Глава XVIII. Клинический прогноз умственного развития

Поскольку слово «предсказание» звучит применительно к такому сложному явлению, как развитие человеческой личности, очень претенциозно, не мешает подвергнуть критическому рассмотрению самую возможность прогноза в данном случае. Теоретически говоря, предсказание естественно вытекает из измерения; одно предполагает другое. Абсолютно совершенный учет созревания позволил бы выразить в одной или нескольких формулах точный уровень достигнутой зрелости и соответствующую степень потенциального созревания. Каждый данный момент развития (стоящий выше нулевого пункта) обладает так сказать одновременно и латентной и кинетической значимостью, ибо достигнутый уровень развития есть подлинный показатель будущего развития. В этом идеальном теоретическом смысле цикл созревания в такой же степени доступен предсказанию, как и орбита какой-нибудь кометы, хотя в данном случае и не имеется достаточно разработанной математической методики и хотя органический цикл бесконечно более сложен, чем астрономический.

Усложненность органического цикла не противоречит однако сама по себе возможности предсказания. Сложность эта не носит характера анархической запутанности; она сама ставит себе пределы и отличается определенной целостностью. Эта сложная система внутренне уравновешена. По этой причине, несмотря на колоссальный выбор статистических возможностей, комплекс развития следует по пути, характерному для данного вида, данного возраста и для данного индивидуума. И эти именно характерные особенности типа, темпа и общего направления развития и поддаются количественному предсказанию. В конце концов между научным предсказанием и прорицанием имеется некоторая разница. Мы имеем восходящий ряд от одной только возможности через вероятность к несомненности. Осторожное взвешивание вероятностей, основанных на измерениях, позволяет нам ставить клинический прогноз развития.

То, что солнце взойдет завтра утром, является предсказанием. Вероятность здесь настолько велика, что она переходит в достоверность (хотя какой-нибудь астрофизик или статистик и мог бы вычислить бесконечно малую обратную вероятность). То, что завтра пойдет дождь, тоже является предсказанием. Оно может иметь высокую степень правдоподобия в том случае, если будет базироваться на многих сходящихся признаках. Или это предсказание может быть правильным только для определенной местности. Достаточно ясно по-видимому, что вряд ли можно говорить об абстрактной надежности прогноза. Надежность колоссально изменяется в зависимости от сочетания факторов в каждом отдельном случае. Для того чтобы расценить каждый раз всю сумму этих факторов, необходимо при изучении развития ребенка пользоваться клиническим методом.

1. Принцип возрастающего правдоподобия

В области клинического прогноза перспектив развития принцип простого отрицания или утверждения неприменим. Предсказания могут здесь быть расположены в определенном порядке в зависимости от прогностического значения отдельных симптомов. Симптомы, наблюдаемые нами на протяжении одного лишь диагностического испытания, могут оказаться настолько существенными, что на их основании может быть сформулирован общий прогноз. Наблюдение можно вести в течение двух и более последовательных сеансов, и вся сумма симптомов может оказаться еще более убедительной. В области развития два заключения всегда более надежны, чем одно. Хотя это—избитая истина, но ее необходимо подчеркнуть и даже детализировать, ибо в практической работе как раз склонны забывать о методе кумулятивной диагностики. Кумулятивная оценка одного и того же индивидуума привносит в диагностику развития элементы критического сопоставления.

Кумулятивная диагностика покоится на том, что может быть названо принципом возрастающего правдоподобия. Принцип этот может быть продемонстрирован на конкретном примере. Мы даем здесь в высшей степени упрощенную схему развития детского поведения на первом году жизни. Схема эта никоим образом не претендует на практическое применение; тем не менее она в состоянии отчетливо выяснить всю диагностическую значимость принципа возрастающего правдоподобия.

Представим себе развитие в виде поднимающейся кривой, последовательно проходящей от рождения (0) до первой годовщины со дня рождения (12 месяцев) через тринадцать важных поведенческих моментов. Предполагается, что каждый из этих моментов в высокой степени характерен для соответствующей возрастной ступени. Новорожденный рефлекторно сжимает кирпичик, вложенный ему в ручку. При «нормальных» условиях развитие должно протекать настолько закономерно, что этот же самый ребенок должен через месяц заглядывать в лицо своей матери. Появление этого последнего поведенческого акта предвещает в свою очередь, что еще через месяц он по всей вероятности будет следить глазами за матерью и что он будет ловить кольцо между ручками в начале четвертого месяца. И так далее, через все двенадцать месяцев. Всякое последующее своевременное достижение увеличивает вероятность того, что остающийся отрезок развития будет также пройден нормальным темпом. Это правило имеет известные исключения; но в настоящий момент мы просто хотим иллюстрировать наш нормативный принцип.

Если бы мы имели в своем распоряжении необходимый статистический материал, мы могли бы каждый из тринадцати опознавательных моментов поведения снабдить также прогностическим индексом, который выражал бы вероятность наступления каждого последующего момента. Хотя все эти поведенческие акты слишком заурядны для того, чтобы производить большое впечатление, тем не менее они вполне характерны для соответствующих возрастные уровней. Будучи показателями последовательного созревания, они почти наверняка дают перспективу нормального развития в том случае, когда ребенок на каждой возрастной ступени успешно справляется с предъявляемыми ему заданиями.

Если бы нам удалось дать математическое выражение такого рода вероятности, то принцип закономерности развития получил бы очень убедительное оформление; это подтверждало бы лишний раз, что достигнутый уровень развития—верный показатель будущего развития.

Теоретическое значение такой вероятности, относящейся к развитию в целом, очень велико. Невольно возникает мысль о возможности предсказания по отдельным специфическим линиям развития. Поскольку измерения будут все более дифференцироваться, они сделают возможным также и более дифференцированный прогноз. Даже тринадцать грубых тестов нашей упрощенной схемы при тщательном их применении и правильном учете способны не только говорить в общих чертах о нормальном уровне, но и определять с известной точностью пределы дальнейшего развития.

Есть еще и другое обстоятельство, которое увеличивает прогностические возможности, а именно—тенденция ростового комплекса принимать определенную типическую форму и придерживаться определенного направления. Ярче всего это проявляется в монголизме. Диагноз этого страдания может быть поставлен сейчас же после рождения, а после постановки диагноза прогноз может уже быть дан в общих чертах. Если же в возрасте десяти месяцев произвести кроме того тщательное экспериментальное исследование развития, то прогностические высказывания смогут даже подвергнуться значительной детализации. Общий уровень одаренности, эмоциональная жизнь, установки в работе и в игре, ощущение ритма, возраст начала хождения и многие другие особенности могут быть намечены с большой долей вероятия. Тот факт, что прогноз может подниматься до такой высоты в случаях монголизма, заставляет думать, что и при менее ярко очерченных синдромах возможна, по крайней мере теоретически, аналогичная сила проникновения в будущее. Развитие закономерно в равной степени во всех формах своего проявления, и только бедность нашей техники ограничивает возможности предсказания.

Скажем попутно несколько слов по поводу «детерминизма», о котором мы уже говорили в предыдущей главе. Предсказания могут понятно распространяться только на тот ряд явлений, где господствуют отношения причины и следствия. Предсказания должны поэтому отправляться от основных биологических и физиологических проявлений развития и лишь во вторую очередь опираться на случайные средовые факторы. Клинический диагноз и прогноз должны стремиться выразить лишь общую тенденцию развития и притом не в очень категорической форме. Слишком большая детализация здесь так же невозможна и так же нежелательна, как и в области профессиональной ориентации.