300—500 мл воздуха, а через 10—15 дней — еще 600—800 мл. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентге­ нологическом исследовании (рис. 23.18). Длительность лече­ ния пневмоперитонеумом 6—12 мес.

Пневмоперитонеум в сочетании с химиотерапией исполь­ зуют в лечении инфильтративного туберкулеза с распадом и кавернозного туберкулеза нижнедолевой локализации, диссе­ минированного туберкулеза легких. Он также показан боль­ ным после резекции легкого для временного уменьшения объ­ ема грудной полости на стороне резекции, особенно после нижней билобэктомии справа.

23.4. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Химиотерапия туберкулеза не всегда оказывается достаточ­ но эффективной, а сроки ее проведения исчисляются многи­ ми месяцами. Излечение туберкулеза у некоторых больных достигается ценой дефекта пораженного органа. Во время длительной химиотерапии нередко наблюдаются побочные эффекты действия противотуберкулезных препаратов. В связи с этим часто возникает необходимость применения средств, которые способствуют нормализации реактивности организ­ ма, стимулируют процессы заживления, позволяют предупре­ дить и устранить побочное действие химиопрепаратов.

Важнейшим фактором патогенетического воздействия яв­ ляется рациональный гигиенодиетический режим. Его выпол­ нение создает благоприятные условия для восстановления об­ менных нарушений, связанных с усиленным распадом белка, повышенным расходом витаминов и микроэлементов, рас­ стройством обмена жиров и углеводов у больного туберку­ лезом.

Лечебный режим при туберкулезе может быть:

•строгий постельный, который используют при тяжелом осложненном течении туберкулеза, например при легоч­ ном кровотечении;

•щадящий, при котором назначают легкую утреннюю гим­ настику, 4—5-часовой отдых в постели в дневное время, 20—30-минутные прогулки в течение дня;

•тренировочный, при котором продолжительность дневно­ го отдыха уменьшают до 2 ч, увеличивают продолжи­ тельность прогулок до 2 ч, рекомендуют занятия трудом;

•адаптации, который направлен на возвращение пациента

кпривычному распорядку дня и трудовой деятельности.

Больным туберкулезом назначают диету №11. Она преду­ сматривает увеличенное содержание в дневном рационе белка и жира животного происхождения (до 60 %), адекватное со-

473

держание витаминов, минеральных веществ, клетчатки, а так­ же дробный прием пищи — 5—6 раз в день.

Лекарственные средства патогенетического воздействия ус­ ловно разделяют на ряд групп:

•гормоны коры надпочечников;

•иммуномодуляторы;

•антиоксиданты и антигипоксанты;

•антикининовые препараты;

•вещества, повышающие проницаемость биологических мем­ бран;

•препараты анаболического действия;

•витамины.

Среди гормонов коры надпочечников наибольшее распро­ странение получили глюкокортикоидные гормоны и их синте­ тические аналоги — преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, триамсинолон и им подобные. Глюкокортикоидные гор­ моны оказывают выраженное противовоспалительное, десен­ сибилизирующее действие и ограничивают развитие фиброза в пораженном легком. Их применяют при формах туберкулеза с резко выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда предполагают последующее чрезмерное развитие соединитель­ ной ткани. При плеврите и других серозитах глюкокортикоид­ ные гормоны уменьшают экссудацию и ускоряют абсорбцию жидкости. Наряду с этим при тяжелых формах туберкулеза — милиарном, менингите, казеозной пневмонии — они оказыва­ ют симптоматический эффект в виде снижения токсемии.

В качестве специфических иммуномодулирующих препара­ тов у больных туберкулезом применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. При торпидном течении туберкулезного процесса они усиливают фагоцитоз, лимфо- и кровообращение в очаге по­ ражения, стимулируют репаративные процессы. Неспецифи­ ческие иммуномодулирующиие препараты используют при ту­ беркулезе для коррекции нарушений в Т-системе иммунитета. Так, глутоксим ускоряет репаративные процессы и стимулиру­ ет очищение полостей от казеозно-некротических масс.

Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка про­ дуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты — альфа-токоферол, тиосульфат натрия. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтрации, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких. Антиоксиданты уменьшают гипоксию, положительно действу­ ют на трофику легочной ткани, печени, миокарда и создают условия для лучшего излечения от туберкулеза.

В качестве средств патогенетического воздействия при ту­ беркулезе используют и антикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживают воспалительную реак-

474

цию и усугубляют деструктивные процессы. Дополнение хи­ миотерапии назначением продектина (пармидина), андекалина

ускоряет рассасывание инфильтративных изменений в легких и способствует устранению симптомов интоксикации.

При комплексном лечении больных туберкулезом находит применение лидаза. Ее лечебное действие направлено на депо­ лимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты — основ­ ного вещества соединительной ткани — и соответственно на повышение проницаемости гистогематического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспали­ тельные реакции, уменьшается образование рубцовой ткани.

Анаболические гормоны могут быть полезны при гипотро­ фии, анорексии, астении, выраженной интоксикации. Неробол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез бел­ ка, нормализуют углеводный и жировой обмен. Инсулин в не­ больших дозах повышает утилизацию глюкозы в тканях, сти­ мулирует процессы тканевого метаболизма, усиливает рези­ стентность к туберкулезной инфекции, ускоряет репаративные процессы.

У всех больных активным туберкулезом обнаруживают ги­ повитаминоз, который усугубляется приемом противотуберку­ лезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса на­ значают аскорбиновую кислоту, которая улучшает окислитель­ ные процессы и оказывает десенсибилизирующее действие, особенно во время лечения стрептомицином, изониазидом, канамицином и ПАСК. Витамин В6 (пиридоксин) показан при ле­ чении протионамидом, а также изониазидом и другими произ­ водными гидразида изоникотиновой кислоты. Эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина. Без дополнитель­ ного приема витамина В6 возникают нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Особенно необходим витамин В6 при внутривенном введении изониазида.

Витамин B1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином.

Витамин В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии

стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызы­ вают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз.

При лечении больных этионамидом целесообразно назна­ чать витамин РР (никотиновую кислоту) для профилактики пеллагроидного синдрома.

23.5.Санаторно-курортное лечение

Вдоантибактериальную эру пребывание в санаториях и на курортах было одним из основных методов лечения всех форм

илокализаций туберкулеза. В настоящее время оно сохраняет

475

свое значение как один из этапов в комплексе лечебных и профилактических мероприятий при туберкулезе. Экономиче­ ские ограничения последнего периода сузили санаторно-ку­ рортную базу, но значительные контингента больных тубер­ кулезом, излеченных от туберкулеза, и лиц из групп риска пользуются ею с положительным эффектом.

В комплексе мероприятий по лечению больных туберкуле­ зом несомненное значение имеет воздействие на их психоло­ гическое состояние. Важными представляются также коррек­ ция нарушенных функций и обменных процессов. В санатор­ ных условиях, как правило, достигаются положительные ре­ зультаты в этих направлениях. Сочетание благоприятных ме­ теорологических воздействий с физическими методами лече­ ния и дозированной нагрузкой создают предпосылки для ме­ дицинской и трудовой реабилитации больного туберкулезом с восстановлением его трудоспособности.

Санатории подразделяют на местные и расположенные в курортных зонах. Большинство больных целесообразно на­ правлять в местные санатории, расположенные в районе их постоянного жительства. При этом нет необходимости в адап­ тации к новым климатическим условиям и меньше транспорт­ ные расходы. В местные санатории можно направлять боль­ ных всеми формами туберкулеза после ликвидации симпто­ мов острой интоксикации и с признаками стабилизации про­ цесса. Вторая фаза химиотерапии (фаза продолжения лече­ ния) в местных санаториях предпочтительна для больных старших возрастных групп, детей раннего возраста и больных после оперативных вмешательств по поводу туберкулеза.

В курортные санатории направляют больных, у которых можно предполагать более полную инволюцию поражений в короткие сроки. Другая группа — это больные с сопутствую­ щими заболеваниями, которые лучше протекают в условиях соответствующего климатического курорта.

Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают воздействие природных факторов в раз­ ные сезоны года и возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и со­ путствующих заболеваний.

Зоной со щадящими климатометеорологическими фактора­ ми в условиях максимального комфорта являются курорты на теплом морском побережье Кавказа. Эти курорты показаны для лечения больных, реагирующих обострениями на измен­ чивый континентальный климат, а также больным с сопутст­ вующими неспецифическими заболеваниями органов ды­ хания.

Климат горноклиматических и степных климатических ку­ рортов оказывает преимущественно раздражающее, тренирую-

476

щее и закаливающее действие на организм. В санаториях степной полосы применяют лечение кумысом. В них направ­ ляют больных всеми формами хронического туберкулеза без признаков прогрессирования при наличии хронического гаст­ рита и пониженного питания, а также больных с сопутствую­ щим хроническим бронхитом.

Лечение больных туберкулезом органов дыхания с сопутст­ вующими заболеваниями органов сердечно-сосудистой систе­ мы целесообразно в санаториях, расположенных в благопри­ ятных климатических условиях.

При направлении больных туберкулезом на климатические курорты учитывают, что в некоторых из них кроме отделений для больных туберкулезом легких есть отделения для лечения внелегочного туберкулеза, в частности туберкулеза глаз и ор­ ганов мочеполовой системы.

Путевки для санаторного лечения выдают больным проти­ вотуберкулезные диспансеры. Продолжительность санаторно­ го лечения составляет от 1,5 до 6 мес и более.