Роль неадренергической нехолинергической нервной системы

В бронхах наряду с холинергической (парасимпатической) и ад-

ренергической (симпатической) нервной системой существует не-

адренергическая нехолинергическая нервная система (НАНХ),

которая является частью вегетативной нервной системы. Волокна

НАНХ-нервов проходят в составе блуждающего нерва и высвобож-

дают ряд нейромедиаторов, влияющих через активацию соответ-

ствующих рецепторов на тонус бронхиальной мускулатуры. Роль

нейромедиаторов НАНХ в регуляции тонуса бронхиальной муску-

латуры представлена в табл. 15.

102 Болезни органов дыхания

Табл. 16. Рецепторы бронхов и их влияние на гладкую мускулатуру

бронхов

Рецепторы бронхов Влияние на гладкую

мускулатуру бронхов

1.

2.

3.

Рецепторы на растяжение

(возбуждаются при глубоком вдохе)

Ирритационные рецепторы

(преимущественно в крупных бронхах)

Холинергические рецепторы

4. /?2-Адренорецепторы

5. а-Адренорецепторы

6. Η,-гистаминовые рецепторы

7. VIP-рецепторы

8. Пептид-гистидин-метионин-рецепторы

9. Нейропептидные Р-рецепторы

10. Нейрокининовые А-рецепторы

11. Нейрокининовые В-рецепторы

12. Рецепторы к кальцитонинподобным пептидам

13. Лейкотриеновые рецепторы

14. PgD2- и PgF^-рецепторы

15. РдЕ-рецепторы

16. ФАТ-рецепторы(рецепторы к фактору,

активирующему тромбоциты)

17. Серотонинергические рецепторы

18. Аденозиновые рецепторы первого типа

19. Аденозиновые рецепторы второго типа

Бронходилатация

Бронхоконстрикция

Бронхоконстрикция

Бронходилатация

Бронхоконстрикция

Бронхоконстрикция

Бронходилатация

Бронходилатация

Бронхоконстрикция

Бронхоконстрикция

Бронхоконстрикция

Бронхоконстрикция

Бронхоконстрикция

Бронхоконстрикция

Бронходилатация

Бронхоконстрикция

Бронхоконстрикция

Бронхоконстрикция

Бронходилатация

Из табл. 15 видно, что важнейшим бронходилатирующим

медиатором НАНХ-системы является вазоактивный интестинальный

полипептид (VIP). Бронходилатирующий эффект VIP осуществляюется

посредством повышения уровня цАМФ. Murray (1997) и Gross (1993)

придают нарушению регуляции на уровне НАНХ-системы наиболее

важное значение в развитии синдрома бронхиальной обструкции.

В табл. 16 приведены данные о рецепторах бронхов, возбуждение

которых влияет на тонус мускулатуры бронхов.

Клиническая картина

В развитии приступа БА различают три периода — предвестни-

ков, разгара (удушья) и обратного развития.

Период предвестников наступает за несколько минут, часов, иногда

дней до приступа и проявляется следующими симптомами: вазомотор-

ными реакциями со стороны слизистой оболочки носа (обильным от-

делением водянистого секрета), чиханием, зудом глаз и кожи,

приступообразным кашлем, одышкой, головной болью, усталостью,

чрезмерным диурезом, нередко изменениями настроения (раздра-

жительность, психическая депрессия, мрачные предчувствия).

Период разгара (удушья) имеет следующую симптоматику. Появ-

ляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная

Бронхиальная астма 103

экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медлен-

ный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продол-

жительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.

Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонив-

шись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками

о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна,

больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттен-

ком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе.

Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании уча-

ствуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки.

Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при

вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель

с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхож-

дения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перку-

торный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опу-

щены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленно-

го дыхания во время вдоха и особенно на выдохе слышно много сухих

свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца

приглушены. Приступ удушья может перейти в астматический статус

(см.), который может закончиться комой и даже смертью больного.

Период обратного развития приступа имеет разную продолжи-

тельность. У одних больных приступ заканчивается быстро без

осложнений, у других — может продолжаться несколько часов и

даже суток с сохранением затрудненного дыхания, недомогания,

слабости. После приступа больные хотят отдохнуть, некоторые из

них испытывают голод, жажду.

При анализе клинической картины бронхиальной астмы следует

помнить о так называемом кашлевом варианте заболевания. При этой

форме БА нет типичной клиники приступа удушья, а при аускульта-

ции легких отсутствуют сухие хрипы или определяются очень скудные

физикальные признаки. Единственным характерным признаком заболе-

вания является приступообразный удушливый кашель, особенно часто

возникающий по ночам. Во время приступа кашля возможно появление

головокружения, наблюдается потливость, возможен цианоз лица. Для

диагностики кашлевого варианта БА следует проводить мониторинг

пиковой скорости выдоха, а также учитывать положительный эффект

вечернего (профилактического) приема бронходилататоров.

Большое значение имеет определение степени тяжести присту-

па бронхиальной астмы. Это учитывается при оказании помощи боль-

ному и определении его трудоспособности. Тяжесть приступа

бронхиальной астмы представлена в табл. 17.

Инструментальные исследования

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхи-

альной астмой является обязательным и позволяет объективизиро-

Табл. 17. Тяжесть приступов бронхиальной астмы (Методические указания по диагностике, профилактике и лечению

бронхиальной астмы, Минск, 1999)

Параметры Нетяжелый Среднетяжелый Тяжелый

1. Физическая активность Сохранена Затруднена, больно'й Резко ограничена,

предпочитает сидеть больные принимают

положение ортопноэ

2. Речь Мало затруднена Затруднена, больной Затруднена, больной

произносит короткие фразы может произносить лишь

отдельные слова

3. Выраженность тревоги Больные могут быть Больные возбуждены Больные возбуждены

возбуждены

4. Частота дыхания Повышена Повышена Более 30 в минуту

5. Участие вспомогательной Как правило, нет Имеется Имеется всегда

мускулатуры в акте

дыхания, втяжение яремной

ямки

6. Свистящие хрипы Бывают в конце Громкие Громкие

выдоха

7. Пульс (частота в 1 мин) < 100 100-120 > 120

8. Парадоксальный пульс* Отсутствует 10-25 мм рт.ст. > 25 мм рт.ст.

(< 10 мм рт.ст.)

9. ПСВ после приема

бронходилататора До 70-80% 50-70% Менее 50% (менее

(в % от нормы или 100 л/мин или ответ длится

лучших значений) менее 2 часов)

10. Ра02 Норма, тест не нужен > 60 мм рт.ст. < 60 мм рт.ст., цианоз

11. РаС02 < 45 мм рт.ст. < 45 мм рт.ст. > 45 мм рт.ст.

12.SaO2 >95% 91-95% < 90%

Угроза остановки

дыхания

Отсутствует

Вялость или

нарушение сознания

Тахипноэ или

брадипноэ

Парадоксальные

торако-

абдоминальные

движения

Отсутствие свистящих

хрипов

Брадикардия

Отсутствует,утомле-

ние дыхательной

мускулатуры

Примечание: частоту дыхания, ПСВ необходимо определять повторно в процессе лечения.

* Парадоксальный пульс — разность между систолическим давлением на выдохе и вдохе.

SaO2 — сатурация (насыщение) крови кислородом.

104 Болезни органов дыхания

Бронхиальная астма /05

вать степень бронхиальной (обструкции, ее обратимость и вариа-

бельность (суточные и недельные колебания), а также эффектив-

ность проводимого лечения.