20.3. Туберкулез почек и мочевыводящих путей

Из органов мочеполовой системы чаще поражаются почки, реже мочеточники и мочевой пузырь. Заболевают преимуще­ ственно взрослые, чаще женщины.

Патогенез и патологическая анатомия. В период первично­ го туберкулеза при гематогенном распространении инфекции МБТ проникают в корковый слой обеих почек. Специфиче­ ский процесс развивается и прогрессирует в той почке, где по каким-либо причинам нарушается уродинамика. Такими при­ чинами могут быть нефроптоз, пиелонефрит, врожденные анатомические аномалии, гинекологические заболевания и беременнность. В другой почке инфекция находится в латент­ ном состоянии или происходит рассасывание возникших очагов.

Первыми специфическими изменениями в почках являют­ ся туберкулезные гранулемы в корковом слое — туберкулез паренхимы почки. При прогрессировании заболевания про­ цесс распространяется на мозговое вещество и почечные со­ сочки. Развивается туберкулезный папиллит. Сосочки могут изъязвляться, и при дальнейшем разрушении почки образует­ ся открытая в лоханку полость — возникает кавернозный ту­ беркулез почки. Стенка сформированной каверны в почке со­ стоит из трех типичных слоев: казеозно-некротического из­ нутри и далее кнаружи — из грануляционного и фиброзного.

	Вокруг	каверны	появляются
	многочисленные		туберкулез­
	ные очаги и новые полости
	распада. По мере их увеличе­
	ния и соединения между со­
	бой формируется		поликавер­
	нозный	туберкулез		почки
	(рис. 20.9). В кавернах с изъе­
	денными стенками скаплива­
	ются казеозные массы и раз­
	вивается	туберкулезный пио­
	нефроз.	Такой исход		возмо­
	жен при всех формах деструк­
	тивного	туберкулеза		почек.
	Другими	вариантами		исхода
	деструктивного		туберкулеза
	могут быть вторично-смор­
	щенная	или кальцинирован­
	ная почка. При		дальнейшем
	прогрессировании		туберку­		Рис. 20.9. Поликавернозный ту­
	лезный	процесс	распростра­
					беркулез	почки. Фото операци­
	няется на мочеточник,			моче­	онного	препарата (фронтальный
	ной пузырь.				разрез).

373

Нарушение уродинамики приводит к выпадению функций частей или всей почки («выключенная» почка).

Клиническая картина. Туберкулез почек часто протекает без каких-либо жалоб со стороны больных. При локализации ту­ беркулезных изменений в корковом слое почки возможны жа­ лобы на недомогание, тупые боли в поясничной области, эпи­ зодические повышения температуры тела. В общем анализе мо­ чи существенных патологических изменений может не быть, но иногда отмечаются кислая реакция в сочетании с «асептиче­ ской» лейкоцитурией, микрогематурией, протеинурией. Посев мочи на наличие МБТ иногда оказывается положительным.

При туберкулезном папиллите наряду с симптомами ин­ токсикации могут возникать острые боли по типу почечной колики вследствие закупорки мочеточника сгустком крови или гноя.

Кавернозный туберкулез почек характеризуется выражен­ ной интоксикацией с подъемами температуры тела до фебрильных цифр, ознобами, постоянными тупыми болями, пе­ ремежающейся почечной коликой. При распространении ту­ беркулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь у больных появляется учащенное, болезненное мочеиспускание.

У 1/3 больных туберкулез почек сочетается с неспецифиче­ ским пиелонефритом. Такое сочетание значительно затрудня­ ет диагностику.

При двустороннем туберкулезе почек или туберкулезе единственной почки часто выявляется хроническая почечная недостаточность.

Диагностика. При объективном обследовании у некоторых больных удается пальпировать болезненную почку, опреде­ лить положительный симптом Пастернацкого.

Важным и часто решающим фактором в диагностике ту­ беркулеза почек является обнаружение в моче МБТ. Необхо­ димо, чтобы больной в течение 3 сут до исследования мочи не принимал противотуберкулезные препараты. Исследуют ут­ ренние порции мочи не менее 3 раз подряд. Вероятность об­ наружения МБТ пропорциональна числу исследований.

В трудных диагностических ситуациях возможно проведе­ ние пробы с подкожным введением туберкулина в дозе 20, 50 или 100 ТЕ ППД-Л. Положительные общая и очаговая реак­ ции свидетельствуют в пользу туберкулеза почек. Общую ре­ акцию оценивают по изменениям температуры тела, гемо­ граммы, соотношения белковых фракций в сыворотке крови, а очаговую — по содержанию в моче маркеров воспалительно­ го процесса и в первую очередь клеточных элементов осадка. После введения туберкулина проводят повторные исследова­ ния мочи на наличие МБТ.

Кроме анализа мочи и поиска в ней МБТ бактериологиче­ скими методами, основными способами объективного иссле-

374

Рис. 20.11. Кавернозный туберку­ Рис. 20.10. Кавернозный туберку­ лез левой почки. КТ.

лез почки. Эхограмма.

дования почек являются ультразвуковое сканирование и КТ. Они позволяют получить высокоинформативное отобра­

жение анатомических изменений в почке, определить топо­ графию и объем поражения (рис. 20.10—20.12). Широко при­ менявшиеся ранее методы рентгенологического исследования почек (экскреторная урография, ретроградная пиелография, ангиография) в настоящее время имеют ограниченное зна­ чение.

Туберкулез мочеточника обычно сопутствует туберкулезу почек. На слизистой оболочке мочеточника возникают язвы, которые рубцуются и образуют стриктуры. Сужение мочеточ­ ника приводит к задержке мочи в почке и нарушению ее функций. У больных возникают постоянные тупые боли в по­ ясничной области. Далее туберкулезный процесс может рас­ пространиться на мочевой пузырь. На слизистой оболочке мочевого пузыря появляются бугорковые высыпания и тоже образуются язвы. Больных туберкулезом мочевого пузыря бес­ покоит частое болезненное мочеиспускание, нередко наблю­ дается гематурия.

Рис. 20.12. Вторично-сморщенная левая почка. КТ.

375

При язвенных поражениях слизистой оболочки мочеточни­ ка и мочевого пузыря в моче обнаруживают неизмененные эритроциты и МБТ. Наиболее информативным диагностиче­ ским методом является цистоскопия, которая позволяет визу­ ально обнаружить туберкулезные очаги в виде бугорковых вы­ сыпаний, эрозии, поражения устьев мочеточников и выпол­ нить биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря.

20.4. Туберкулез мужских половых органов

Туберкулез мужских половых органов обычно сопутствует туберкулезу органов мочевой системы.

Патогенез и патологическая анатомия. У мужчин заболева­ ние начинается с поражения придатка яичка. Затем туберку­ лез, прогрессируя, распространяется на яичко, предстатель­ ную железу, семенные пузырьки и семявыводящий проток.

В придатке яичка морфологически определяются туберку­ лезный инфильтрат и полости распада. При распространении процесса на яичко возникает туберкулезная водянка его обо­ лочек. Туберкулезный экссудат организуется, и оболочки яич­ ка подвергаются соединительнотканному уплотнению, кото­ рое наиболее выражено в области придатка. Под кожей мо­ шонки формируется туберкулезный абсцесс с казеозно-некро- тическими массами. Возможно образование наружного свища.

Клиническая картина. Начало туберкулезного эпидидимита может быть незаметным, и изменения в придатке обнаружи­ вают случайно. В придатке яичка появляется безболезненное опухолевидное образование, которое постепенно увеличивает­ ся. У половины больных туберкулезный эпидидимит развива­ ется остро, с высокой температурой и выраженной местной воспалительной реакцией. Как правило, одновременно пора­ жается и семявыносящий проток. При его пальпации опреде­ ляют плотный бугристый тяж. Без противотуберкулезной те­ рапии процесс прогрессирует с вовлечением яичка, предста­ тельной железы, семенных пузырьков.

20.5. Туберкулез женских половых органов

Типичным является поражение маточных труб. К моменту выявления заболевания примерно у половины женщин тубер­ кулезом поражена матка, у четверти в процесс вовлечены так­ же яичники. Туберкулез шейки матки и влагалища наблюда­ ется редко.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез женских половых органов связан с реактивацией латентных очагов ге­ матогенной диссеминации, возникших в период первичной

376

Рис. 20.13. Туберкулез правой ма­ точной трубы и яичника (пиосальпинкс). КТ.

туберкулезной инфекции. МБТ фиксируются в дистальных концах маточных труб. Затем в туберкулезный процесс вовле­ каются вся труба, матка, а также яичник и прилежащие участ­ ки брюшины. При клиническом обследовании у большинства больных эта форма диагностируется как единственная лока­ лизация туберкулезного процесса. Туберкулез придатков мат­ ки обычно бывает двусторонним с вовлечением брюшины. Увеличение придатков чаще небольшое. Однако у ряда боль­ ных наблюдается формирование объемных тубоовариальных конгломератов. При далеко зашедшем процессе может быть частичная или полная облитерация полости матки. Маточные трубы ригидны, фиксированы сращениями, обтурированы в интрамуральном или ампулярном отделе.

Клиническая картина. Заболевание, особенно на ранних стадиях, может не проявляться или проявляться общими сим­ птомами туберкулезной интоксикации. Основные жалобы при туберкулезе внутренних половых органов у девушек: боли в брюшной полости без четкой локализации, позднее появле­ ние менструаций, расстройства менструального цикла. Ухуд­ шение общего состояния и появление признаков интоксика­ ции совпадают с началом половой жизни. Женщины жалуют­ ся на боли и первичное или вторичное бесплодие. В анализах крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ.

Диагностика. Для оценки состояния внутренних половых

377