Герберт Розенфельд о наркотической аддикции [1960]

В данной статье Розенфельд указывает на сложность психоанали­тической работы с наркотическими аддиктами. Основываясь на пред­ставлениях Мелани Кляйн о ранних стадиях развития ребенка, автор анализирует особенности маниакальных механизмов у наркомана. Нар­котик ассоциируется с «плохим» веществом, преследующим Я и усили­вающим персекуторные тревоги. Розенфельд указывает также на зна­чимый фактор в развитии аддикции—эффект расщепления Я и особые динамические последствия проекций расщепленных частей. Последнее демонстрируется на примере анализа женщины-наркоманки.

С 1905 года, когда Фрейд привлек внимание к конституциональ­ному усилению орального эротизма у мужчин, имеющих явную страсть к опьянению и курению, появилось много подробных исследований по проблеме наркотической аддикции. Радо (Rado, 1926), Даниэле (Daniels, 1933), Бенедек (Benedek, 1936), Фенихель (Fenichel, 1945) и другие авторы подтвердили наблюдения Фрейда, подчеркивающие в феномене аддикции оральные факторы. Взаимосвязь наркотичес­кой аддикции, в особенности алкоголизма, с латентной гомосек­суальностью изучали Абрахам (Abraham, 1908), Фрейд (Freud, 1905), Ференци (Ferenczi, 1911), Юлиусбургер (Juliusburger, 1916), Тауск (Tausk, 1915), Киелхольц (Kielholz, 1925), Хартманн (Hartmann, 1925), Риггал (Riggall, 1923) и многие другие исследователи.

Келхольц (Kielholz, 1925) и Зиммель (Simmel, 1930) выявили связь наркотической аддикции с нарциссизмом, тогда как Абрахам (Abraham, 1908) и Зиммель в своих более поздних работах (Simmel, 1949) признавали важность агрессивных факторов. Данный взгляд был подтвержден и развит Эдвардом Гловером, который делал ак­цент на раннем агрессивном влечении и раннем ядре эдипова кон­фликта при наркотической аддикции (Glover, 1932а)¹ и связывал свои открытия с взглядами Мелани Кляйн на агрессию и ранний эдипов комплекс (Klein, 1957). Также были попытки определить наркотическую аддикцию как заболевание и понять ее связь с дру­гими заболеваниями, неврозами или психозами. Фрейд (Freud, 1917), Радо (Rado, 1926), Зиммель (Simmel, 1949), Бенедек (Benedek, 1936), Вейджл (Weijl, 1928), а недавно и Федерн (Federn, 1953) подчерк­нули взаимосвязь наркотической аддикции с манией или депрес­сией; другие авторы, такие как Эдвард Гловер, описали параноид­ный элемент в наркотической аддикции. Интересно, что наиболее значимые и подробные психоаналитические статьи по проблеме наркотической аддикции были написаны до 1939 года. Одной из причин дефицита психоаналитического вклада в данную пробле­му на протяжении последних двадцати лет может быть признани­ем того, что лечение наркотической аддикции в психоаналитичес­кой практике представляет собой весьма сложную проблему.

Я предполагаю, что наркоман — особенно трудный пациент в плане управления им, поскольку аналитик должен иметь дело не только с психологически детерминированным состоянием, он стал­кивается с вызванной наркотиком комбинацией психического со­стояния и состояний интоксикации и спутанности [coirfusion]. Ког­да пациент с тяжелой интоксикацией не поддается анализу, или когда наркотическая аддикция диагностируется во время прохож­дения пациентом анализа, необходимо с самого начала лечения попытаться взять употребление наркотиков под контроль, и паци­ент должен согласиться либо на частное лечение, либо на прожи­вание в специальной клинике или госпитале. Если пациент при-

[См. наст. изд. С. 30—72.]

нимает условие контроля над употреблением наркотиков, анализ может быть продолжен. Тем не менее, когда пациент периодичес­ки нарушает контроль, возникает чрезмерное отыгрывание, кото­рое может привести к кризису в лечении. Контроль не должен быть слишком суровым и абсолютным, потому что фактически это при­ведет к лишению свободы пациента, к ситуации, которую он бу­дет переживать как наказание, а не как помощь в его попытке от­казаться от наркотиков. Трудности в лечении таких пациентов подчеркивались Бичовски (Bychowski, 1952), который в 1952 году предостерегал каждого терапевта-энтузиаста от лечения любого наркомана в частной практике. Он добавлял: «Лечение возможно лишь в исключительных случаях, и оно вызывает необычайное на­пряжение у психиатра и окружения пациента». При наркотичес­кой аддикции Бичовски рекомендует использовать самую моди­фицированную психоаналитическую технику, а также он ссылается на Найта (Knight, 1937), который, исходя из своего опыта работы с хроническими алкоголиками, подчеркивал, что так называемая ор­тодоксальная аналитическая техника бесполезна для работы с дан­ными пациентами. Он говорил: «Они не могут выдержать условие пассивности и обезличенное™ аналитика». Автора также поража­ла тесная связь между личностью алкоголика и шизофреничной группой. Мое собственное психоаналитическое исследование нар­команов ограничивалось несколькими пациентами, однако я на­шел излишним модифицирование моего обычного психоаналити­ческого подхода. Как и в моем раннем опыте при исследовании психотических состояний, таких как шизофрения и маниакально-депрессивные состояния, я чувствовал, что прогресс в понимании специфической психопатологии наркотической аддикции должен равняться пониманию невроза переноса или психоза переноса, как бы трудно это не было, однако не отказываться при этом от психо­аналитического подхода.

Изучая наркоманов психоаналитически, я обнаружил, что нар­котическая аддикция тесным образом связана с маниакально-деп­рессивным расстройством, однако не тождественно ему. Наркоман использует маниакально-депрессивные механизмы, которые уси­ливаются наркотиками, а впоследствии изменяются под действием наркотического опьянения. Эго наркомана слабое и не обладает силой для того, чтобы выносить боль депрессии, и поэтому с лег­костью прибегает к маниакальным механизмам, однако маниакаль­ная реакция может быть достигнута лишь с помощью наркотиков, поскольку для продуцировании мании необходима некоторая сила Эго. Необходимо также рассмотреть символическое значение нар­котика, относящееся к бессознательным фантазиям, связанным с наркотиком и употреблением наркотиков и фарматоксическим эффектом, увеличивающим всемогущество как импульсов, так и используемых механизмов.

Как я упоминал выше, связь мании и депрессии с наркотичес­кой аддикцией уже была отмечена упомянутыми авторами, одна­ко детальное значение этой связи не было разработано.

В данной статье я впервые попытаюсь описать в некоторых де­талях депрессивные и маниакальные механизмы, которые я смог наблюдать у наркоманов, и постараюсь связать их с наркотиками и их употреблением.

Маниакальные защиты возникают в раннем младенчестве, в фазе, которую Мелани Кляйн (Klein, 1940) назвала параноидно-шизоид­ной позицией. Позднее в депрессивной позиции они модифици­руются. В связи с этим маниакальные защиты связаны как с пара­ноидными, так и депрессивными тревогами и механизмами.

Сначала я опишу маниакальные механизмы, используемые нар­команом, главным образом, для того, чтобы контролировать пара­ноидные тревоги, к этим механизмам относятся идеализация, иден­тификация с идеальным объектом и всемогущественный контроль над объектами, частичными или целостными. Под влиянием дан­ных механизмов любая фрустрация, тревога, особенно персекутор-ная, отрицаются, а плохая агрессивная часть Я отщепляется. Нар­котик символизирует идеальный объект, который может быть инкорпорирован конкретно, а фарматоксический эффект исполь­зуется для усиления всемогущества механизмов отрицания и рас­щепления. Это можно наблюдать, когда наркоман употребляет нар­котики, чтобы вызвать состояние дремоты, ведущее ко сну. В таком случае он часто блаженно вызывает галлюцинацию идеального объекта и переживает единение или идентификацию с ним. Пред­ставляется, что он регрессирует не к состоянию удовлетворения находящегося у груди младенца, как это предполагал Радо (Rado, 1926), а к фазе младенчества, на которой младенец против своих тревог использует фантазии галлюцинаторного исполнения жела­ния. Данное состояние тесным образом связано с маниакальными механизмами и защитами, наркотический эффект используется в качестве искусственной физической помощи в продуцировании такой галлюцинации, так же как младенец использует свои паль­цы или большой палец в качестве средства, позволяющего вызвать галлюцинацию об идеальной груди. Таким образом, наркотик ис­пользуется для того, чтобы помочь уничтожить любой фрустри-рующий или преследующий объект или ситуацию. Вдобавок употребление наркотиков для усиления механизмов защиты от пер-секуторных тревог, сами наркотики и наркотическое опьянение бо­лее непосредственным образом связаны с персекуторными трево­гами и садистическими импульсами. Наркотик в таком случае переживается как плохое деструктивное вещество, инкорпорация которого символизирует идентификацию с плохими деструктив­ными объектами, которые переживаются преследующими как хорошие объекты, так и хорошее Я. Фарматоксический эффект используется для увеличения всемогущественной силы деструк­тивного влечения. Когда употребление наркотиков происходит под господством садистических импульсов, пациент расщепляет и от­рицает свое хорошее Я и свои хорошие внутренние объекты, а так­же свою заботу о них. В таком случае он может отыгрывать свои деструктивные влечения без какой-либо тревоги и беспокойства, однако также и без какого-либо контроля, что означает, что сила, контролирующая внутренний объект, его Супер-Эго, уже утраче­на. Сейчас пациент может предаться оргии деструкции, которая направляется на внешний объект, но также включает его внутрен­ние объекты и его самого. Такое деструктивное употребление нар­котиков представляет серьезную опасность для пациента и вызы­вает огромную тревогу у его родственников. Это также является главной трудностью при аналитической работе с наркоманом, по­скольку во время таких состояний любой прогресс и инсайт отри­цается и кажется потерянным. Я выдвину предположение о том, что это всемогущественное деструктивное употребление наркоти­ков также имеет тесную связь с манией. Абрахам (Abraham, 1924), Рохейм (Roheim, 1923), Вейс (Weiss, 1926), Александер (Alexander, 1929), Эддисон (Eddison, 1934), Фенихель (Fenichel, 1945), Федери (Federn, 1953), Рохлин (Rochlin, 1953) и особенно Мелани Кляйн (Klein, 1957) привлекали внимание к важности деструктивных им­пульсов, прорывающихся наружу при мании. Мелани Кляйн (Klein, 1940) в 1940 году предположила, что триумф при мании связан с деструктивным всемогуществом, а в 1957 году она определила эле­мент деструктивного всемогущества при энтузиазме как первич­ную оральную зависть, взгляд, который она проиллюстрировала материалом из случая маниакально-депрессивного пациента.

Пока я лишь обсуждал связь наркотической аддикции и ма­нии. Я хотел бы добавить заметку о ее связи с депрессией. Радо подчеркивал первичную депрессию «напряжения» как основу потребности в употреблении наркотиков. Зиммель (Simmel, 1927) предполагал, что периоды госпитализации и очищающее лече­ние при наркотической аддикции аналогичны периодической депрессии постольку, поскольку оказывается, что пациент сам провоцирует болезненное очищающее лечение, которое для него имеет значение мазохистского самонаказания за чрезмерное употребление наркотиков. Я соглашусь со значимостью взгляда Зиммеля, однако не буду рассматривать его в качестве единствен­ного фактора из множества факторов, связывающих депрессию с наркотической аддикцией. На мой взгляд, существенным факто­ром, связывающим наркотическую аддикцию с депрессией, явля­ется идентификация с больным или мертвым объектом. В таких случаях наркотик символизирует собой такой объект, а употреб­ление наркотиков означает саму конкретную инкорпорацию объекта. Фарматоксический эффект при этом используется для усиления реальности как интроекции объекта, так и идентифи­кации с ним.

Наконец я хочу добавить замечание о связи наркотической ад­дикции с расщеплением Эго. Некоторые авторы, к примеру Федерн (Federn, 1953), уже указывали, что наркоман не способен справиться с болью и фрустрацией. По моему мнению, данный факт обуслов­лен не только оральной регрессией наркомана, но и чрезмерным расщеплением его Эго и его объектов, что связано со слабостью Эго. В ситуации аналитического переноса становится очевидным, что важную роль в этом процессе играет чрезмерное расщепление объектов на идеализируемые и порочные; одновременно внешние объекты широко используются для проекции на них отщепленных хороших и плохих частей Я. Расщепление Я побуждает пациента вести себя как в анализе, так и за его пределами так, как будто он является двумя, а то и более различными людьми. Данный фактор также способствует чрезмерному отыгрыванию пациента во время психоаналитического лечения. Вдобавок расщепление Эго может привести, с одной стороны, к попыткам тщательным образом кон­тролировать людей, на которых пациент спроецировал свое Я, а с другой стороны, проективный процесс влияет на то, что пациент становится сверхзависимым от этих же самых людей и сверхчув­ствительным по отношению к ним.

Упомянутые выше наблюдения могут пролить свет на поведе­ние и Эго наркомана, однако существует более непосредственная связь между наркотической аддикцией и расщеплением Эго. Нар­котик часто выступает в качестве символа отщепленной плохой части Я, и употребление наркотиков происходит, когда это плохое Я проецируется на внешние объекты или когда спроецированное плохое Я принимается обратно в Эго. Во время анализа можно на­блюдать, что фарматоксический эффект наркотика используется для усиления всемогущества механизма проекции и деструктивных влечений, которые направляются против анализа и против объек­тов, использующихся для проективного процесса.

Из обсуждения, проведенного до сих пор, кажется очевидным, что наркоман фиксирован на ранней инфантильной фазе, кото­рую Мелани Кляйн (Klein, 1957) назвала параноидно-шизоидной позицией, несмотря на тот факт, что наркоман отчасти уже дос­тиг депрессивной позиции. Я уверен, что данный факт имеет фун­даментальное значение для понимания наркотической аддикции. Именно Эго наркомана и защитные механизмы Эго регрессирова­ли к этой ранней позиции. Постольку поскольку обычно интере­суются объектными отношениями наркомана и либидинозными уровнями его развития, регрессия не всегда столь заметна, за ис­ключением случаев, когда происходит полный уход от внешних объектов в состояние наркотического опьянения. В случаях, которые наблюдал я, по-прежнему весьма очевидным был голод по внешним объектам, и несмотря на то, что оральные импульсы, казалось, играли свою роль в данном процессе, на первый план чаще всего выдвига­лись эдиповы проблемы.

Сейчас я выберу несколько моментов из анализа моей пациент­ки, которая имела аддикцию к барбитуратам на протяжении деся­ти лет до того, как она начала лечиться у меня. Из истории паци­ентки я хочу лишь упомянуть, что она вскармливалась грудью какое-то время, однако, будучи младенцем, она никогда не требо­вала пищи. Она интенсивно сосала палец и кусалась с раннего воз­раста. Чтобы отучить ее от этой привычки, было использовано много методов, однако все они были безуспешными. Пациентка сосредоточилась на своем отце в раннем возрасте. Она идеализи­ровала его, восхищалась его успехом и эрудицией, и, очевидно, он также любил ее и гордился ею. У него развилась серьезная астма, когда пациентке было около 17 лет, и спустя шесть лет после нача­ла этого заболевания он умер. Пациентка преданно заботилась о нем, и он часами разговаривал с ней о проблемах, которые заботи­ли его во время его болезни, в особенности, о конфликте со своим братом. После смерти отца пациентка не стала необычно депрес­сивной, и когда ее мать, которая была очень зависимой от своего мужа, переживала потрясение, пациентка взяла ситуацию под свой контроль и, казалось, действовала вполне умело. У пациентки была сестра, старше ее на три года, и брат, который был младше ее на два года, к которому она была очень привязана. После смерти отца у брата развилась серьезная депрессия, он начал сильно пить и, в конце концов, совершил суицид, приняв чрезмерную дозу снотвор­ного. Он оставил лишь одно письмо, которое адресовал моей па­циентке. Оно задело ее очень глубоко. В первую ночь после смер­ти брата пациентка приняла снотворную пилюлю, что, казалось, и послужило началом ее аддикции, которая постепенно стала весь­ма серьезной. Вследствие аддикции пациентка часто становилась истощенной, и ее мать много раз отправляла ее в психиатрические клиники для проведения очищающего лечения. Было сделано не­сколько попыток провести психотерапию, однако она оказывалась безуспешной, и от нее отказались, поскольку пациентка стала слиш­ком враждебной и докучливой.

Когда я впервые увидел пациентку на консультации, она на­ходилась в состоянии опьянения и помраченного сознания, оче­видно, вследствие действия смеси снотворных и возбуждающих наркотиков, и она казалась очень больной как физически, так и психически. Пациентка должна была лечь в специальную кли­нику для того, чтобы можно было контролировать употребление ею наркотиков и ее физическое состояние. Постепенно выясни­лось, что у нее было сильное желание получить психоаналити­ческое лечение. Она чувствовала себя преследуемой психиатри­ческим лечением, включающим шоковую терапию, которую она получала до этого, и она возложила все свои надежды и идеали­зации на психоанализ. Ее наркотическая аддикция была очень сложной и сверхдетерминированной.

Психоаналитическое лечение обнаружило у пациентки силь­ную идентификацию со своим братом, который покончил жизнь самоубийством, приняв наркотики, однако у нее также существо­вало глубокое чувство единения с ним и отцом как с идеализиро­ванными объектами, что переживалось как всемогущественное сексуальное обладание ими обоими, фантазия, которая часто при­водила пациентку к компульсивному употреблению наркотиков и сну. Употребление наркотиков здесь имело маниакальное и депрессивное значение: идентификация с мертвыми братом и от­цом подразумевает депрессивную реакцию, в то время как всемо­гущественный сексуальный союз, кажется, имеет маниакальное значение, а именно, идеализацию как отца, так и брата и отрица­ние персекуторных тревог, связанных с ними. Когда эти пережи­вания присоединились к ситуации переноса, их аспекты можно было увидеть в следующем сновидении. В этом сновидении па­циентка вместе со мной была отправлена в концентрационный лагерь с тем, чтобы быть там убитыми, однако перед смертью у нее была весьма удовлетворительная сексуальная связь со мной. На протяжении нескольких дней после данного сновидения она переживала тревогу и видела сны о преследующих ее мужчинах. Следуя сновидению о соединении со мной в смерти, она достиг­ла стадии острой тревоги, в которой чувствовала себя запертой и преследуемой чудовищами. Иногда тревога была столь серьезной, что пациентка жаловалась на галлюцинаторное видение этих чу­довищ в дневное время, и она хотела принимать наркотики, что­бы снова сменить ситуацию сражения приятным сновидением. Когда на протяжении данного периода она воздерживалась от употребления наркотиков, ее персекуторные тревоги были менее отщепленными и менее отрицаемыми и возникали почти одно­временно с идеализацией. Употребление наркотиков имело зна­чение всемогущественного контролирующего пениса, выступаю­щего в качестве идеализированного частичного объекта. Она становилась сексуально возбужденной и тревожной, принимая снотворные наркотики в ночное время в клинике, что препят­ствовало ее сну, так что она должна была принимать еще больше наркотиков для того, чтобы уснуть. В этих случаях у нее были сновидения о том, что ее рот разбухает, приводя к поллюциям в нем. Казалось, что тревога была обусловлена не только сексуаль­ным возбуждением, но и переживанием преследования, посколь­ку наркотик символизировал идеализированный пенис. Однако когда пациентка почувствовала, что откусывает пенис из завис­ти, это чувство вскоре стало преследовать ее изнутри, так что ей необходимо было принимать больше наркотиков, чтобы ослабить преследование и усилить идеализацию всемогущественно конт­ролируемого пениса. Наркотик часто переживался как нечто, представляющее идеализированную внутреннюю грудь. После сес­сии, на которой анализ являл собой хорошую грудь, и на которую пациентка отреагировала гневом и завистью, потому что она чув­ствовала, что аналитик контролирует анализ, символизируя со­бой хорошую грудь, она в то время, когда должна была состояться ее сессия, захотела остаться в клинике, принять снотворную пи­люлю и лечь спать. В данном случае пациентка повторила ран­нюю ситуацию со своей матерью в качестве ребенка, когда она не плакала, а сосала свои пальцы или хотела идти спать вместо того, чтобы есть. Употребление наркотиков также представляло уси­ление ее всемогущественного деструктивного Я, потому что, ког­да она впервые стала осознавать свою зависть к тому, что я обла­даю анализом как хорошей грудью, она поведала мне о своей тревоге, возникшей после просмотра фильма «Доктор Джекилл и мистер Хайд» по Стивенсону. Она переживала идентификацию с Джекиллом, который вследствие употребления наркотиков смог полностью превратиться в свое плохое Я — мистера Хайда. Это разделение самой себя на хорошую Я и скрытую плохую Я, «Я мис­тера Хайда», имело особенное значение по отношению к ее отцу, которого она лишь сознательно любила и которым сознательно восхищалась. К примеру, у пациентки было едва различимое сно­видение переноса, где я, символизируя ее отца, имел в ее лице дружелюбную дочь, усердно работающую для меня в саду, одна­ко была еще враждебная дочь того же возраста, которая совер­шенно игнорировала меня. Плохая агрессивная часть ее самой была связана, с одной стороны, с ее интенсивной ревностью, которая, главным образом, относилась к эдиповой ситуации, а с другой, с ее чрезмерной завистью к женщинам и особенно мужчинам, своему брату, отцу, практически полностью отщепленная и отрицаемая. Во время анализа отщепление завистливой части самой себя на­чало проецироваться на окружающих ее друзей как женского, так и мужского пола, что привело к интенсивному отыгрыванию. В та­кие периоды пациентка отчаянно пыталась доказать мне реаль­ность плохих завистливых черт характера этих друзей, многие из которых на самом деле бескорыстно пытались ей помочь. Между ее братом и отцом были трудные взаимоотношения, и было оче­видным, что брат не смог совладать с собственным соперничеством

и завистью к отцу после смерти последнего. Анализ обнаружил, что пациентка переживала, что она отщепила собственное за­вистливое агрессивное отношение к отцу и перенесла его на бра­та, который должен был нести за нее тяжесть плохой части ее отношения к отцу, тогда как она ухитрялась представать перед отцом только в хорошем свете. Именно эта проекция привела к столь интенсивным переживаниям чувства вины и к потребности идентифицироваться со своим братом после его смерти. В свою очередь, данная идентификация выражалась в ее потребности сразу же после смерти брата принять наркотики — наркотики, представляющие мертвого брата и ее плохое Я, которое она спро­ецировала на него и которое, как она чувствовала, необходимо было принять обратно после его смерти. Идентификация с отцом и проекция на него плохой части самой себя также играла важ­ную роль, и я проиллюстрирую это некоторым материалом, по­лученным на семнадцатом месяце анализа пациентки. Материал относится к четырем следующим друг за другом сессиям, начав­шимся в четверг.

Во время сессии в четверг я отметил, что пациентка начала употреблять больше наркотиков, и она подтвердила это. Она де­лала более злобные атаки в сторону подруги по сравнению с ее обычными атаками, стараясь доказать мне, что эта подруга была полна зависти и ревности к ней и ко мне. Вдобавок она обвинила эту подругу в том, что та не видит собственную зависть и нужда­ется в моем анализе. Это были ссылки на болезнь ее отца. Я пы­тался показать ей, что она отрицала собственную зависть и рев­ность ко мне, символизирующему ее отца, и что она проецирует эту зависть и ревность на свою подругу. Эта проекция дала ей цочувствовать не только то, что ее подруга была завистливой и ревнивой, но также то, что она нападала на свою подругу и сде­лала ее больной настолько, что той потребовалось лечение. Пред­ставлялось, что здесь ее подруга символизировала больного отца. Я также указал, что она употребляла наркотик в данной ситуа­ции для того, чтобы заставить себя и меня поверить в то, что ее подруга на самом деле была плохой. В пятницу она сказала, что хотела прекратить употреблять наркотики, и что она поняла, что в ней существовал импульс к разрушению. Она сказала: «Когда я употребляю наркотики, я не могу понять ваши интерпретации, потому что пока я употребляю наркотики, я придаю наркотикам всемогущественную силу разрушения». Пациентка также призна­ла, что она хотела переложить всю свою злобу и зависть на свою подругу и доказать, что это ее подруга — плохая, а она — хорошая. Здесь, казалось, подтвердилось то, что я стал хорошим отцом, а она путем употребления наркотиков всемогущественно перело­жила свои собственные плохие деструктивные переживания, об­ращенные против меня, на свою подругу для того, чтобы сделать плохой ее. Во время выходных дней пациентка переживала деп­рессию и одиночество, однако она прекратила употреблять нар­котики. Она виделась со своей подругой в квартире последней, однако, по возвращению в свою комнату в клинике она нашла комнату захламленной и почувствовала удушье от всего находив­шегося в комнате хлама, которая казалась ей «заполненной лишь старыми газетами». Я указал пациентке на то, что она принимала назад в себя свое плохое Я, которое ранее спроецировала на свою подругу, что заставило ее чувствовать себя столь задыхающейся, столь маленькой и заполненной хламом, подобно своей комнате. Затем она пожаловалась на сильную головную боль, которая на­чалась у нее во время сна. В первой части сновидения некий муж­чина и подруга пациентки сидели в баре. Сама пациентка лежала на кушетке. Мужчина предложил пациентке выпить, говоря ей: «Это самый прекрасный новейший напиток, который вы когда-либо пили, когда вы будете пить его, вы должны проглотить то, что лежит на дне». Когда пациентка посмотрела на фужер, она увидела на дне мокроту от своей собственной простуды и почув­ствовала отвращение. Во второй части сновидения дружелюбная тетя послала свою дочь, имевшую такую же, как у пациентки, фамилию, в Лондон на операцию на гортани. Пациентка знала, что это был рак. В сновидении тетя рассказывала пациентке, что у нее самой было что-то не в порядке с глазами, что вызывало головную боль. Она хотела проконсультироваться у специалис-

та. В тот момент у пациентки во сне возникла сильная головная боль, и она захотела принять таблетку дисприна, но когда она попы­талась проглотить ее, та превратилась в наркотик. В ассоциациях пациентки отвратительная мокрота напомнила ей о ее наркоти­ке, а отвращение она испытала, когда встретила в клинике друго­го наркомана. Она связала тетю со своей подругой, которая нака­нуне жаловалась на те же самые проблемы с глазами. Сейчас я мог показать ей, что прекрасный новейший напиток означал лече­ние, которое вынудило ее принять обратно в себя свои собствен­ные проблемы, мокроту от ее простуды, которые она так часто до этого проецировала на свою подругу, и особенным образом сде­лала это снова в четверг. Я также показал ей, что ее собственные спроецированные проблемы, мокрота, представляющие ее рев­ность и зависть, отождествлялись с наркотиками и их употребле­нием. Отождествление ее спроецированных проблем с телесны­ми веществами, такими как моча и фекалии, стало очевидным еще на ранних этапах анализа. Вдобавок из чувства вины исходила потребность идентифицироваться со своей подругой как боль­ным человеком, что было продемонстрировано головной болью, но вместо того, чтобы суметь обрести некоторую веру, приняв дисприн, она пережила идентификацию как наказание. Казалось, была причина тому, чтобы дисприн сменился наркотиком в ее сновидении. На протяжении всей недели подруга, казалось, пред­ставляла, главным образом, больного отца, которого пациентка атаковала своими проекциями, однако полностью это предположе­ние подтвердилось лишь на следующей сессии. Во вторник па­циентка сказала, что чувствует себя больной депрессией. Она стала осознавать нарушенную чувствительность в своем горле. Она поинтересовалась, удалят ли ей миндалины. Пациентка упомя­нула многочисленные болезни горла и простуды, которые она пе­ренесла в детстве. Внезапно она вспомнила, что ее отец перенес операцию на гортани в начале своей тяжелой болезни, и что он однажды принял огромную дозу дисприна, чтобы снять боль, но принял его слишком много, так что у него началось сильное кро­вотечение. Пациентка присматривала за ним в это время, однако

она чувствовала отвращение. Она объяснила это тем, что прези­рала отца во время его болезни, потому что он был столь обеспо­коен завистью к своему брату. Всякий раз, когда отец рассказы­вал о своем брате, у него развивался приступ астмы, и пациентка понимала, что отец не может справиться со своей завистью сам. Я интерпретировал пациентке, что она чувствовала триумф над своим отцом, потому что вследствие своей слабости он не мог справиться с завистью, что для пациентки также означало то, что отец был кастрирован. В то же самое время пациентка использо­вала слабость отца для того, чтобы спроецировать на него свою собственную зависть и свою неспособность справиться с ней. Из-за чувства вины она должна была принять в себя зависть и ревность, которые она спроецировала на своего отца, и также из-за чувства вины она должна была идентифицироваться с болезнью отца, его проблемой с горлом и удушьем, а также неспособностью видеть собственные проблемы, которые в сновидении были представле­ны дисприном, превратившимся в наркотик. Таким образом я смог показать пациентке, как ситуация переноса и ее отыгрывание с проекцией на свою подругу было связано с ее прошлым. Подруга пациентки символизировала презираемого больного отца, на ко­торого она спроецировала свое плохое завистливое Я, тогда как я напоминал хорошего отца, представляющего прекрасный новей­ший напиток. На последующих сессиях пациентка сообщила, что почувствовала значительное облегчение благодаря осознанию и пониманию своей идентификации с больным отцом. Она также почувствовала себя более уверенной в том, чтобы суметь принять и разобраться с той частью самой себя, которую она постоянно проецировала — со своей завистью и ревностью.

Существует другой момент, который бы мне хотелось обсудить. Можно удивляться, почему расщепление и проекция пациентки казались преимущественно связанными с отцом и братом, и за­вистью к пенису, тогда как существовало доказательство того, что ее проблемы исходили из раннего младенчества — из отно­шений с матерью и ее грудью. Одна связь была получена в снови­дении, в котором пациентка прятала блюдо, полное вкусной пищи,

в месте, называемом «папочкой». Существовали также другие пред­положения о том, что многое из отношений с хорошей и плохой матерью было введено в отношения с отцом. После анализа иден­тификации пациентки с отцом анализ, главным образом, обратил­ся к отношениям пациентки с матерью.

Взаимосвязь самых ранних переживаний, фантазий и механиз­мов пациентки и ее последующего развития в некоторой степени была заметной с самого начала лечения, однако очевидной в от­крытую она стала во время эпизодов, которые пациентка назвала своими «кризисами». В эти периоды пациентка доставляла себе удовольствие некоторого рода оргией опьянения и употребления наркотиков, которая обычно заканчивалась принятием чрезмер­ной дозы снотворного наркотика. Я попытаюсь пролить некото­рый свет на психопатологию этих кризисов и воспользуюсь мате­риалом шестого месяца анализа данной пациентки.

Я пришел к выводу, что кризисы сформировали часть негатив­ной терапевтической реакции. Негативные терапевтические ре­акции часто встречаются у маниакально-депрессивных пациен­тов, и в равной степени они распространены или даже более часты при лечении наркотических аддикции. Джоан Ривьер описала взаимосвязь негативной терапевтической реакции с манией, тог­да как Мелани Кляйн добавила к нашему пониманию данной ре­акции ее связь с завистью, мобилизующейся успешной аналити­ческой работой. Оба этих фактора можно было наблюдать при анализе кризисов данной пациентки. Казалось, что маниакаль­ная реакция, с одной стороны, была вызвана переживанием па­циентки того, что она уже много получила из анализа, однако то, что она хотела отнять у меня, — это триумф надо мной; с другой стороны, она находила себя переполненной переживаниями чувства вины и депрессии вследствие глубокого инсайта, достиг­нутого аналитической работой, и поэтому она прибегала к мани­акальной реакции. Однако также было очевидным, что прогресс в анализе ослабил склонность пациентки расщеплять чрезвычай­но завистливую негативную часть своей личности, которая выш­ла на поверхность во время кризисов, переполнив оставшуюся часть ее личности и став причиной опасного отыгрывания. Из­редка, когда она поглощала либо огромное количество алкоголя, либо стимулирующих наркотиков, деструктивная часть ее лич­ности усиливалась с помощью стимуляторов, как я уже указал это ранее. Когда начался кризис, у позитивной части ее личности не было шанса контролировать ситуацию.

Перед первыми рождественскими каникулами, спустя шесть месяцев после начала лечения, пациентка почувствовала такое улучшение, что рискнула переехать из клиники в квартиру своей подруги. Во время рождественских каникул она страдала от ог­ромной тревоги и депрессии, но смогла справиться с этим состо­янием, не превышая дозы прописанных ей лекарств. Она начала чувствовать себя очень виноватой после Рождества, тратя много денег на подарки и на саму себя. Она понимала, что расточитель­ность была не только отрицанием того, что у нее очень мало де­нег и ей хочется предстать в выгодном свете и быть популярной, но также и подразумевала желание ограбить свою мать, которая оплачивала все ее расходы. Пациентка все больше и больше осоз­навала, что огромное сексуальное возбуждение было связано с употреблением снотворных наркотиков на ночь. Она начала чув­ствовать себя виноватой по поводу продолжающегося употреб­ления снотворных наркотиков, и поняла, что и расточительность, и употребление наркотиков имели значение воровства у своей матери наркотиков и денег, символизирующих пенис отца. Она серьезным образом задумала предпринять шаг в направление здо­ровья и нормализации своего состояния путем уменьшения своих расходов; она также примирила свой разум с сокращением коли­чества снотворных наркотиков. На следующий день после при­нятия данного решения пациентка рассказала мне, что она пыталась уснуть, приняв всего 1 гранулу амитала натрия вместо обычных 4, однако оставалась при этом в бодрствующем состоянии до полу­ночи и чувствовала себя одинокой и несчастной, испытывая страст­ное желание быть рядом со своей матерью, с которой она долгое время находилась в плохих отношениях. Возвращаясь после этого интервью, она пришла в квартиру своей подруги и почувствовала

¹ После данного случая пациентка вернулась в клинику.

себя нехорошо. Подруга попросила ее помочь ей и приготовить какую-нибудь пищу, однако пациентка почувствовала, что она не может вынести пребывания рядом со своей больной подругой, представляющей собой ограбленную и поврежденную мать. Она позвонила своему другу, с которым и ушла. Сначала она пришла с ним в бар, выпила четыре рюмочки и затем ушла с ним на вече­ринку, и большую часть ночи провела, выпивая и принимая как стимулирующие, так и успокаивающие наркотики. Домой, в квар­тиру подруги, она пришла поздно ночью, приняла 9 гранул амитала натрия, а на следующее утро подруга обнаружила ее в коматозном состоянии. Был вызван доктор, который направил пациентку в госпиталь для промывания желудка, поскольку он не мог исклю­чать того, что она приняла чрезмерную дозу лекарства. Пациент­ка провела в госпитале двадцать четыре часа и соскучилась по своему интервью, однако на обычную свою сессию она пришла только на следующий день¹, чувствуя себя весьма виноватой из-за того, что произошло, но также и испытывая ярость из-за того, что ее отправили в госпиталь. В частности она вспомнила то, как очнулась в госпитале, и то, насколько униженной чувствовала себя без своих туфлей. Данный факт относился к идентификации с кастрированным братом. В детстве пациентки произошел один существенный случай, о котором она часто рассказывала, когда отец наказал ее брата, отобрав у него туфли. В тот момент она испытывала к брату огромную жалость и очень сердилась на сво­его отца за то, что тот унизил брата таким образом. Пациентка также рассказала мне, что она чувствовала себя очень виноватой из-за того, что в последнем (перед случаем с употреблением ею наркотиков) интервью она не сообщила мне о сновидении. В сно­видении ее руки частично были сделаны из бриллиантов и золо­та. Она испытывала трепет от мысли, что она богата. Она думала, что богатство подразумевало не только наличие денег, но и мно­жество красивых и интересных вещей. Сновидение ясно выража­ло, что пациентка переживала то, что обладает многими хороши­ми вещами, которые являются ее частью и принадлежат ей, но поскольку на самом деле она тратила деньги своей матери и так­же на самом деле получала огромную помощь от своего анализа, сновидение представляло как неспособность признать то, что она получила от своей матери и от анализа, так и отрицание своего воровства; у нее не было необходимости получать или воровать что-либо у кого-либо, потому что сама имела так много хороших и ценных вещей.

Тем не менее, в утаивании пациентки от меня сновидения было отыграно воровство, и она начала чувствовать себя виноватой по этому поводу после того, как вышла от меня. При виде своей боль­ной подруги, ее чувство вины возросло, однако она отрицала бес­покойство и потребность в репарации, и возникла маниакальная реакция. Ее звонок другу сознательно был связан с желанием сде­лать свою подругу завистливой и испытать триумф над ней. В дан­ном отношении пациентка попыталась спроецировать вышедшую на поверхность анализа зависть на свою подругу. Как она призна­лась мне на той же сессии, в свою первую брачную ночь она пове­дала своему мужу о том, что потеряла к нему всякий сексуальный интерес и что она принижала его потенцию. Ее утаивание сно­видения и последующее употребление наркотиков отчасти озна­чали отыгрывание ее кастрационных желаний в отношении меня, однако, потребовалось некоторое время, чтобы понять сложную природу данного кризиса.

Несколько дней спустя пациентке приснилось следующее сно­видение. Было утро, и она шла искупаться в море. Погода была прекрасной, и она приготовилась нырнуть, но в последний мо­мент она вдруг решила, что захотела спать и поэтому приняла наркотики. В своем сновидении пациентка впала в наркотичес­кий сон, в котором она увидела другое сновидение. Во сне она видела, что ей не надо принимать никакие наркотики для того, чтобы уснуть, и что она была очень довольна собой в том Отно шении, что она достаточно хорошо себя чувствует, чтобы вернуть­ся в свой родной город излечившейся от своей аддикции. В сно видении она говорила: «Сейчас у меня больше нет необходимости в том, чтобы доктор Розенфельд проводил мой анализ, дома есть другой доктор, который сможет меня лечить». Ассоциации паци­ентки тесным образом были связаны с очевидным содержанием сновидения. Ее попытка нырнуть в море означала признание воз­можности, которое ей предоставляло лечение для того, чтобы нырнуть и начать жизнь заново, жизнь, которая была полностью расщеплена ее наркотической аддикцией. Но как раз в тот мо­мент, когда она была готова сделать это, она вынесла решение против того, чтобы идти вперед, и вернулась к своему наркоти­ческому сну. В явном сновидении цель наркотического сна — в том, чтобы вызвать иллюзию излечения от употребления наркотиков, для того, чтобы пациентка смогла стать независимой от анализа. Я предполагаю, что сновидение иллюстрирует тот аспект нега­тивной терапевтической реакции пациентки, который был обус­ловлен ее завистью, мобилизованной анализом в результате пе­реживания некоего улучшения. Завистливые переживания препятствовали признанию пациенткой своей возросшей потреб­ности и жадности к тому, что ей должен предложить анализ. Нар­котик использовался ее всемогуществом для того, чтобы вызывать галлюцинацию сна и состояния излечения, представляя собой всемогущественно созданную внутреннюю грудь, которая стано­вится независимой от аналитика, символизируя при этом реаль­ную мать и ее грудь.

Данный аналитический опыт представляет собой повторение очень ранней ситуации, когда пациентка, будучи маленьким ре­бенком, испытывала голод и потребность в своей матери, однако отказывалась плакать и отворачивалась от матери и ее груди, и обращалась к своим пальцам, которые она сосала до тех пор, пока не засыпала.

Ранее в данной статье я связал ранние инфантильные пережи­вания ребенка в обращении к большому пальцу с галлюцинатор­ным исполнением желания и манией. Я хочу добавить, что ран­няя зависть к груди играет важную роль в раннем отворачивании от груди к большому пальцу, что представляет собой важный фак­тор в предрасположенности к наркотической аддикции.

Казалось, что в данном случае на поверхность всплывал кри­зис, вызванный завистливыми кассационными желаниями паци­ентки, пробужденными отцовским переносом, однако я пришел к выводу, что даже в те периоды, когда отыгрывание преимуществен­но выражало негативный перенос по отношению к отцу или бра­ту, в переносе были мобилизованы ранние агрессивные импуль­сы против матери и ее груди.

Данный анализ был преждевременно прерван семьей пациен­тки после двадцати двух месяцев аналитической работы вопреки сознательным и бессознательным желаниям самой пациентки. Как я упоминал выше, к тому времени благодаря анализу отношение к матери и ее груди стало более открытым. Временами аддикция пациентки к наркотикам сменялась аддикцией к пище, к приме­ру, компульсивным желанием есть апельсины.

Интересно, что аналитики с самого начала были склонны ис­кать основной психопатологический базис наркотической аддик­ции в оральности и самых ранних садистических импульсах, что они связывали с постепенным разъединением инстинктов.

Эта точка зрения в значительной степени подтверждается дан­ным исследованием, которое подчеркивает то, что в аддикции важны не только маниакально-депрессивные механизмы, но важ­но и раннее расщепление Эго.

РЕЗЮМЕ

В данной статье я выдвинул предположение о том, что нар­котическая аддикция тесным образом связана с маниакально-депрессивным расстройством, однако не тождественна ему. Наркоман использует определенные маниакальные и депрессив­ные механизмы, которые усиливаются и постепенно изменяют­ся наркотиками. Наркотик имеет и символическое значение, относящееся к связанным с ним бессознательным фантазиям, и с употреблением наркотиков и фарматоксическим эффектом, усиливающим всемогущество используемых механизмов и про­являемых импульсов.

Использование механизмов идеализации, идентификации с идеальными объектами и отрицание персекуторных и деп­рессивных тревог связаны с позитивным или защитным аспек­том мании.

Деструктивные фазы в наркотической аддикции тесным об­разом связаны с деструктивным аспектом мании. Употребление наркотиков часто также имеет депрессивное значение, а нарко­тик символизирует мертвый или больной объект, который, как чувствует пациент, он должен инкорпорировать из-за чувства вины. Важную роль при наркотической аддикции играют меха­низмы расщепления Эго и механизмы проекции хороших и в осо­бенности плохих частей Я, механизмы которых здесь проявля­ются больше, чем при маниакально-депрессивных состояниях. Плохая часть личности пациента часто отождествляется с нар­котиком и во время состояния наркотического опьянения про­ецируется на объекты окружающего мира, что часто приводит к интенсивному отыгрыванию. Употребление наркотиков также имеет место тогда, когда плохое Я принимается обратно в Эго. Я предполагаю, что слабость Эго наркомана связана с суровостью процесса расщепления Эго, и что прогноз психоаналитического лечения наркомана зависит от степени, в которой анализ спосо­бен помочь пациенту интегрировать отщепленные части Я, про­цесс, который подразумевает усиление Эго пациента.

Кризисы сильного употребления наркотиков могут возни­кать, когда анализ совершает прогресс, и расщепление Эго ос­лабевает, что приводит к агрессивному отыгрыванию. Данную реакцию можно рассматривать как негативную терапевтичес­кую реакцию.

Внешне эдипов конфликт и гомосексуальность играют важную роль в психопатологии наркомана, однако, во время анализа ста­новится очевидным, что непреодолимая сила конфликтов нарко­мана может быть понята лишь через исследование их основы в самых ранних конфликтах и механизмах младенца.

Библиография

1. Abraham К. (1908) The Psychological Relations between Sexuality and Alcoholism // Int. J. Psychoanal. 1926.7. P. 2. Also in Selected Papers on Psycho­analysis. London: Hogarth, 1927. P. 80.

2. Abraham K. (1916) The First Pregenital Stage of the Libido // Selected Papers on Psycho-analysis. London: Hogarth, 1927.

3. Abraham K. (1924) A Short Study of the Development of the Libido Viewed in the Light of Mental Disorders // Selected Papers on Psycho-analysis. London: Hogarth, 1927.

4. Alexander F. (1929) The Psycho-analysis of the Total Personality. New York and Washington: Nervous and Mental Disease Pub., 1929.

5. Benedek T. Dominant Ideas and their Relation to Morbid Cravings // Int. J. Psychoanal. 1936.17.

6. BrillA.A. Alcohol and the Individual // N. Y. med. J. 1919.31 May.

7. Bychowski G. Pharmacothymia. Chapter 32 in Psychotherapy of Psychosis. New York: Grune and Stratton, 1952.

8. Daniels G. Turning Points in the Analysis of a Case of Alcoholism // Psychoanal. Q, 1933. 2. P. 123.

9. Eddison H. W. The Love Object in Mania // Int. J. Psychoanal. 1934.15.

10. Federn P. Ego Psychology and the Psychoses. Chap. 14: Manic-depressive Psychosis. London: Imago, 1953.

11. FenichelO. Outline of Clinical Psycho-analysis//Psychoanal, Q. 1933.2. P. 583.

12. FenichelO. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. Chap. XVI: Perversions and Impulse Neuroses (Drug Addictions). London, 1945.

13. FerencziS. (1911) On the Part Played by Homosexuality in the Pathogenesis of Paranoia. First Contributions to Psycho-analysis. London: Hogarth, 1952.

14. FerencziS. Alcohol and the Neuroses. An answer to the criticism of Prof. Dr. E. Bleuler // Jahrbuch f. psychoan. u. psychopath. Forsch. 1911.3. P. 853.

15. FerencziS. Further Contributions to the Theory of Psychoanalysis. London: Hogarth, 1926. P. 113, 245.

16. FreudS. Three Essays on the Theory of Sexuality// S.E. 1905.7.

17. Freud S. Mourning and Melancholia //S.E. 1917.14.

18. Glover E The Etiology of Alcoholism//Proc.roy.Soc. Med. 1928.21.P. 1351.

19. Glover E. (1931—32) The Prevention of Drag Addiction // Brit.}. Inebriety. 29. P. 13—18, also in Lancet 14 March, 1931. P. 587.

20. Glover E. On the Etiology of Drug Addiction // Int. J. Psychoanal. 1932a. 13. P. 298.

21. Glover Е. Common Problems in Psycho-analysis and Anthropology. Drug Ritual and Addiction//Brit. J. med. Psychol. 1932b. 12.P. 109.

22. Hartmann H. Cocainismus und Homosexualitat // Zb. Neur. Psych. 1925. 95. P. 415.

12>. Juliusburger O. A Contribution to the Psychology of So-called Dipsomania// Zb. Psychoanal. 1912.2. P. 551.

24. Juliusburger O. Psychology of Alcoholism // Zb. Psychoanal. 1913.3. P. 1.

25. Juliusburger O. Alkoholismus und Sexualitat // Z. Sexualwiss. 1916.2. P. 357.

26. Kielholz A. Tranksucht und Psychoanalyse. Schweiz // Archiv. Neur. Psych. 1925. 16. P. 28.

24. Klein M. Mourning and its Relation to Manic-Depressive States // Contributions to Psycho-Analysis 1921—1943. London: Hogarth, 1940.

24. Klein M. Envy and Gratitude. London: Tavistock, 1957.

24. Knight R. The Dynamics and Treatment of Chronic Alcohol Addiction // Bull. MenningerClin. 1937.1. P. 233.

25. Knight R. The Psychodynamics of Chronic Alcoholism // J. Nerv. & Ment. Dis. 1937.86. P. 538.

26. Knight R. The Psa. Treatment in a Sanatorium of Chronic Addiction to Alcohol // J. Amer. med. Assoc. 1938.111. P. 443.

24. RadoS. The Psychic Effects of Intoxicants// Int. J. Psychoanal. 1926.7. P. 396.

25. RadoS. The Psychoanalysis of Pharmacothymia//Psychoanal. Q. 1933.2.

26. Rickman J. Alcoholism and Psychoanalysis // Brit. J. Inebriety. 1925.23. P. 66.

27. RiggaMR. Homosexuality and Alcoholism//Psychoanal. Rev. 1923.10. P. 157.

24. Riviere J. A Contribution to the Analysis of the Negative Therapeutic Reaction // Int.). Psychoanal. 1936.17.

25. Robbins B. Significance of Nutritional Disturbances in Development of Alcoholism // Psychoanal. Rev. 1935.22. P. 53.

26. Rochlin G. The Disorder of Depression and Elation // J. Am. Psychoanal. Assoc. 1953. 1.

24. Rdheim G. Zum Tode des Urvaters // Imago. 1923.9. P. 83.

24. SchmiedebergM. The Role of Psychotic Medianisms in Cultural Development // Int. J. Psychoanal. 1930.9. P. 387.

25. SimmelE Psychoanalytic Treatment in a Sanatorium // Int. J. Psychoanal. 1927. 10. P. 83.

26. SimmelE. Zum Problem von Zwang und Sucht // Ber. uber d. V. Allg. Ami. Kongressf. Psychotherapie, 1930.

24. SimmelE (1949) Alcoholism and Addiction//Yearbook of Psychoanalysis, 5.

24. Tausk V. Zur Psychologie des A^oholischenBeschaftigungsdelirs// Int. Z. Psychoan. 1915.3.

45. WeijlS. On the Psychology of AlcohoKsm//Psychoanal. Rev. 1928.15.P. 103.

46. WeijlS. Theoretical and Practical Aspects of the Psychoanalytic Theory of Problem Drinkers// Quart. J. Stud. Alcohol. 1944.5. P. 200—211.

47. Weiss E. The Delusion of being Poisoned in Connection with Processes of Introjection and Projection//Int. Z. Psychoan. 1926.12. P. 446.

Источник: RosenfeldH. On Drug Addiction// Int. J. Psycho-Anal. 1960.41. P. 467—475.

*

Перевод с английского М.Л. Мельниковой. На русском языке публикуется впервые.