Дефекация и диарея

Поступление каловых масс в прямую кишку вызывает рефлекторный акт дефекации (с. 361). У жителей западных стран нормальная частота актов дефекации колеблется от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю. Частота актов дефекации сильно зависит от состояния толстого кишечника, и в первую очередь от его моторики и содержания воды в кало­вых массах. Поскольку диарея наблюдается при увеличении содержания воды в кишечнике до 200-300 мл, ее может вызвать уже небольшое нарушение всасывания воды в толстом кишечнике.

Патофизиологические аспекты

При дефиците лактазы в тонком кишечнике (интолерантности к молоку) лактоза не расщепляется и в большом количестве поступает в тол­стый кишечник. Некоторая часть лактозы расщепляется в толстом кишечнике бактериями, но оставшегося коли­чества достаточно для того, чтобы вызвать приток воды и понос, поскольку лактоза обладает большой осмоти­ческой активностью. Тот же эффект лежит в основе послабляющего действия таких плохо поглощающихся ионов, как ионы магния или сульфата. Все это примеры осмотической диареи.

Другие группы слабительных действуют за счет превращения плотных контактов в «протекающие» контакты и изменения таким образом всасываю­щих свойств эпителия толстого кишечника. Слизи­стая толстого кишечника напоминает в этих случаях слизистую тонкого кишечника, так как неспособна поддерживать высокие градиенты, необходимые для задержки ионов Na⁺ и воды. К таким веществам относятся гидроксилированные жирные кислоты, в том числе рициновая кислота, желчные кислоты, не подвергшиеся всасыванию в тонком кишечнике и достигшие толстого кишечника в достаточно высокой концентрации (хологенная диарея), а также дифенольные слабительные типа бисакодила. Не­которые из этих слабительных подавляют также транспорт ионов Na⁴' за счет угнетения (Na⁺‑K⁺)‑АТФазы.

Всасывание электролитов и воды

За день в сле­пую кишку вместе с химусом поступает 1-1,5 л жидкости. Около 90 % этого объема всасывается в толстом кишечнике и только около 100 мл вы­деляется с калом (рис. 302241950).

При постепен­ном поступлении жидкости может всосаться значи­тельно больше воды (до 5 л), и только после пре­вышения этого объема (например, в результате секреторных процессов в тонком кишечнике) наблюдается «диарея переполнения».

Электролиты и вода всасываются в толстой кишке чрезвычайно эффективно даже против очень высокого осмотического градиента.

Это объясня­ется относительной плотностью эпителия толстого кишечника. Размер пор плотных контактов в эпите­лии толстого кишечника составляет 0,23 нм. Из-за высокого сопротивления мембраны вода по­ступает в межклеточное пространство довольно медленно. Плотные контакты препятствуют обрат­ному движению воды в просвет кишечника, поэтому в толстом кишечнике поглощение ионов Na⁺ может продолжаться даже тогда, когда содержимое кишеч­ника становится гипотоническим, до концентрации Na⁺ 30 ммоль/л. Плотность эпителия сочетается в толстом кишечнике с высокой разностью потен­циалов, создаваемой электрогенным транспортом Na⁺; у человека разность потенциалов составляет 30-40 мВ в толстой кишке и только 2-4 мВ в тощей кишке.

Вдоль самого толстого кишечника существует гра­диент «плотности» эпителия. В слепой кишке эпителий наименее плотный и всасывает воду из жидкого химуса быстрее и в большем объеме, а в прямой кишке эпителий имеет наибольшую плотность и может всасывать ионы Na⁺ даже из относительно плотного по консистенции содержимого кишечника, вследствие чего каловые массы гипотоничны по отношению к плазме.