ги- |
||||||||||
перваскуляризации. Через арте- |
твор |
аминокапроновой |
ки |
|||||||
рио-артериальные |
анастомозы |
слоты |
в изотоническом |
рас |
||||||
контрастирована правая легочная |
творе натрия хлорида капель- |
|||||||||
артерия (ее нижний контур ука |
но до 100 мл. |
|
|
|
|
|
||||
зан стрелками). |
Бронхиальная |
У |
больных |
инфильтратив- |
||||||
артериограмма. |
|
|||||||||
|
ным и кавернозным туберку |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
лезом |
легких |
для |
|
быстрой |
||||
|
|
остановки |
малого |
или |
сред |
него кровотечения может быть использована коллапсотерапия в виде наложения искусственного пневмоторакса и, ре же, пневмоперитонеума.
При бронхоскопии иногда удается остановить кровотече ние методом временной окклюзии бронха поролоновой или коллагеновой губкой. Такая окклюзия бронха позволяет пред отвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно остановить кровотечение. При необходимости последующей операции окклюзия бронха дает возможность увеличить время для подготовки к опера тивному вмешательству и улучшить условия его выполнения. Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено че рез бронхоскоп посредством диатермокоагуляции или лазер ной фото коагуляции. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности
кбольшой операции на легком.
Убольных с остановившимся кровотечением диагностиче скую бронхоскопию следует производить возможно раньше, лучше в первые 2—3 дня. При этом часто можно определить сегментарный бронх — источник кровотечения — по наличию
482
в нем остатков свернувшейся крови. Возобновление кровоте чения бронхоскопия, как правило, не провоцирует.
Эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклю зию (закупорку) бронхиальной артерии можно произвести че рез катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для окклюзии артерии через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда — специальную ме таллическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. Можно использовать и другие материалы, которые способст вуют тромбозу и остановке кровотечения из бронхиальной ар терии.
В случае кровотечения из системы легочной артерии для временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и временную баллонную окклюзию артерии.
При профузном кровотечении может возникнуть необходи мость в частичном замещении потерянной крови. С этой це лью лучше использовать эритроцитную массу и свежезаморо женную плазму. Для профилактики аспирационной пневмо нии и обострения туберкулеза необходимо назначить анти биотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.
Дифференцированное применение перечисленных спосо бов позволяет остановить легочное кровотечение у 80—90 % больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, необходимо обсудить показания к оперативному вмешательству.
Операции при легочных кровотечениях могут быть экс тренными — во время кровотечения, срочными — после оста новки кровотечения, и отсроченными или плановыми после остановки кровотечения, специального обследования и пол ноценной предоперационной подготовки. Бывают случаи, ко гда экстренное оперативное вмешательство абсолютно необ ходимо. Примерами могут быть аррозия легочной артерии ка- зеозно-некротическим лимфатическим узлом или возникнове ние аортобронхиального свища. Следует также обращать вни мание на своевременность операции, если установлены пока зания к ней. Выжидательная тактика нередко приводит к по вторным кровотечениям, аспирационной пневмонии, прогрессированию заболевания.
Основной операцией при легочном кровотечении является резекция легкого с удалением его пораженной части и источ ника кровотечения. Значительно реже, в особых случаях, мо гут быть показаны коллапсохирургические вмешательства (то ракопластика, экстраплевральная пломбировка), окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий.
483