Диагностические критерии ≪аспириновой≫ астмы

1. Четкая связь астматического приступа с приемом аспирина или

других нестероидных противовоспалительных средств, а также

патентованных прописей, содержащих ацетилсалициловую кис-

лоту (теофедрин, цитрамон, аскофен и др.), продуктов, содер-

жащих салицилаты, а также желтый пищевой краситель тартра-

зин, и любых желтых таблеток (они содержат тартразин).

2. Анализ особенностей приступа ≪аспириновой≫ астмы. Приступ уду-

шья возникает в течение часа после приема аспирина и сопро-

вождается обильным отделением слизи из носа, слезотечением,

гиперемией верхней половины туловища. Во время приступа уду-

шья могут наблюдаться тошнота, рвота, гиперсаливация, боли

в эпигастральной области, снижение артериального давления

(иногда до очень низких цифр). С течением времени бронхиаль-

ная астма приобретает своеобразные черты: исчезает сезонность,

симптомы астмы беспокоят больного постоянно, межприступный

период сопровождается ощущением ≪заложенности≫ в груди, брон-

ходилатационная терапия менее эффективна, чем прежде, посте-

пенно Б А принимает прогрессирующее течение.

3. Наличие астматической триады, включающей:

• ≪аспириновую≫ астму (обычно с тяжелым прогрессирую-

щем течением);

• непереносимость аспирина и других нестероидных проти-

вовоспалительных средств (появление головной боли, сдав-

ливание в висках, усиление ринореи, чихание, слезотече-

ние, инъекция склер);

• риносинусит и рецидивирующий полипоз носа (рентгено-

графия придаточных пазух носа выявляетриносинусопатию).

4. Положительный диагностический тест А. Г. Чучалина — опреде-

ление содержания в крови различных групп простагландинов на

фоне приема провокационной дозы индометацина. При этом у

больных ≪аспириновой≫ астмой и астматической триадой повыша-

Бронхиальная астма 117

ется содержание PgF^ на фоне снижения PgE, в то время как при

других формах БА снижается уровень простагландинов обеих групп.

5. Положительный провокационный тест с ацетилсалициловой кис-

лотой. Тест начинают после того, как получена отрицательная

реакция на ≪аспирин-плацебо≫ (0.64 г белой глины). Затем больной

принимает ацетилсалициловую кислоту в следующих дозах:

1-й день — 10 мг;

2-й день — 20 мг;

3-й день — 40 мг;

4-й день — 80 мг;

5-й день — 160 мг;

6-й день — 320 мг;

7-й день — 640 мг.

Через 30,60 и 120 минут после приема ацетилсалициловой кисло-

ты анализируют объективные ощущения больного, данные аускульта-

ции легких и определяют ОФВГ Провокационная проба считается

положительной при появлении следующих признаков:

• ощущение удушья;

• затруднение носового дыхания;

ринорея;

• слезотечение;

• снижение ОФЪ^ на 15% и более от исходного уровня.

Dahlen и Zetteistorm (1990) предложили для диагностики аспи-

риновой астмы ингаляционную провокационную пробу с лизин-аце-

тилсалициловой кислотой. При этом дозу препарата увеличивают

каждые 30 минут, вся проба длится несколько часов.

Диагностические критерии астмы физического усилия

Астма физического усилия (постнагрузочный бронхоспазм) редко

встречается изолированно, а большей частью на фоне других патогене-

тических вариантов БА. Астма физического усилия наблюдается чаще у

детей, чем у взрослых. Основными диагностическими критериями

астмы физического усилия являются:

• указания в анамнезе на четкую связь приступа удушья с физи-

ческой нагрузкой, причем в отличие от обычной бронхиальной

астмы или обструктивного бронхита приступ удушья возникает

не во время физической нагрузки, а в течение ближайших 10

минут после ее окончания (≪постнагрузочный бронхоспазм≫);

• более частая связь приступа астмы с определенными видами

физических упражнений — бегом, игрой в футбол, баскетбол;

менее опасен подъем тяжестей, хорошо переносится плавание;

• положительная провокационная проба с физической нагрузкой.

118 Болезни органов дыхания

Проба проводится при отсутствии противопоказаний — сердеч-

ной недостаточности,ИБС, артериальной гипертензии (выше

150/90 мм рт.ст.), нарушений сердечного ритма и проводимости,

нарушения мозгового кровообращения, тромбофлебита вен голе-

ней, высокой степени миопатии. В течение 12 часов до исследо-

вания больной не должен принимать бронходилататоров и ин-

тала (или тайледа). До начала и после окончания пробы измеря-

ются показатели бронхиальной проходимости.

Во время проведения пробы с физической нагрузкой необходимо

обязательно выполнять следующие требования по ее стандартизации:

• интенсивность физической нагрузки должна быть такова, чтобы

вызывать увеличение частоты сердечных сокращений до 85% от мак-

симальной ЧСС, рассчитанной по формуле:

ЧССмма, = 209 — 0.74 х возраст в годах;

• продолжительность нагрузки 6-10 минут;

• физическая нагрузка проводится с помощью велоэргометрии

или тредбана (бегущей дорожки), форма нагрузки — ступенча-

то возрастающая;

• показатели бронхиальной проходимости определяют до и через

5, 30, 60 минут после ее окончания.

Наиболее информативным для диагностики астмы физического

усилия является определение показателей кривой ≪поток-объем≫. Лег-

кая степень астмы физического усилия характеризуетсяухудшением

показателей кривой ≪поток-объем≫ на 15-30%, тяжелая степень — на

40% и более.

При невозможности осуществить строгую стандартизацию теста

можно провести более простой тест, который рекомендуется

В. И. Пыцким и соавт. (1999). Он выполняется следующим образом.

Регистрируются исходная частота пульса и мощность выдоха с

помощью пневмотахометрии или спирографии. Затем дается

физическая нагрузка — свободный бег или приседания до тех пор,

пока частота пульса не достигнет 140-150 уд/мин. Сразу после оконча-

ния упражнения и через 5, 10, 15 и 20 минут снова проводится

физическое обследование и определяется мощность (скорость)

выдоха. При снижении мощности выдоха на 20% и более тест счита-

ется положительным, т.е. указывает на астму физического усилия.

Дифференциальный диагноз

Хронический обструктивный бронхит

Наиболее часто бронхиальную астму приходится диффе-

ренцировать с хроническим обструктивным бронхитом. Сущест-

венную помощь в этом отношении может оказать перечень опорных

диагностических признаков хронического бронхита по Vermeire

(цит. по А. Л. Русакову, 1999):

Бронхиальная астма 119

• собственно бронхиальная обструкция — снижение OOBt < 84%

и/илиснижение индекса Тиффно < 88% от должных величин;

• необратимость/частичная обратимость бронхиальной обструкции,

вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ1 в тече-

ние суток < 12%;

• стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция — по край-

ней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

• возраст, как правило, старше 50 лет;

• часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологичес-

кие признаки эмфиземы легких;

• курение или воздействие производственных аэрополлютантов;

• прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей

одышке и неуклонном снижении ОФВ, (ежегодное уменьшение

более, чем на 50 мл).

Дифференциально-диагностические различия бронхиальной аст-

мы и хронического обструктивного бронхита представлены в табл. 19.

Приводим алгоритм диагностики бронхиальной астмы (рис. 15).