Оцінка ефективності фізичної реабілітації у травматологічних хворих
Визначення ефективності ФР проводять, як правило, загальноприйнятими методиками клініко-лабораторних та інструментальних досліджень хворих травматологічного профілю в умовах стаціонарного й амбулаторного лікування. У разі ушкоджень опорно-рухового апарату для визначення обсягу рухів у суглобах, м'язової сили і напруження м'язів, швидкості та координації рухів, витривалості проводять кутові виміри амплітуди рухів у суглобах за допомогою кутоміра. Амплітуду рухів розглядають як різницю між максимально можливим розгинанням і згинанням у суглобах.
Лінійні заміри проводять сантиметровою стрічкою, визначають довжину й обсяг ушкодженої та здорової кінцівок.
М'язову силу досліджують за п'ятибальною шкалою.
Тонус м'язів (пружність) визначають за допомогою тонусометрів (Сермаї, Уфлянда, електротонусометра та ін.). За різницею показників у стані спокою та в напруженні судять про скоротливу здатність м'язів.
Витривалість м'язів визначають за часом утримання м'язового напруження за допомогою динамографів (статична робота) чи ергографів (динамічна робота).
Зміни біоелектричної активності м'язів оцінюють за допомогою електроміографічного методу дослідження.
Для визначення функціонального стану серцево-судинної системи, ступеня фізичної адаптації хворого, динамічного спостереження за ходом фізичної реабілітації та оцінки професійної придатності застосовують тести з дозованим фізичним навантаженням.
Показання до застосування засобів фізичної реабілітації при ортопедичних порушеннях у дітей
– навчання збереженню правильної постави;
– створення міцного м'язового корсета;
– зменшення або корекція деформацій;
– покращення функції серцево-судинної і дихальної системи;
– підтримка психоемоційного стану пацієнта.
Протипоказання до застосування засобів фізичної реабілітації при ортопедичних порушеннях у дітей
– декомпенсація серцево-судинної і дихальної системи;
– загальні протипоказання.
Загальні та спеціальні завдання фізичної реабілітації при сколіозі
Загальні завдання:
– відновлення та підтримання функції серцево-судинної та дихальної системи;
– відновлення та підтримання функції травної та сечовивідної системи;
– підтримка психоемоційного стану пацієнта.
Спеціальні завдання:
– навчання збереженню правильної постави;
– створення міцного м'язового корсета (розтягнення укорочених м'язів і зв'язок, зміцнення ослаблених м'язів);
– зменшення або корекція деформації (при 2-у і 3-у ступені) і стабілізація хребта в положенні досягнутої корекції;
– профілактика прогресування сколіозу.
Визначення ступеня сколіозу і функціональних порушень за допомогою функціональних проб Особливості методики і спеціальні вправи в залежності від ступеня сколіозу
Сколіоз– деформація хребта, що характеризується його боковим викривленням. Разом з тим чисто бічне викривлення хребта – деформація його у фронтальній площині – відмічається лише на ранніх стадіях захворювання. В міру його прогресування та збільшення ступеня деформації хребта у фронтальній площині відбувається викривлення його і в сагітальній площині (кіфосколіоз, лордосколіоз), а також скручування (торсія) навколо вертикальної вісі. Така складна багатоосьова деформація хребта неминуче призводить до зміни форми ребер і грудної клітини в цілому (реберний горб) і порушення нормального взаєморозташування органів грудної клітини, а також до дуже важких функціональних порушень з боку внутрішніх органів і систем організму.
В першу чергу страждає функція дихальної системи, а потім і серцево-судинної, що при виражених формах захворювання майже завжди призводить до хронічної гіпоксії. Тривала киснева недостатність неминуче негативно позначається на розвитку всього організму. Не менш серйозні анатомо-функціональні порушення виникають і в органах травної та сечовивідної систем. Часто важкі форми кіфосколіотичної хвороби супроводжуються спінальними порушеннями внаслідок залучення в патологічний процес спинного мозку (від легких корінцевих проявів до паралічів).
Таким чином, сколіотична хвороба – це не локальне викривлення хребта, а загальне важке захворювання, що призводить до ураження важливі системи та органи організму.
Відсоток захворюваності сколіотичною хворобою серед дітей складає в середньому 2–9 %. Найчастіше сколіотичною хворобою страждають дівчинки (співвідношення з хлопчиками приблизно 6:1), що пояснюється їх менш досконалим фізичним розвитком і слабкістю мускулатури (у зв'язку з меншою руховою активністю).
Сколіоз спостерігається при багатьох захворюваннях (рахіт, дистрофія, хронічні захворювання легенів), будучи в переважній більшості випадків одним з їх проявів.
Ступінь клінічних проявів сколіотичної хвороби залежить перш за все від віку людини, етіології хвороби, характеру її перебігу, локалізації викривлення.
Найбільш часто вона виявляє себе вперше у віці 7–11 років, хоча виражені симптоми не рідкість і у дітей 4–6 років. Вроджені форми сколіотичної хвороби при уважному огляді і ретельному аналізі симптомів можуть бути виявлені у дітей вже на 2–3-му році життя.
На ранніх стадіях симптоми захворювання виражені досить нечітко. На початку перебігу хвороби є дугоподібне викривлення грудного відділу хребта у фронтальній площині (рис. 7); воно може зникати при деяких положеннях хворого (наприклад, у висі на перекладині), але потім з'являється знову. У таких випадках говорять про функціональні сколіози.
Рисунок 7. Дугоподібне викривлення хребта при сколіозі
Якщо дугоподібне викривлення не зникає при зміні положення тіла або за допомогою спеціальних прийомів, значить, є не тільки бокова флексія хребта, але й структурні зміни в його анатомічних елементах. У таких випадках говорять про структурний сколіоз – якісно нову форму захворювання.
У міру прогресування захворювання з'являються більш виразні і достовірні його ознаки, які говорять про формування асиметрії тулуба, а саме:
– неоднаковий рівень надпліччя (на стороні викривлення надпліччя вище);
– неоднакова довжина надпліччя і ключиць (на стороні викривлення надпліччя і ключиця коротші);
– асиметричне розташування лопаток (на стороні викривлення лопатка розташована вище);
– противикривлення в поперековому відділі хребта (лінія остистих відростків поперекових хребців вигнута вліво при правобічному грудному викривленні і навпаки);
– асиметрія трикутників талії, які утворюються лінією талії і внутрішньою поверхнею руки хворого, витягнутою уздовж тулуба: на стороні викривлення трикутник талії глибше і виражений більш чітко.
На опуклій стороні викривлення з'являється м'язовий валик – чітко окреслений і добре контуруючий під шкірою, розташований паравертебрально. Поява такого валика свідчить про сколіотичну хворобу, що виникає внаслідок торсії хребців. У поперековому відділі на опуклій стороні противокривизни є такий самий валик (рис. 8).
Рисунок 8. Сколіоз II ступеня: А – м'язовий валик в лівій поперековій області, Б – реберне випинання при нахилі вперед
В залежності від тяжкості захворювання виділяють чотири ступеня сколіозів (В.Д. Чаклін, 1958). Критеріями такого поділу є форма дуги сколіозу, кут викривлення хребта, ступінь вираженості торсіонних змін і стійкість наявних деформацій.
I ступінь сколіозухарактеризується простою дугою викривлення, хребетний стовп нагадує букву С. Торсіонні зміни клінічно слабо виражені. Ці деформації нестійкі. Клінічні прояви сколіозу найбільш виразні в положенні стоячи, в горизонтальному положенні вони зменшуються.
II ступінь сколіозувідрізняється появою компенсаторної дуги викривлення, внаслідок чого хребетний стовп набуває форму літери S. Торсіонні зміни чітко виражені не тільки рентгенологічно, але і клінічно: явно виділяються реберні випинання, м'язовий валик. Ці деформації набувають більш стійкий характер, ніж при I ступені сколіозу. При переході в горизонтальне положення і при невеликому витягненні викривлення згладжується незначно.
III ступінь сколіозухарактеризується тим, що хребетний стовп має не менше двох дуг. Торсіонні зміни різко виражені і виявляються в значній деформації грудної клітини і наявності реберного горба. Всі зміни носять стійкий характер. У клінічній картині сколіотичної хвороби важливе місце займають різні порушення з боку внутрішніх органів і неврологічні розлади.
IV ступінь сколіозуявляє собою важке захворювання, пов'язане з утворенням кіфосколіозу. У хворих чітко виражені передній і задній реберні горби, деформація тазу і грудної клітки, а також клінічні прояви функціональних порушень органів грудної клітки і нервової системи (причому не тільки внаслідок важких деформацій грудної клітки і хребетного стовпа, а й у зв'язку із загальним погіршенням стану організму ).
Лікування сколіотичної хвороби успішно тільки при комплексному використанні ортопедичних заходів і засобів ФР.
Методика лікування залежить від віку хворого, типу сколіозу і ступеня деформації хребта. Дитячий сколіоз лікують консервативно, укладаючи дитину в положенні корекції в спеціальне ліжко з гіпсу і термопластичного матеріалу, а також за допомогою масажу і пасивної гімнастики.
Дитячий сколіоз I і II ступеня лікують також консервативно. Важливою умовою успішного лікування є повноцінне і багате вітамінами харчування, регулярне перебування на свіжому повітрі, рухливі ігри. Постіль дитини повинна бути жорсткою. Стілець і стіл на робочому місці повинні відповідати зросту дитини. Важливе значення має правильна установка світла, а при порушеному зорі обов'язкова його корекція. Нерідко при сколіозі призначають носіння корсетів.
Важливе місце в комплексному лікуванні сколіотичної хвороби займає ФР. Фізичні вправи стабілізують стан хребта, зміцнюючи м'язи тулуба, дозволяють домогтися коригуючого впливу на деформацію, поліпшити поставу, функцію зовнішнього дихання, надають загальнозміцнюючий ефект.
Однак ФР необхідно проводити з урахуванням витривалості м'язової системи, інакше вона може дати негативні результати. У кожному конкретному випадку слід дозувати вправи, ґрунтуючись на результатах функціональних проб (з навантаженням на серцево-судинну систему), а також перевірки сили і витривалості м'язів. Для виконання вправ лікувальної гімнастики необхідні достатні резервні сили в самому організмі. В протилежному випадку настане стан загальної перевтоми, в результаті чого викривлення хребта збільшиться.
При визначенні навантаження використовують дані проб на силу і витривалість до статичних зусиль великих м'язових груп – розгиначів тулуба, м'язів черевної стінки, м'язів, що забезпечують нахил в сторону. Про силу м'язів-розгиначів тулуба, а також м'язів, що забезпечують нахил в сторону, судять за часом утримання верхньої частини тулуба на вазі, про силу м'язів черевної стінки – по кількості переходів з положення лежачи в положення сидячи. При цьому можна орієнтуватися на нормативні показники, встановлені А.М. Рейзман і Ф.І. Багровим:
– для м'язів-розгиначів тулуба у віці 7–11 років – 1–2 хв., в 12–16 років – 1,5–2,5 хв.;
– Для м'язів черевної стінки у віці 7–11 років – 15–20 рухів, в 12–16 років – 25–30 рухів у темпі, що не перевищує 16 рухів на хвилину.
ЛГ показана на всіх етапах розвитку сколіозу, але великі результати вона дає при початкових її формах.
При сколіозі протипоказаніфізичні вправи, що збільшують гнучкість хребта і призводять до його перерозтягання.
Комплекс засобів ФР, що застосовуються в режимі зниженого статичного навантаження на хребет, включає:
1) коригуючу лікувальну гімнастику;
2) вправи у воді;
3) масаж;
4) корекцію положенням;
5) елементи спорту.
Заняття ЛГ проводять у формі групових та індивідуальних занять, а також індивідуальних завдань, виконуваних хворими самостійно.
Методика занять визначається насамперед перебігом сколіозу. При компенсованому процесі (відсутності ознак прогресування) їх зазвичай проводять з групою хворих, використовуючи різні види фізичних вправ, що сприяють формуванню правильної постави, коригуючих сколіоз, що зміцнюють м'язову систему та ін. При сколіозі зі схильністю до прогресування заняття проводять індивідуально в положенні хворого лежачи (на спині, животі, боці), використовуючи тільки вправи, що інтенсивно зміцнюють м'язи спини і живота. ЛГ поєднують з ручним масажем цих м'язів і носінням корсета, який фіксує хребет.
Методика занять визначається також ступенем сколіозу: при сколіозі I, III і IV ступеня вправи спрямовані на підвищення стійкості хребта (стабілізацію патологічного процесу), в той час як при сколіозі II ступеня – також на корекцію деформації.
Коригуючи вправи за формою виконання поділяються на симетричні, асиметричні, деторсіонні.Виконувати коригуючи вправи слід в тих вихідних положеннях, коли хребет максимально розвантажений від статичного навантаження, головним чином лежачи на спині. Але при виконанні цих вправ відбувається затримка дихання (при статичному напруженні м'язів спини), що ускладнює умови для роботи серця. Тому в групі коригуючої гімнастики можуть займатися діти, які за станом здоров'я, зокрема серцево-судинної системи, віднесені до основної групи.
При виконанні симетричних вправ м'язи обох половин тіла скорочуються нерівномірно. Щоб максимально наблизити хребет до прямої лінії, більш ослаблені і розтягнуті м'язи повинні скорочуватися більше, а укорочені – менше. Отже, тренування м'язів при виконанні цих вправ нерівномірне. Симетричні вправи можна застосовувати при сколіозах різної етіології, форми і ступеня вираженості. При виконанні симетричних коригуючих вправ тренуються переважно м'язи спини (розгиначі).
Асиметричні вправинеобхідно підбирати спеціально для даного хворого, щоб тренувати тільки ослаблені і розтягнуті м'язи спини; при скороченні їх сколіотична дуга сплощується. Таким чином, ці вправи можуть застосовуватися в тих випадках, коли сколіоз має одну дугу викривлення або дві, але далеко розташовані одна від одної (наприклад, одна в грудному відділі, а інша в поперековому). Протипоказанням до застосування асиметричних вправ є прогресування сколіозу.
Деторсіонні вправизастосовуються в тих випадках, коли при сколіозі переважає торсія хребців. Ці вправи виконують декілька завдань: обертання хребців у бік, протилежний торсії; корекцію сколіозу вирівнюванням таза; розтягування скорочених і зміцнення розтягнутих м'язів у поперековому і грудному відділах хребта. Підбираючи вправи, слід враховувати, що при правобічному сколіозі торсія відбувається за годинниковою стрілкою, а при лівосторонньому – проти годинникової. Деторсіонні вправи можна виконувати в різних вихідних положеннях: лежачи на похилій площині, в висі і стоячи. У грудному відділі вправи виконуються за рахунок роботи м'язів плечового пояса, а в поперековому відділі – за рахунок роботи м'язів тазового поясу. Амплітуда рухів повинна строго контролюватися і бути не більше, ніж потрібно для вирівнювання дуги викривлення. Протипоказання до застосування цих вправ ті ж, що і для асиметричних вправ.
При сколіозі I ступенязастосовується симетричне тренування всіх м'язових груп. Згладжування асиметрії при цьому розглядається як результат збереження м'язами здібності шляхом симетричної довільної напруги коригувати відхилення.
При сколіозі II ступеняна тлі загальнозміцнюючих вправ, спрямованих на виправлення постави, застосовуються асиметричні коригуючи і деторсіонні вправи (за показаннями), легке розтягування м'язів на увігнутій стороні викривлення шляхом укладання на валик, вправи для тренування косих м'язів живота, вправи з ізометричною напругою м'язів.
При сколіозі III–IV ступенягімнастика спрямована, на підвищення загального тонусу організму.
При вродженому сколіозі коригуючи вправи протипоказані, оскільки можуть призвести до декомпенсації; використовуються загальнозміцнюючі вправи, що розширюють грудну клітку, поліпшують поставу.
В якості одного із складових елементів комплексної терапії при сколіозі застосовується лікувальне плавання (брас, кроль). У воді знімається статичне навантаження на хребет, а рухи при плаванні сприяють самокорекції викривлення. Крім цього, лікувальне плавання є досить ефективним засобом поліпшення загального фізичного стану. В зимовий період в комплекс лікування входить також ходьба на лижах – 3 рази на тиждень по 1,5–2 години.
В деяких випадках прогресуючих форм сколіозу, що супроводжуються деформацією грудної клітки, коли консервативне лікування не може дати ефекту, вдаються до хірургічного втручання, після якого необхідне тривале відновне лікування.
Оцінювання результатів.При оцінюванні результатів лікування враховують зміни загального стану, функціонального стану серцево-судинної та бронхолегеневої системи, формування навички правильної постави, загальної координації рухів, зростання силової витривалості м'язів, зміни дуги викривлення хребта (за даними рентгенограм). Відсутність прогресування деформації визначають при зміні дуги викривлення (± 5° на рентгенограмі).
Прогресуванням вважають збільшення дуги викривлення більш ніж на 5° (на 6–10°; 11–15°; понад 15°). Поліпшення означає зменшення дуги викривлення більш ніж на 5° (на 6–10°; 11–15°; понад 15°).