Защита от аффектов и влечений

В работе с наркоманами часто слышишь заявление о том, что они психологически «более здоровы» по сравнению с другими ти­пами зависимых индивидов или по сравнению с психиатрически­ми пациентами. Некоторые заявления подкрепляются аргумента­ми о том, что наркоману необходимо быть более здоровым и «лучше собранным», чтобы пережить проблемы и опасности, связанные с добыванием денег и наркотиков, необходимых для поддержания аддикции к героину. Подобные заявления основываются на наблю­дениях того, насколько успешными оказываются такие индивиды в воздействии на свое окружение и выуживании из него того, чего они хотят. Этот очевидный «успех» уводит и наблюдателя, и нар­комана от признаков недостатка в функционировании, которое часто в равной степени столь же очевидно, а именно от неспособ­ности наркомана справиться со своими эмоциями и своими отно­шениями с другими людьми. Так называемое «успешное» функцио­нирование героинового наркомана менее всего говорит о его психическом здоровье, а больше указывает на то, как Эго таких индивидов формируется и развивается определенным образом с тем, чтобы служить их аддикции и связанным с ней требованиям. Тем не менее я также полагаю, что данные специфические качества наркоманов представляют собой попытки пополнить и возместить самые важные дефициты, нарушения и недостатки в защите от сво­их аффектов и влечений.

Я уверен, что эти недостатки и дефициты в защите относятся к процессу развития и тесным образом связаны с проблемами с интернализацией. Интернализация представляет собой процесс, с помощью которого развивающийся младенец и ребенок в про­цессе созревания приобретает качества и функции от родительс­ких фигур. Идеально в конечном итоге в результате такой интер-нализации человек может заботиться о себе сам. Этот процесс, вероятно, связан с особенностями того, как развивающаяся лич­ность подвергается «достаточно хорошей (заботящейся) окружа­ющей среде» и с тем, как «достаточно хорошее материнство» в младенчестве и детстве входит в человека в качестве функции адекватного созревания (Winnicott, 1953). В случае успеха этот про­цесс интернализации устанавливает внутри человека ясное чувство Я, понимание отдельного от других существования, равно как и установление адекватных функций Эго, служащих целям защиты и адаптации. В этой части я сосредоточусь на тех аспектах ин­тернализации, которые связаны с защитными механизмами Эго, особенно от аффектов и влечений, и особым образом я подчеркну нарушения Эго и проблемы, касающиеся защиты от влечений и аффектов у наркоманов.

Основанное на непосредственном наблюдении за детьми и клинической практике с взрослыми, существует достаточно убе­дительное доказательство того, что нормальное развитие требует определенного количества фрустрации (Kohut, 1971; Mahler, 1968; Meissner et al., 1975; Winnicott, 1953). Оптимально крайности деп-ривации или потворства избегаются, и ребенок сталкивается с достаточно терпимым разочарованием, так что у него постепен­но формируется способность выносить эмоциональное страдание и боль. Резюмируя то, как развивается данная способность: ин­дивид постепенно инкорпорирует в чувство Я и Эго защитную роль родителей и их функцию стимульного барьера. Употребляе­мое в данном значении понятие «стимульного барьера» относит­ся к тем аспектам функции Эго, которые действуют либо для под­держания минимального уровня неприятных аффектов или напря­жения, либо для защиты от таких переживаний, когда они дости­гают высоких или невыносимых уровней, посредством подходящего действия и механизмов защиты.

Кристэл и Раскин (Krystal & Raskin, 1970) проследили, как аф­фекты также развиваются определенным образом и служат Эго для защиты от внутренних эмоциональных состояний и влече­ний. Авторы обрисовали более практичным образом, как трево­га и депрессия появляются из общей недифференцированной мат­рицы и развиваются благодаря дифференциации, десоматизации и вербализации. В идеале этот процесс развития в конечном ито­ге позволяет человеку использовать чувства в качестве гида и сигнала для мобилизации Эго в ответ на постоянное загражде­ние внутренних и внешних стимулов, вовлеченных в человечес­кую жизнь. Далее они рассматривают, как травма в ходе разви­тия (или в результате катастрофических событий в дальнейшей , жизни) может привести и к аффективным нарушениям, и нарко­тической зависимости. Авторы подчеркивают, как травматиза-ция вызывает полное изменение и регрессию, что приводит к ' дедифференциации аффектов. В дополнение к травме авторы также подчеркивают, как неспособность родителей быть адек­ватными моделями в управлении аффектами приводит к задерж­ке в развитии, что мешает успешной дифференциации. В случае наркоманов самое важное последствие такой задержки в разви­тии в том, что они не способны использовать тревогу и чувства в качестве сигналов или гидов, поскольку их чувства недиффе-ренцированы и переполняющи.

Кристэл и Раскин полностью осознают специфическое анес­тезирующее действие героина, оказываемое им на болезненные аффекты, и наиболее убедительно авторы объясняют, почему ин­дивиды, увлеченные героином, подвержены ему и не способны управлять состояниями переполняющих аффектов. Тем не менее, по моему мнению, авторы недостаточно разграничили действие опиатов от иных успокаивающих средств и алкоголя. Я уверен, что вдобавок к антиагрессивному действию героина его возмож­ность облегчать особенно переполняющие, причиняющие мно­гочисленные страдания эффектные состояния делает его столь вле­кущим веществом для наркоманов. Может показаться, что это наблюдение утверждает очевидное, однако установление и бо­лее точное определение того, какие эффектные состояния облег­чаются с помощью героина и других наркотиков, имеет наиболь­шее значение для управления и лечения, особенно связанного с использованием психотропных наркотиков.

Кохут (Kohut, 1971) проследил, какова связь проблем с интер-нализацией с нарциссическими нарушениями и, в частности, как такие нарушения лежат в основе аддиктивных расстройств. Трав­матичные разочарования матерью ввиду отсутствия у нее сочув­ствия своему ребенку, неспособности действовать в качестве адек­ватного стимульного барьера или неспособности обеспечивать адекватными стимулами и облегчать напряжение приводят к не­достатку в развитии психического аппарата ребенка. Позднее в жизни многие из этих индивидов обнаруживают, что наркотики заменяют дефекты в их способности справляться с неизбежными жизненными страданиями и разочарованиями. Кохут делает про­вокационное утверждение о том, что «наркотик служит не в ка­честве заместителя любимых или любящих объектов или от­ношений с ними, а в качестве замены дефекта в психологической структуре» (Р. 46, курсив мой). Видер и Каплан (Wieder & Kaplan, 1969) сходным образом оценивают этот аспект употребления нар­котиков, ссылаясь на наркотики как на «коррективу и протез». Вёрмсер (Wurmser, 1974) приходит к такому же выводу, рассмат­ривая «дефект в защите от аффектов» наркомана. Он подчеркива­ет огромные трудности наркомана в обращении с болезненными аффектами и то, как, в частности, опиаты действуют для облегче­ния переживаний нарциссической ярости, стыда, обиды и оди­ночества. Вёрмсер делает предположение, что вместо адекватных защит действуют наркотики, угнетая такие переживания непос­редственно и/или воздвигая порог против реакций нарциссичес-кого разочарования.

Пример недавнего случая прекрасно освещает некоторые из проблем с интернализацией и дефектами в защите от аффектов, которые были рассмотрены выше:

29-летний мужчина боролся с огромной яростью и тревогой. Вопреки самым благим намерениям, он возвращался к предыдущему аддиктивно-му поведению. Его возврат произошел в контексте приезда к своей мате­ри, которую он не видел больше года. Она сделала ему выговор за неко­торые недавние финансовые издержки, касающиеся ее, но совершенно не была способна принять во внимание то, насколько тревожным, разбитым и подавленным чувствовал себя он в это время. Болезненные последствия дефектов в структуре его Эго и количество переполняющих пережива­ний при отсутствии такой структуры было остро выражено в описании им своих реакций на приезд к матери. Он также предоставил некоторые намеки на то, как такие дефициты зародились в родительских установ­ках и разочаровании. Он жаловался: «Моя мать крайне равнодушна. Она совсем меня не знает — что я чувствую или думаю, или что мне нравится. Когда я чувствую тревогу, я чувствую ее все больше, не только внутрен­нюю дрожь в животе или потные руки. Я чувствую ее все больше. Когда я становлюсь тревожным, я становлюсь все тревожнее, тревожнее и тре­вожнее. Когда я боюсь, единственное, что заставляет это чувство исчез­нуть (в этот момент он сделал усилие, чтобы объяснить и, в конце кон­цов, предложил), — более сильный человек. В этой связи он просил терапевта выписать ему лекарство от тревоги.

В моей собственной работе с наркоманами на меня произвели впечатление пожизненные трудности таких индивидов с агрес­сией и производными от них проблемами с яростью и депресси­ей. После получения от наркоманов повторяющихся историй о том, как дисфорические переживания, ассоциирующиеся с бес­покойством, гневом и яростью, уменьшались с помощью героина и других опиатов, и после наблюдения того, как наркоманы ста­билизируются на метадоне, я начал подозревать, что наркотики могут обладать прямым антиагрессивным действием. В предыду­щем сообщении (Khantzian, 1974) я резюмировал эти данные и сде­лал вывод, что проблемы с агрессией предрасполагают некото­рых индивидов к зависимости от опиатов и играют главную рольв развитии аддикции. Я подчеркивал использование наркоманом антиагрессивного действия опиатов на службе защиты от вле­чений и сформулировал, как более длительное, но подобное действие метадона стало основой «успеха» метадоновой поддерж­ки. В цитированной работе и в другой статье (Khantzian, 1972) я подчеркивал дезорганизующее влияние агрессии на функцию Эго индивидов, стабильность чьих Эго уже была объектом дис­функции и нарушения либо в результате задержки в развитии, либо в результате регрессии⁸.

Несмотря на то, что моя собственная работа с наркоманами под­черкивала проблемы с защитой от влечений, в особенности, от агрес­сивных влечений, важно отметить и подчеркнуть, что все недавно цитированные сообщения о клинической работе с наркоманами удивительно согласуются друг с другом. Они подчеркивают про­блемы с защитой от влечений и аффектов и сосредоточиваются на нарушениях в развитии Эго. Более удивительно то, что большая часть из этого единодушного мнения была достигнута почти од­новременно и независимо. Я уверен, что дальнейшая работа об «Эго стороне»-данной проблемы с перекрестным опылением раз-мышлениямичсреди различных исследований обещает дать даль­нейшее понимание связи между состояниями влечений и аффек­тов и различными защитами Эго и формами адаптации. К примеру, Милкман и Фрош (Milkman & Frosch, 1973) недавно сообщили о перспективной линии исследования в применении к наркома­нам систематического исследования функций Эго, разработан­ного Беллаком [Bellak] и Харвичем [Hurvich]. Их предваритель­ные данные показали связь между характерной формой адаптации злоупотребляющего индивида и его предпочтением либо амфе­таминов, либо героина.

К данному моменту мы сказали немногое, особенно о пато­логии характера, и к тому же мы знаем, что наших пациентов гораздо чаще относят к «психопатам, социопатам и антисо­циальным личностям». Я уверен, что эти ярлыки, столь часто употребляемые уничижительно, описывают немногое из того, что является выразительным и точным определением нарко­манов. Вероятно, подобные описания, главным образом, указы­вают на то, как мало мы понимаем патологию характера. Я пола­гаю, что как только мы изучим подобные проблемы, мы получим лучшее понимание связи между состояниями различных вле­чений и аффектов и способами, которыми такие состояния спо­собствуют либо «ведут» так называемую патологию характера и связанные с ней поведенческие нарушения, такие как нар- * котическая аддикция. В своей работе с проблемами характера я согласен с выдвинутым Вайлэнтом (Vaillant, 1975) и Вишни (Wishnie, 1974) предложением о том, что как только приобре­тается контроль над поведенческими проблемами, лежащими в основе психопатологии, проявляется то, что предваритель­но маскировалось деструктивным поведением. Вайлэнт и Виш­ни в особенности подчеркивают лежащую в основе депрес­сию. Мой собственный опыт делает акцент не только на основополагающей депрессии, но также и на наличие ярости и разнообразных нарушений в настроении, фобио-тревожных состояний и иных невротических, характерологических и пси­хотических симптомах. Как только мы более точно иденти­фицируем такие контрольные симптомы и аффективные со­стояния, мы приобретем лучшую позицию для выбора соответствующих форм и типов психологических и психофар­макологических вмешательств.

ЗАБОТА О СЕБЕ И САМОРЕГУЛЯЦИЯ⁹

В данной части я хотел бы предварительным образом изучить тот аспект аддикции, который, кажется, получил незначитель­ное систематическое внимание в литературе, — аспект, связан­ный с особым типом дефицита или уязвимости в функции Эго наркотически зависимых индивидов. Меня поразило очевидное пренебрежение, которое наркотически зависимые индивиды де­монстрируют в отношении целого ряда реальных или возможных опасностей, угрожающих их благополучию, включая увлеченность своим веществом. Я уверен, что данный тип пренебрежения со­бой связан с нарушениями родовой или глобальной Эго-функ-ции, для обозначения которых я выбрал понятия заботы о себе и саморегуляции. Я говорю «общей и всеобщей», потому что пола­гаю, что такие функции и их нарушения связаны с составляющи­ми Эго функциями, такими как сигнальная тревога, тестирование реальности, рассудительность, контроль и синтез, а в случае их ослабления — с такими защитами, как отрицание, оправдание, проекция и т. д. В том смысле, в котором оно употребляется здесь, понятие заботы о себе сочетает элементы всех этих составляющих функций, и в этом отношении оно представляет собой сложную функцию. Однако в других отношениях функции заботы о себе и регуляции также являются настолько базовыми и элементарными для выживания, что представляются достаточно развитыми и оче­видными у нормальных маленьких детей.

Перед тем как приступить к разработке проблем с заботой о себе как функцией Эго, я хотел бы подчеркнуть то, что я не рассматриваю или на чем я не делаю акцент в данном обсужде­нии. В литературе существуют значимые ссылки на очевидную самодеструктивную природу аддикции. Часто в таких случаях делается ссылка на бессознательные «желания смерти». В дру­гих случаях, которые рассматривались в предыдущей части, очевидное пренебрежение и «отсутствие заботы» связываются с отчаянными попытками отразить болезненные переживания. Еще в других случаях опасное и насильственное поведение слу­жит для противодействия переживаниям беспомощности и за­висимости и, как верно заметили Видер и Каплан (Wieder & Kaplan, 1969), оно является способом, который усваивается про­тив чувства ужаса и уязвимости. В этих случаях фактические и потенциальные проблемы и опасность для человека являются вынужденными, сверхдетерминированными и требующими за­щиты. Эти самодеструктивные аспекты аддикции получили значительное внимание, и не будут находиться в главном фо­кусе нашего внимания.

Для целей данной работы я подчеркну, как многое из пре­небрежения наркоманом собой представляется не столько со­знательно или бессознательно мотивированным, сколько явля­ется отражением дефектов в функциях заботы о себе вследствие недостаточного принятия и интернализации данных функций от ухаживающих родителей в ранние и последующие фазы раз­вития. Сверхдетерминированные и защитные формы самодест­руктивного поведения среди наркоманов не дают адекватного объяснения любой ужасно опасной и деструктивной деятель­ности, вплоть до смерти, которой такие люди предаются. В та­ких случаях опасность не столько сознательно или бессознатель­но приветствуется или контрфобически отрицается, сколько не предвидится, не воспринимается и/или не принимается во внимание. Я считаю, что эти проблемы связаны с функциями (Эго) заботы о себе, которые ослаблены, недостаточны и/или отсутству­ют у столь многих наркоманов, которых мы наблюдаем. Пробле­мы с заботой о себе и регуляцией очевидны в их прошлых историях (предшествующих их аддикции) через высокий охват профилак­тическими терапевтическими и зубными проблемами, дорожно-транспортными происшествиями, драками и насильственным поведением и делинквентными/поведенческими проблемами. Их ослабленная функция заботы о себе также очевидна по от­ношению к их наркотическим проблемам, где, несмотря на очевид­ное ухудшение состояния и надвигающуюся опасность вследствие употребления наркотиков, существуют незначительные призна­ки страха, тревоги или реалистичной оценки увлеченности сво­им веществом. Вполне справедливо возразить, что в последнем случае отсутствие заботы о себе является вторичным по отно­шению к регрессии в результате длительного употребления нар­котиков. Несмотря на то, что это, вероятно, совершенно верно, у нас создалось впечатление о наличии и устойчивости опи­санных тенденций у таких индивидов как до того, как они ста­ли аддиктивными, так и после того, как они освободились от наркотиков и стабилизировали свое состояние. Фактически, большая часть нашей терапевтической работы, помимо деток-сикации, состоит из работы по оказанию помощи нашим паци­ентам в идентификации нарушений, связанных с заботой о себе, и в научении впервые инкорпорировать эти функции в свою повседневную жизнь и поведение.

₉ В противоположность компульсивным аспектам употребле­ния наркотиков, где наркотики приходят в жизнь человека, чтобы служить целям защиты и адаптации, некоторые из наиболее зло-

* качественных аспектов наркотической аддикции, которые мы здесь подчеркиваем, связаны с импульсивной, неадекватной сто­роной проблемы. То есть аддикция к наркотикам и ассоциируе­мые с ней затруднения и виды деятельности, которые зачастую в равной степени опасны, представляют собой неспособность Эго человека должным образом оценивать, предостерегать и за­щищать индивида от опасностей в целом ряде обстановок и си­туаций, в которых обстановка, связанная с аддикциями, являет­ся не самой незначительной.

В качестве иллюстрации представлены некоторые примеры, взятые из исправительного учреждения для женщин, где большая часть индивидов была свободной от наркотиков и относительно стабильной в течение какого-то времени¹⁰.

Некоторые из наиболее впечатляющих примеров очевидны в отношении проблем здоровья. К примеру, общей является неспособность чистить иглы, которые снимаются. Грубые диетические нарушения, такие как невыполнение диабетиком требований придерживаться тщательной диеты или заключенная, покупающая очень острую пищу, несмотря на хроническую язву, недостатки в сексуальной сфере по принятию мер предохранения от беременности или по беспокойству о возможности заразиться венерическим заболеванием, или по проведению регулярных гинекологических осмотров являются лишь несколь­кими примерами.

Затем есть люди, которые «как раз случайно оказались не в том месте и не в то время». К примеру, заключенная, которая пошла в магазин за покупками со своим другом и была арестована за магазинную кражу после того, как друг попросил ее подержать сумку, в которой находился украденный им костюм. Или женщина, которая угодила в тюрьму, потому что поверила своему другу, который сказал ей, что она просто «припаркует» автомобиль, пока он ходит в банк, а на самом деле она управляла угнанным автомобилем.

Другая заключенная вышла на прогулку с подругой, которая, как она зна­ла, планирует совершить магазинную кражу. Ее поймали и арестовали за ма­газинную кражу, и она уверяла, что «только прогуливалась на свежем возду- • хе» и «не может понять», почему ее обвинили.

В нашей собственной наркотической программе на нас произ­вели впечатления многочисленные прегрешения, оплошности, ошибки и кризисы, случающиеся с пациентами на одиннадцатый час и подрывающие благоприятные возможности работы и планы в лечении и в образовании, которые с таким трудом были разрабо­таны пациентом и штатом программы с целью их реализации.

Во всех вышеприведенных примерах, когда людей спраши­вали, как они могли сделаться столь уязвимыми, распростра­ненным был ответ; «Я не думал об этом». Обычно наши дина­мические формулировки о подобном поведении подчеркивают такие объяснения, как регрессия, бессознательные желания, конфликт, отрицание и повторяющаяся компульсия. Я уверен, что данные формулировки оказывают плохую услугу понима­нию проблем этих индивидов. Эти объяснения не могут рас­смотреть внешнюю ценность того, что очевидное забвение в их «неразумных» утверждениях точно отражает локус проблемы.

Мы резюмируем проблему следующим образом, воспользовав­шись цитатой из другого сообщения:

Хотя многое из такого поведения динамически мотивировано и является защитой по своей природе, равно как и представляет симптоматику регрес­сии, в другом отношении очевидное пренебрежение собой («безрассудность»), проступок, неспособность подчиниться назначенным планам лечения, про­пущенные встречи, медлительность этих индивидов и т. д. отражают опреде­ленный вид отсутствия и нарушения в функции Эго, что делает людей пред­расположенными к неудачам и ошибкам. Именно эти функции, когда они лучше установлены, либо автоматически уводят большинство из нас от не­приятностей, либо, когда неприятности произошли, эти и подобные им функ­ции Эго мобилизуются, снова совершенно автоматически, чтобы вывести нас из неприятностей (Khantzian & Kates, 1978).

По моему мнению, именно вокруг данного вида нарушения нам необходимо выстраивать программы лечения. Мы должны обес­печить меры, которые активно, напрямую и ответят на сверхде-терминированную потребность отвергать помощь, и справятся с тенденцией этих индивидов быть менее тревожными, обеспоко­енными и чуткими к столь многим аспектам их жизни, а в осо­бенности к мерам по заботе о себе.

Как указывалось выше, мое описание заботы о себе и регуля­ции в качестве функции Эго, вероятно, состоит из элементов, ком­понентов и процессов, связанных с другими функциями Эго. По-моему, принятие такого конструкта, как забота о себе, в качестве возможной уникальной функции Эго имеет особенную полезность и разъясняющую ценность в попытке понять поведенческие про­блемы в целом и неадаптивные аспекты аддикции в частности. Эта функция связана с сигнальной тревогой и, согласно линиям, развитым Кристэлом и Раскиным (Krystal & Raskin, 1970), служит тому, чтобы руководить нами относительно внешних опасностей, угроз и затруднительных положений. Кристэл и Раскин подчер­кивают роль сигнальной тревоги в отношении к внутренним со­стояниям и то, как при ее отсутствии существует тенденция, что индивид будет охвачен переполняющими аффектами. С функци­ями заботы о себе наш акцент ставится на внешнем мире человека и его окружении; когда функции заботы о себе неадекватны, ин­дивид не способен воспринимать или реалистично оценивать различные опасности и угрозы. Эта функция и ее нарушения так­же связаны с функциями Эго, включающими «синтез», и они име­ют много сходств с той функцией, которую объясняли и приме­няли к нарушениям Эго наркоманов Чейн и его коллеги (Chein et al., 1964). Тем не менее я уверен, что данный акцент на заботе о себе как функции Эго с подчеркиванием внешних опасностей и угроз, оправдан, поскольку и понятие сигнальной тревоги, и по­нятие синтетических функций подчеркивают интрапсихические процессы и механизмы и не могут подчеркнуть и принять во вни­мание достаточным образом адаптацию индивида к реальности и окружающему его миру.