а б в

Рис. 23.15. Посттуберкулезный стеноз левого главного бронха.

а — бронхограмма с отчетливо выявленным стенозом; б — схема верхней лобэктомии с резекцией главного бронха и бронхиальным анастомозом; в — по­ слеоперационная бронхограмма. Просвет бронха восстановлен.

тельств при туберкулезе легких значительно снизилась, воз­ росла их эффективность. Сформировался крупный и важный раздел торакальной хирургии — фтизиохирургия. На ее долю в России приходится около половины всех операций на легких. Эффективность хирургического лечения больных туберкуле­ зом легких приблизилась к 90 %.

23.3. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум

Искусственный пневмоторакс (ИП) — это введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса пораженного легкого. До открытия специфических химиопрепаратов ИП считали наиболее эффективным методом лечения больных ту­ беркулезом легких, особенно его деструктивных форм.

Широкое применение противотуберкулезных препаратов и оперативных вмешательств у больных туберкулезом значи­ тельно сократили показания к лечению ИП. В настоящее вре­ мя его применяют у ограниченной группы больных каверноз­ ными формами туберкулеза легких в случаях недостаточной эффективности химиотерапии.

Лечебный эффект ИП обусловлен уменьшением эластиче­ ского растяжения легкого. В условиях относительного коллап­ са частично или полностью спадаются каверны, снижается интенсивность всасывания токсинов и рассеивания МБТ, ус­ коряются репаративные процессы.

Основным показанием к наложению ИП является деструк­ тивный туберкулез со свежей каверной без значительного

469

		фиброзного уплотнения пора­
		женного	легкого.		Срочным
		показанием		может	быть		ле­
		гочное	кровотечение,			если
		известно при этом, из какого
		легкого.
		Ранее наложение ИП ино­
		гда производили с диагности­
		ческой	целью для		уточнения
		локализации различных обра­
		зований — в		легком		или	в
		грудной	стенке.		Частичное
		спадение легкого и появление
		воздушной		прослойки		между
		ним и грудной стенкой по­
		зволяли четко определить ло­
		кализацию		патологической
		тени. В настоящее время это
		достигается с помощью КТ.
	Рис. 23.16. Аппарат для наложе­	Воздух в плевральную по­
		лость вводят через иглу, соеди­
	ния искусственного пневмото­	ненную	с	пневмотораксным
	ракса.
		аппаратом. Аппарат состоит из

двух взаимно передвигающих­ ся по вертикали сосудов, частично заполненных водой, водя­ ного манометра, крана и мягких трубок, связывающих мано­ метр с иглой и иглу с сосудом-газометром (рис. 23.16). В поло­ жении больного на здоровом боку прокалывают грудную стенку в четвертом—шестом межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по колебаниям ма­ нометра, который на вдохе фиксирует отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление. При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, повторяют его введение через 5—10 дней. Объем воздуха в плевральной полости контролируют рентгено­ логическим методом. Лечебным коллапсом считают спадение легкого на 1/3 первоначального размера легочного поля.

Типичным, но не опасным осложнением искусственного пневмоторакса является подкожная эмфизема. Она возникает в случаях проникновения воздуха по пункционному каналу в мягкие ткани грудной стенки. Тяжелее протекает медиастинальная эмфизема, при которой воздух из плевральной полос­ ти поступает в клетчатку средостения, затрудняя движение крови по венам. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может возникнуть эмболия, исход которой во многом зависит от конечной локализации воздушного эмбола (сетчатка глаза, головной мозг).

Длительность лечения ИП от 2 мес до 1 года и зависит от

470

а

б

Рис. 23.17. Коррекция искусственного пневмоторакса.

а — сращения между париетальной и висцеральной плеврой; б — пережигание термокаутером. Схема.

срока закрытия каверны. Все это время больной должен при­ нимать противотуберкулезные препараты.

Нередко под действием ИП легкое спадается лишь час­ тично из-за сращений между висцеральной и париетальной плеврой. В таких случаях пневмоторакс неэффективен. Для его коррекции ранее широко применяли разрушение плев­ ральных сращений путем их пережигания или торакокаустики. После осмотра плевральной полости торакоскопом выяс­ няли возможность их разрушения и намечали место для вве­ дения термокаутера. Сращения пережигали платиновой пет­ лей, раскаленной электрическим током (рис. 23.17). После достижения коллапса легкого пневмоторакс считали эффек­ тивным.

В настоящее время коррекция неэффективного ИП обычно нецелесообразна. Однако при необходимости она может быть выполнена видеоторакоскопическим методом.

Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы. При­ поднятая диафрагма уменьшает дыхательную экскурсию лег­ ких, преимущественно их нижних отделов. Эластическое на­ пряжение легких, как и при наложении ИП, снижается. Ме­ тод используют в основном как дополнение к химиотерапии и оперативным вмешательствам.

Для введения воздуха в брюшную полость используют ап­ парат для наложения ИП. Прокол брюшной стенки произво­ дят в нижнем левом квадранте у латерального края прямой мышцы на уровне пупка или на 3—4 см ниже. Вначале вводят

471

Рис. 23.18. Пневмоперитонеум. Рентгенограммы легких в прямой проекции.

472