Информативна лапароскопия с биопсией брюшины. Для вы­ яснения этиологии заболевания имеет значение и реакция на туберкулин — у больных туберкулезным перитонитом она обычно выраженная. При подкожном введении туберкулина возможна очаговая реакция в виде появления или усиления боли в брюшной полости.

20.9. Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника обычно возникает в результате прогрессирования туберкулеза легких, внутрибрюшных лимфати­ ческих узлов или других органов. Иногда туберкулез кишеч­ ника обнаруживают как изолированное поражение. В этих случаях клинический диагноз туберкулеза вызывает большие затруднения.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез туберку­ леза кишечника при первичном туберкулезе связан с лимфогенной диссеминацией МБТ из мезентериальных лимфатиче­ ских узлов. У больных деструктивным туберкулезом легких микобактерии могут проникать в кишечник при заглатывании инфицированной мокроты. Не менее важное значение при вторичном туберкулезе имеют гематогенный и лимфогематогенный пути попадания МБТ в стенку кишечника.

Развитию туберкулеза кишечника способствуют неспеци­ фические заболевания желудочно-кишечного тракта, снижаю­ щие общую и местную сопротивляемость к туберкулезной ин­ фекции. Наиболее часто бугорковые высыпания, инфильтра­ ты, эрозивные и язвенные образования, а иногда туберкулез­ ные «псевдоопухоли» возникают в илеоцекальной области.

Клиническая картина. Туберкулез кишечника не имеет ха­ рактерных клинических симптомов. На ранних стадиях забо­ левания он может протекать бессимптомно. Часто ему сопут­ ствуют различные неспецифические поражения, вызывающие большие трудности в диагностике. У больных отмечают общие симптомы, обусловленные туберкулезной интоксикацией. Бо­ ли в области живота — частый, но малоспецифичный симптом туберкулеза кишечника. Вначале они не имеют определенной локализации, но в дальнейшем сосредоточиваются в правой подвздошной области. Тошнота и рвота бывают непостоянно и обычно в период обострения. Больных беспокоит неустой­ чивый стул: чаще запоры, реже поносы.

В начале заболевания при пальпации живота можно не вы­ явить каких-либо изменений кишечника. В период обостре­ ния живот несколько вздут, при пальпации мягкий, прощупы­ вается болезненная, спастически сокращенная петля под­ вздошной кишки. При поражении слепой кишки она бывает болезненной и уплотненной.

382

Туберкулезные язвы могут захватывать все слои кишечной стенки, вызывать ее прободение и как следствие острый пери­ тонит. После заживления туберкулезных язв остаются рубцы.

Вряде случаев они могут быть циркулярными и вызывать рубцовый стеноз кишки.

Гемограмма при туберкулезе кишечника обычно не изме­ нена, во время обострения воспалительного процесса увели­ чивается СОЭ.

Вкале можно обнаружить слизь и лейкоциты, которые скорее свидетельствуют о неспецифическом воспалении ки­ шечника. Выявление МБТ имеет значение для диагноза ту­ беркулеза кишечника, если у больного отсутствует туберкулез­ ный процесс в легких с бактериовыделением.

Диагностика. В диагностике используют рентгенологиче­ ское и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. При туберкулезном поражении тонкой кишки отмеча­ ются дефекты наполнения, атоническое расширение петель.

Вобласти инфильтрированного и изъязвленного участка тол­ стой кишки наблюдается дефект наполнения, выявляются симптомы частичной кишечной непроходимости.

При туберкулезе желудка и двенадцатиперстной кишки вы­ сокоинформативным диагностическим методом является гастродуоденоскопия с биопсией, а при туберкулезе толстой киш­ ки — колоноскопия с биопсией. Гистологическое исследова­ ние биоптатов позволяет верифицировать диагноз туберку­ леза.

20.10. Туберкулез глаз

Туберкулез глаз встречается у больных всех возрастных групп.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез глаз воз­ никает вторично у больных с хронически текущим первич­ ным, диссеминированным и очаговым туберкулезом легких, туберкулезным менингитом и другими формами внелегочного туберкулеза.

Различают туберкулезно-аллергическую и гематогенную формы туберкулезного поражения глаз. При туберкулезно-ал- лергической форме воспаление бывает диффузным, без обра­ зования гранулем. Поражаются наружные оболочки глазных яблок. Гематогенная форма возникает в результате реактива­ ции остаточных посттуберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах или легких. Поражается в основном сосудистая сеть, другие отделы глаза вовлекаются в воспали­ тельный процесс редко.

Клиническая картина. Туберкулезно-аллергическая форма поражения глаз встречается у детей и подростков с активным

383

первичным туберкулезом. Более часто наблюдаются кератиты, конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты. Заболевание начина­ ется остро, с появления светобоязни, слезотечения. У больных по лимбу или на роговице появляются гиперемия сосудов, отек конъюнктивы. Отмечается образование фликтен — мел­ ких сероватых полупрозрачных узелков. При благоприятном течении фликтены через несколько дней рассасываются. Вос­ паление обычно быстро регрессирует, но склонно к реци­ дивам.

Гематогенная форма поражения оболочек глазного яблока наблюдается чаще и преимущественно у взрослых. Начало за­ болевания может быть бессимптомным. Затем оно проявляет­ ся в виде переднего увеита, периферического увеита, хориоретинита или генерализованного увеита. Характерны бугорко­ вые и более крупные высыпания на сосудистой оболочке и сетчатке. Обнаруживаются до 10—12 серо-белых или желтова­ тых очагов от 0,5 до 2 мм в диаметре. Иногда число очагов значительно больше. Они имеют нечеткие границы и могут сливаться. При диффузных формах обычно наблюдаются ост­ рая воспалительная реакция, отек, помутнение стекловидного тела при наличии единичных бугорков.

Диагностика. Диагностика туберкулеза глаз часто затрудне­ на. При туберкулезно-аллергической форме следует учитывать наличие туберкулеза другой локализации и положительную, часто резко выраженную реакцию на туберкулин при проведе­ нии внутрикожной пробы. Имеет значение и проба с подкож­ ным введением туберкулина: при активном туберкулезе глаз можно визуально отметить появление очаговой реакции. На­ личие туберкулеза других локализаций или остаточных пост­ туберкулезных изменений может свидетельствовать в пользу туберкулезной этиологии увеита. Решающее значение имеет специализированное аппаратное и инструментальное офталь­ мологическое исследование.

20.11. Туберкулез кожи

Туберкулезные заболевания кожи — редкая форма тубер­ кулеза. К ней относят различные по патогенезу, морфоло­ гии и клинической картине кожные поражения, вызванные МБТ.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез кожи яв­ ляется одним из проявлений туберкулезной инфекции и по­ этому нередко сопутствует туберкулезу легких, лимфатических узлов и других локализаций. В кожу МБТ проникают гемато­ генным или лимфогенным путем, реже экзогенно, через по­ врежденную поверхность кожи.

Изменения кожи при туберкулезе проявляются в виде вос-

384

палительных реакций двух типов: специфической и неспеци­ фической. Специфическая реакция представлена высыпания­ ми и скоплениями бугорков и инфильтратами с казеозным некрозом, а неспецифическая — отеком, клеточной инфильт­ рацией и фиброзными изменениями.

Среди туберкулезных поражений кожи выделяют туберку­ лезную волчанку, скрофулодерму, индуративную эритему, яз­ венный туберкулез кожи и слизистых оболочек, а также боро­ давчатый, лихеноидный и папулонекротический туберкулез кожи.

Вклинической практике более часто встречаются волчанка

искрофулодерма.

Клиническая картина. Волчанкой чаще болеют дети. Пора­ жаются кожа лица, реже слизистые оболочки рта, носа, кожа в области груди, шеи, конечностей. Первым клиническим признаком является формирование одного или нескольких расположенных рядом бугорков (люпом) диаметром 1—3 мм, светло-вишневого цвета с оранжевым оттенком. Бугорки очень медленно увеличиваются по периферии и сливаются в слегка возвышающиеся над кожей бляшки. При надавливании на бугорок покровным стеклом появляется пятно цвета яб­ лочного желе («симптом яблочного желе»), а при надавлива­ нии пуговчатым зондом в бугорке остается углубление с ка­ пельками крови («симптом зонда»).

Люпомные бляшки могут подвергаться обратному разви­ тию, оставляя поверхностные рубцы. Рубцевание может про­ исходить на фоне свежих люпомных высыпаний. Иногда люпомы сливаются в выступающие над поверхностью кожи ин­ фильтраты. Такие инфильтраты могут изъязвляться вплоть до глубоких слоев кожи, подкожной клетчатки и фасции, разру­ шать мышцы, сухожилия, хрящи и кости. Рубцевание язвен­ ных поражений происходит со значительными дефектами и деформацией тканей. Нередко остаются обезображивающие больного рубцы.

Скрофулодермой болеют главным образом дети и подрост­ ки, страдающие хронически текущим первичным туберкуле­ зом. Поражение обычно локализуется в области шеи, грудины и подмышечных ямок. Начальным симптомом скрофулодер­ мы является образование в глубоких слоях кожи плотных, безболезненных узелков или узлов. Узлы увеличиваются и спаиваются между собой. Цвет кожи над узлом становится красным с синюшным оттенком, кожа истончается. В течение недель и месяцев инфильтраты могут не вызывать болезнен­ ных ощущений, однако со временем узлы постепенно размяг­ чаются и вскрываются. Через образовавшиеся свищи выделя­ ется жидкий гной. Отверстия свищей преобразуются в язвен­ ные поверхности различной величины и формы. При зажив­ лении язв остаются рубцы неправильной формы, с неровны-

385

ми границами и сосочками по краю. Нередко рубцы бывают келоидного типа.

Диагностика. Диагноз туберкулеза при волчанке и скрофу­ лодерме подтверждают биопсией и гистологическим исследо­ ванием участка кожи.

Для лечения всех форм туберкулеза кожи применяют ком­ бинированную противотуберкулезную химиотерапию с вклю­ чением стрептомицина. Дополнительно назначают комплекс витаминов группы В. После излечения волчанки и некоторых других форм туберкулеза кожи могут оставаться уродующие рубцы, для устранения которых необходимы пластические операции.