Трахеобронхиальная дискинезия

Синдром трахеобронхиальной дискинезии — это экспираторный

коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования ис-

тонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или пол-

ностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу

выдоха или при кашле. Особенности клиническойкартины трахеоб-

ронхиальной дискинезии — приступообразно возникающий кашель

и экспираторная одышка. Приступы кашля вызываются физической

нагрузкой, смехом, чиханием, острой респираторной вирусной ин-

фекцией, иногда резким переходом из горизонтального положе-

ниея в вертикальное . Кашель имеет битональный характер, иногда

дребезжащий, гнусавый оттенок. Приступы кашля вызывают крат-

ковременное головокружение, потемнение в глазах, непродолжи-

тельную потерю сознания. Во время приступа кашля наблюдается

выраженная одышка экспираторного типа, вплоть до удушья.

Отличительные признаки трахеобронхиальной дискинезии и

бронхиальной астмы приведены в табл. 20.

Заболевания, вызывающие обтурацию и компрессию бронхов и

трахеи

Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут

возникать при сдавлении (компрессии) трахеи и крупных бронхов

доброкачественными и злокачественными опухолями, резко увели-

ченными лимфоузлами, аневризмой аорты. Опухоли могут вызывать

обтурацию бронха при росте в просвет бронха.

При дифференциальной диагностике бронхиальной астмы следу-

ет учесть, что при названных выше ситуациях аускультативные сим-

5 Зак.450

no Болезни органов дыхания

Табл. 19. Дифференциально-диагностические различия между

бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом

Признаки Бронхиальная астма Хронический обструк-

тивный бронхит

Возраст, в котором начина- Обычно молодой

ется заболевание

Внезапное начало Часто

заболевания

Курение в анамнезе Редко

Обычно пожилой или

средний

Редко

Очень часто (практи-

Признаки аллергии

Одышка

Кашель

Продуктивность кашля

Вариабельность (спонтан-

ная изменчивость)пиковой

скорости выдоха в течение

суток

Обратимость бронхиальной

обструкции(увеличение

ОФВ, или пиковой скорости

выдоха после ингаляции

/?2-агонистов)

Эозинофилия крови и

мокроты

Бронхиальная гипер-

реактивность*

Хроническое легочное серд-

це

Прогрессирование

заболевания

Увеличение СОЭ и лейкоци-

тоз

Рентгенологические

изменения в легких

Аускультативные изменения

в легких

Мокрота

Кожные пробы с

аллергенами

Присутствуют часто

Приступообразная

Приступообразный во

время обострения

Редко

Практически всегда (бо-

лее 10-15% у больных,

не получавших на мо-

мент обследования

бронхолитическойили

противовоспалительной

терапии)

Выраженная (увеличение

ПСВ более 15% через

15-20 мин. после ингаля-

ции /!.,-агонистов корот-

кого действия)

Характерна

Выражена

Формируется реже и

позже, чем при хрони-

ческом обструктивном

бронхите

Эпизодическое

Не характерно

Эмфизема легких

Характерны сухие свис-

тящие, ≪музыкальные≫

хрипы; влажные хрипы

не характерны

Слизистая, много эози-

нофилов, кристаллов

Шарко-Лейдена

Положительные

чески всегда)

Присутствуют редко

Постоянная, без резких

колебаний

Постоянный, различной

интенсивности

Очень характерна

Отсутствует или бывает

редко и слабо выражена

Частичная или необрати-

мая

Не характерна

Мало выражена или

отсутствует

Формируется раньше и

чаще, чем при бронхи-

альной астме

Постоянное

Характерно при обостре-

нии

Перибронхиальная и пе-

риваскулярная инфильт-

рация, сетчатый пневмо-

склероз

Часто сухие и влажные

хрипы

Слизисто-гнойная, эози-

нофилов и кристаллов

Шарко-Лейдена нет

Отрицательные

Примечание: * бронхиальная гиперреактивность определяется только в

фазе ремиссии с помощью ингаляционного ацетилхолинового или гиста-

минового теста

Бронхиальная астма 121

Симптомы (кашель, хрипы, одышка,

снижение толерантности к нагрузке) Исследование ОФВ,

ι 1

Бронхопрово-<

кационные

пробы

ψ

Положи-

тельный

результат

нет

•нет

<£_ Мониторингу

ПСВ нет.

да

Бронходилатацион-

ные пробы

Вероятна астма

(анамнез, аллерго-

логические пробы,

исключение других

заболеваний)

нет

Лечение 2-6 недель,

мониторинг ПСВ

• Указание на астму -

нет да.

Частично обратимая обструкция

нет Диагноз астмы предпочтительнее

Длительно

существующая астма

Рис. 15. Алгоритм диагностики бронхиальной астмы (National Asthma

Education Program Expert Report Publication № 91-3042A,

1991; цит.:А. Л. Раков, А. И. Синопальников, 1999).

122 Болезни органов дыхания

Табл. 20. Дифференциальная диагностика БА, опухоли легких

и трахеобронхиалъной дискинезии

Признак Бронхиальная

астма

Рак бронха Трахеобронхиальная

дискинезия

Клинические Пароксизмы уду-

симптомы шья с периодами

ремиссии, ка-

шель по оконча-

нии приступа

Кровохарканье —

Тип одышки Экспираторная

Аускультатив- Сухие, свистящие

ные изменения хрипы по всем

в легких легочным полям

Тип нарушения Обструктивный

легочной вен-

тиляции (спи-

рография)

Кожные аплер- Положительные Отрицательные

гологические

пробы

Бронхологичес- Бронхоспазм, Сужениепро-

кое исследова- бронхиальная об- света бронха

ние струкция

Постоянное за-

труднение дыха-

ния, нередко без

кашля, могут

быть пароксизмы

удушья на вдохе

или выдохе

+

Инспираторная

или смешанная

Могут отсутство-

вать; нередко не

прослушиваются

дыхательные

шумы над участ-

ком поражения

Рестриктивный

Рентгенологи- Эмфизематозное

ческое иссле- вздутие легких,

дование ≪зияние≫ средос-

тения

Исследование Эозинофилы, кри-

мокроты сталлы

Шарко-Лейдена

Гомогенное ин-

тенсивное затем-

нение, ателек-

таз, односторон-

ний плеврит

Атипичные клет-

ки, примесь

крови

Приступы мучительного

лающего битонального

кашля и удушья, провоци-

рующиеся физической

нагрузкой, смехом, пере-

меной положения тела;

возможны обмороки

Экспираторная

Сухие, свистящие хрипы

в небольшом количестве

(могут отсутствовать)

Обструктивный, наличие

воздушной ловушки на

кривой форсированно-

го выдоха (в виде за-

зубрины)

Отрицательные

Пролабирование задней

стенки трахеи и главных

бронхов в просвет дыха-

тельных путей при фор-

сированном дыхании

или кашле

Резкое уменьшение вен-

трально-дорсального

размера трахеи и глав-

ных бронхов, вплоть до

полногослипания их

стенок

Без существенных

изменений

Бронхиальная астма 123

птомы (свистящие сухие хрипы, резко удлиненный выдох) наблюда-

ются в одной стороны, а не над всей поверхностью легких, как при

БА. Необходимо также проанализировать клинические симптомы,

характерные для заболеваний, вызывающих окклюзию или компрес-

сию трахеи и бронхов (рак бронха, лимфогранулематоз, лимфолей-

коз, опухоль средостения, аневризма аорты). При опухоли средосте-

ния характерен синдром верхней полой вены (цианоз и отечность

шеи и лица, набухание шейных вен). Для уточнения диагноза прово-

дятся бронхоскопия, рентгенотомография средостения, компьютер-

ная томография легких.

Дифференциальная диагностика БА и рака бронха представлена в

табл. 20.

Карциноид

Карциноид — опухоль АПУД-системы, состоящая из клеток, про-

дуцирующих серотонин, брадикинин, гистамин, простагландины (см.

гл. ≪Опухоли АПУД-системы в руководстве по диагностике болезней

внутренних органов≫). Обьино опухоль локализуется в желудочно-ки-

Табл. 21. Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной

астмы

Признак Бронхиальная астма Сердечная астма

Анамнез

Возраст, в ко-

тором нача-

лось заболева-

ние

Характер

одышки

Аускультатив-

ные данные

Мокрота

ЭКГ

Хронические неспецифичес-

кие заболевания легких,

повторные пневмонии,

аллергия

Чаще молодой

(иногда детский)

Экспираторная

В легких рассеянные сухие,

свистящие и жужжащие хри-

пы, тоны сердца приглуше-

ны, ритмичны

Скудная, вязкая, стекловид-

ная, содержит эозинофи-

лы, спирали Куршмана,

кристаллы Шарко-Лейде-

на, выделяется в конце

приступа

Отклонение электрической

оси сердца вправо, пере-

грузка правого предсердия

Органические заболевания сер-

дечно-сосудистой системы, при-

водящие к левожелудочковой

недостаточности

Преимущественно пожилой или

старческий

Инспираторная, реже смешан-

ная, дыхание клокочущее

Рассеянные влажные разнокали-

берные хрипы при развитии аль-

веолярного отека легких, тахи-

кардия, тоны сердца глухие, час-

то ритм галопа, аритмия

При альвеолярном отеке легких

пенистая или жидкая с приме-

сью крови, может содержать

клетки альвеолярного эпителия

(≪клетки сердечных пороков≫)

Часто отклонение электрической

оси сердца влево, гипертрофия

миокарда левого желудочка,

признаки ишемии миокарда,