Клинические наблюдения о предпосылках и специфических основаниях

Сейчас мы обратимся к более подробным исследованиям пер­вых двух наборов факторов: того, что до сих пор было обнаружено в отношении составляющей сущность личностной структуры, пред­располагающей к употреблению наркотиков, и острого кризиса, вызывающего употребление наркотиков, и как эти факторы допол­няются фармакологическим эффектом различных наркотиков.

Психологические факторы импульсивности и низкой толерант­ности к фрустрации хорошо известны и неоспоримы. Я хотел бы попытаться провести анализ того, что выходит за пределы этих широко распространенных характеристик и что молсет открыть дорогу более глубокому пониманию некоторых действий и пози­ций этих пациентов (вероятно, «социопатов» в целом?). Наиболее смутные, неопределенные, даже противоречивые факторы описа­ны ниже. Огромные пробелы требуют заполнения. Для развития нашего знания требуются тщательные глубинные, особенно пси­хотерапевтические, психоаналитические, лонгитюдные исследо­вания пациентов и исследования их семей¹.

Дефект защиты от аффектов

¹ Исследования с помощью психоаналитического или психотерапевти­ческого лечения являются единственными, известными сегодня методами, позволяющими дать исчерпывающее признание интрапсихических процес­сов, и поэтому дающими возможность объяснить мотивационную структу­ру (ср. Waelder, 1962; 1970; Wurmser, 1972с). К тому же разработки в дан­ной области были неутешительно скудными. Непосредственная причина этого факта хорошо известна: данные пациенты — весьма бедные кандида­ты для психотерапевтической работы.

² Подобное мнение высказывали Кристэл и Раскин (Krystal & Raskin, 1970): «...наркотик является не проблемой, а попыткой помочь себе в том, что не удается» (Р. 11).

Мы начнем с того, что, я уверен, является наиболее важным понятием в динамическом понимании употребления наркотиков. Я считаю любое компульсивное употребление наркотиков попыт­кой самолечения⁷. Значение эффекта наркотика во внутренней жизни пациентов, вероятно, лучше всего может быть объяснено как искусственная или суррогатная защита от непреодолимых аффектов. Кроме того, даже внешне существует некоторая специ-

фичность в выборе наркотика для этой цели. Пациенты предпо­читают те наркотики, которые особенно помогают им справиться с аффектами, приносящими им сильное беспокойство.

В прошлом уже подчеркивались удовлетворяющие, исполняю­щие желание аспекты наркотических эффектов. Выражаясь афо­ристично: употребление наркотиков понималось как дорогостоя­щий поиск деглевого удовольствия. Несомненно, это популярное и легкомысленное представление о том, почему люди употребляют наркотики. Ранние аналитические теоретики (Glover, 1932; Rado, 1926; 1933; 1963) присоединялись к этой идее, за исключением того, что в употреблении наркотиков, как и в других симптомах, они видели удовлетворение бессознательных желаний.

Другие психологические исследования злоупотребления наркоти­ками сосредоточивались на символическом (снова, преимуществен­но, исполняющем желание) значении приема наркотика как такового (в качестве оральных ресурсов, иллюзорного пениса или в качестве самодеструктивных, самонаказующих аспектов) с незначительной ссылкой на психодинамическое влияние самих фармакологических эффектов.

Также популярен взгляд о том, что употребление наркотиков представляет собой уход от действительности, но в значитель­ной степени со ссылкой на невыносимые внешние ситуации. Понятие потребности в наркотиках в качестве защиты от невы­носимых внутренних факторов — и особенно аффектов — было описано, но всего лишь несколько лет назад. Самое трагичное, что законодательство и государственная политика вообще иг­норируют этот центральный фактор.

Гомер воспевал Елену, «подмешивающую в вино растение, кото­рое побеждало любое горе и гнев и позволяло забыть все плохое».

Фрейд (Freud, 1930) также описал наркотики как средства спра­виться с болью и утратой иллюзий [dissilusionment]. Гловер (Glover, 1932) был точен в отношении «наркотической аддикции» (рассмат­ривая кокаиновую, паральдегидную, а предположительно также и опиумную аддикции): «Ее защитная функция — контролировать садистические издержки, которые, хотя и менее насильственны по сравнению с теми, что связаны с паранойей, более серьезны по срав­нению с садистическими издержками, встречающимися при обсес-сивных образованиях» (Р. 202) и: «Наркотическая аддикция действу- * ет как защита от психотической реакции при состояниях регрессии» (Р. 203). В свою очередь, он видел в бессознательных гомосексуаль­ных фантазийных системах «восстанавливающую или защитную систему... [действутощую] в качестве защиты от тревог аддиктивно-го типа» (Р. 203).

Радо (Rado, 1963) назвал данный аспект защиты от аффектов «наркотическим избавлением» и противопоставил его тому, что он называл «наркотическим удовольствием» и «наркотическим опьянением» (опасное ощущение победоносного успеха). Фени-хель (Fenichel, 1945, р. 380) писал: «...зависимость можно рассмат­ривать как последний способ избежать депрессивного распада...». Подобным образом, Чейн со своими коллегами (Chein et al., 1964) описал «способность опиата тормозить или притуплять ощуще­ние внутренней тревоги и внешнего напряжения... В этом смыс- • ле наркотик сам по себе является диффузной фармакологической защитой» (Р. 233). Дора Хартманн (Hartmann, 1969) указала, что со­знательная мотивация к употреблению наркотиков в большинстве случаев была «желанием избавиться от болезненных аффектов (депрессии), облегчить симптомы или же сочетала в себе оба этих фактора» (Р. 389).

Видер и Каплан (Wieder & Kaplan, 1969) описывают выбран­ный наркотик как «действующий в качестве психодинамически-фармакогенной "коррективы" или "протеза"» (Р. 401). Подход этих авторов практически идентичен предлагаемому здесь подходу. Они пишут:

Хроническое употребление наркотиков, которое, мы уверены, всегда воз­никает как следствие патологии Эго, циркулярным образом служит для при­соединения к этой патологии посредством вынужденной, но бессознательно » разыскиваемой регрессии Эго. Доминирующим сознательным мотивом для употребления наркотиков является не поиск «приятных возбуждений», а же­лание фармакологически вызвать ослабление дистресса, которое индивид не может достичь своими собственными психическими усилиями [Р. 403].

Кристэл и Раскин (Krystal & Raskin, 1970) подчеркивают раз-дифференцированную, архаичную, ресоматизированную природу аффекта; вследствие травмирующей природы аффектов у таких лич­ностей «наркотики используются для избежания неминуемой пси­хической травмы при обстоятельствах, которые для других людей не были бы потенциально травмирующими» (Р. 31).

Идея защиты против аффектов — также хорошо известное ана­литическое понятие, и оно было развито Джонсом (Jones, 1929), Анной Фрейд (Freud, 1936), Фенихелем (Fenichel, 1934) и Рапапор-том (Rapaport, 1953).

Во всех категориях компульсивного употребления наркотиков очевидно первенство архаичных, главным образом, нарциссичес-ких конфликтов; то, что изменяется, — это аффекты, представляю­щие самую непосредственную проблему пациента. Эти аффекты скрыты от сознания, они не вытеснены реально, но не могут быть артикулированы по причине, которую я рассмотрю ниже.

¹ Неизвестно наверняка, как возникает данный фармакогенный эффект. Существует три перспективы: либо наркотик увеличивает пороги декомпенса­ции от нарциссических конфликтов; либо уменьшает интенсивность этих конф­ликтов; либо функционирует в качестве искусственного амортизатора для не­преодолимых аффектов, под видом суррогатной защиты от аффектов в узком смысле. Либо эффект может включать все три перечисленных эффекта.

Наркотики и барбитураты, очевидно, смягчают интенсивные переживания ярости, стыда, одиночества и тревоги, вызванные этими непреодолимыми переживаниями¹. По словам 22-летнего белого наркомана, употребляющего героин: «Все в моей жизни должно иметь свой пик. Я не могу принять вещи такими, какие они есть. Фактическое событие — это разочарование, сравнимое с предчувствием. В таком случае кажется, как будто все в моей жизни наказывает меня — в смысле абсолютного отчаяния. Тогда моя первая реакция — получить некоторый допинг — не забыть­ся, а спрятаться от одиночества, отчужденности и пустоты. Я по-прежнему ощущаю пустоту и одиночество, когда принимаю до­пинг, но кажется, что это не имеет столь большого значения. Все затуманено и перемешено».

Героин для него был лекарством от разочарования. Он зашел настолько далеко, что мог сказать: «Героин спас мне жизнь. Я хо­тел было выпрыгнуть из окна — настолько одиноким я себя чув­ствовал». Он хотел заново создать переживание полного приня­тия и единения, фантазия, реальность которой он постулирует как характеризующую его раннее детство; «Я получил все. У меня был защитник. Позднее я понял, что у меня не было ничего: ни защитника, ни защиты — только я сам» (Wurmser, 1972b).

Этот эффект с особенной достоверностью может быть подтверж­ден у пациентов, пользующихся метадоновой поддержкой — особен­но, если в их психотерапии периоды воздержания от наркотиков сме­няются периодами их употребления. В интенсивной психотерапии я наблюдал 19 таких пациентов, 14 из них — в течение длительного периода (от нескольких месяцев до нескольких лет). Ниже предлага­ется резюме этих наблюдений (Там же).

Все пациенты описывали переживания одиночества, пустоты и депрессии, бессмысленности и всюду проникающей скуки — пере­живания, которые предшествовали употреблению наркотиков и по­являлись вслед за отказом от них. У всех пациентов во время психо­терапии были обнаружены самые интенсивные переживания жестокой ярости и мстительности; либо глубокого стыда, смущения и почти параноидной застенчивости; либо обиды, отвержения и брошенности. У всех из них эти переживания ярости, стыда и обиды ослабли вскоре после того, как они перешли на метадон; у несколь­ких из них они исчезли совсем; у некоторых они все еще иногда возникали, но не были такими непреодолимыми. Одни пациенты говорили, что наркотик позволял им чувствовать себя нормальными и расслабленными — подразумевая, что они переживали эти всюду проникающие чувственные состояния как ненормальные, болез­ненные, невыносимые. Другие говорили, что наркотик помог им «не думать о депрессии». Несколько пациентов сказали, что они чувствовали тяжесть, однако ее они предпочитали прежним, непре­одолимым переживаниям. Пациент, цитированный выше, должен был это сказать о метадоновой поддержке: «По крайней мере, я не чувствую себя крайне одиноким и исключенным; Я чувствую себя более свободно, несмотря на пустоту и скуку. Я по-прежнему не могу быть с людьми, однако я могу лучше справляться со своим одино­чеством. Это удерживает меня от столкновения с самим собой; от дилеммы, либо разрушить себя полностью, либо начать двигаться в новом направлении без какой-либо помощи... Когда я прекращаю принимать метадон, я не могу смириться ни с какой фрустрацией. Я не могу получать наслаждение ни от чего. Я становлюсь безумным от любой проблемы».

Очевидно, что ни у одного из этих пациентов не были разрешены лежащие в основании внутренние проблемы, однако заглушение расстройства в настроении, вызванное метадоном, переживалось как огромное облегчение. И возникающая в результате этого скука, и недостаточное облегчение лежащих в основе конфликтов приве­ли большинство пациентов к случайному или постоянному упот­реблению иных, помимо метадона, наркотиков: главным образом, ко­каина, риталина¹ или алкоголя. (С 1970 года, когда была сделана большая часть этих наблюдений, предпочтение пациентов перемес­тилось к кваалюду², валиуму — и по-прежнему к алкоголю.) Одна девушка продолжала употреблять барбитураты и, в конечном итоге, убила себя успокоительными средствами (хотя и после окончания метадоновой поддержки). В данном случае это вполне соответство­вало ожиданиям ее матери, которая за несколько лет до этого купи­ла на кладбище участок земли для нее, самой младшей своей дочери, находящейся тогда в подростковом возрасте.

¹ [Rithalin — препарат типа амфетамина, использовавшийся в 1950-х годах. — Прим. науч. ред.]

² [Quaalude — препарат из ряда барбитуратов. — Прим. науч. ред.]

Данные пациенты пытались переустановить всемогуществен­ную позицию там, где их Я было грандиозным и не имело ограни­чений, или там, где другой человек («архаичный Я-объект» Коху-та (Kohut, 1971)) трактовался как все дающий и требующий жить в соответствии с самыми высокими идеалами. Как только накла­дываются ограничения, возникают упомянутые выше архаичные эмоции; они неконтролируемы и во многом напоминают нам эмо­ции психотиков. Ярость — наиболее заметная среди них. Обыч­но эта нарциссическая ярость близка по своей силе к убийствен­ной или суицидальной: когда идеальное Я или идеальный мир разрушается, остается лишь абсолютное опустошение. Стыд пред­ставляет собой вторую по силе эмоцию. Он является началом кон­фликта между ограниченным, разочаровывающим Я и грандиоз­ным идеальным Я. Обида, одиночество, отвержение, брошенность, третья базовая эмоция у этих пациентов является началом пере­живания того, что другой человек (мать, отец, подруга, друг) не является ни великим и спасающим, ни все дающим, как ожида­лось. Все, за исключением абсолютного единения с этим челове­ком, переживается как полная изоляция и отвержение. Значение наркотиков, включая метадон, лежит в их эффекте ослабления или даже устранения этих трех базовых аффектов.

Все пациенты описывают состояния пристрастия после отказа от наркотиков в прошлом или настоящем. Реальное содержание этого пристрастия (после того, как утихли физиологические симп­томы) заключается именно в подъеме этих наиболее беспокоящих аффектов. Пристрастие может быть приравнено к быстрой нарцис-сической декомпенсации и прорыву этих архаичных переживаний, вызванных наиболее массивным чувством нарциссической фруст­рации. У некоторых этот прорыв переживается даже как фрагмен­тация. Восстановление приема метадона приводит к немедленной рекомпенсации.

Психоделические наркотики нейтрализуют эмоциональное состояние пустоты, скуки и бессмысленности. Вызванная нарко­тиком иллюзия о том, что Я мистически безгранично и грандиоз­но, а мир становится наделенным бесконечным смыслом, кажется прямым противоядием для всеобъемлющего чувства разочарова­ния в идеале другого человека. Он искусственно заново создает идеалы и ценности, когда они непоправимо разрушаются внутри и снаружи. Важно, что эта искусственная формация" идеала боль­ше обычного наделена пассивно-рецептивным звучанием, более всего напоминая идентификацию с кино- или теле-героем. Дей­ствительно, кажется очевидным сходство между психоделичес­ким переживанием и включением и обращением к телевидению; несколько пациентов на самом деле сравнивали это переживание с внутренним кинофильмом.

Амфетамины и кокаин внешне имеют много общего с тем, что я только что описал в отношении психоделиков, — то, что они так­же устраняют скуку и пустоту. Но эти более или менее созна­тельные аффекты возникают, главным образом, по причине вы­теснения переживаний ярости, тогда как у компульсивных наркоманов, употребляющих психоделики, эти настроения вызы­ваются крушением идеалов без подобного проявления агрессии. Соответственно эти стимуляторы обеспечивают чувство агрессив­ного овладения, контроля, непобедимости и грандиозности, тог­да как психоделики благодаря ощущениям дают чувство пассив­ного слияния. Но есть нечто большее: эффект амфетамина служит в качестве защиты от массивной депрессии или общих пережива­ний презренности и слабости. В нескольких случаях компульсив­ного злоупотребления амфетамином, с которыми я встречался в интенсивной психотерапии, длительное воздержание сопровож­далось интенсивной, направленной на себя, агрессией, у одних посредством суицидальной ярости и отчаяния, у других через апатию и самодеградацию. Таким образом, злоупотребление ам­фетамином можно, по крайней мере, для некоторых пациентов, назвать искусственной нормализацией или даже маниакальной защитой от лежащего в основе аффекта депрессии.

Во всех трех категориях совершенно очевидно намеренное функ­ционирование фармакологического эффекта самого по себе в ка­честве защиты от интенсивных аффектов, и это подтверждается заявлениями многих других наблюдателей. Также существует пре­красное клиническое доказательство для того, чтобы продемон­стрировать некоторую специфичность взаимосвязи между выбо­ром наркотика и аффектом, с которым борются. Однако природа этой фармакогенной защиты менее ясна. Аффекты сами по себе имеют гетерогенное происхождение, они никогда не бывают ис­ключительно «сигнальной» природы; аффекты всегда имеют мас­штабный, «несбалансированный», непреодолимый характер. Го­раздо более очевидна их связь с нарциссическими конфликтами, нежели с конфликтами в объектных отношениях.

Насколько отраженные аффекты имеют глобальную и непрео­долимую природу, настолько существует фармакогенная защита. Я не думаю, что последняя может быть просто отождествлена с другими хорошо известными защитными механизмами, например, * отрицанием или экстернализацией. Кроме того, является ли она защитой sui generis¹? Является ли она конкретной формой расщеп­ления? Или она просто поддерживает путаницу хорошо извест­ных и индивидуально варьирующихся защитных, механизмов? Природа данной защиты нуждается в отдельном, систематичес­ком исследовании.

Исходя из этого весьма поверхностного и пробного обзора, мы признаем центральную роль нарциссических конфликтов во всех типах компульсивного употребления наркотиков. Выбор предпочи­таемого наркотика — часто совершаемый лишь после длительных поисков — особенным образом связан с аффектами, порождаемыми этими конфликтами: когда внутренние структуры недостаточны в качестве защит, фармакогенный эффект должен служить данной цели внутреннего барьера.

Если мы сдерживаем эту попытку самолечения без массивной поддержки Эго пациента, мы часто втягиваем его в более серьез­ные формы декомпенсации: насильственная, даже убийственная ярость у наркомана, употребляющего наркотики, тяжелая суици­дальная депрессия у наркомана, употребляющего амфетамин, без­заботная апатичная пассивность у наркомана, употребляющего психоделики.

То, что в данных размышлениях было описано по поводу ис­кусственной защиты, созвучно утверждению Кохута (Kohut, 1971): «Наркотик... служит не в качестве заместителя любимых или лю­бящих объектов или отношений с ними, а в качестве замещения дефекта в психологической структуре» (Р. 46), хотя и существуют указания на то, что наркотики, наркотические эффекты и окру-

[Своего рода, своеобразный; самопроисхождение {лат.), — Прим. перев.}

жение не лишены объектного характера, как кажется, это утвер­ждает Кохут.

В заключение следует отметить, что понятия защиты и ис­полнения желания являются родственными. Гилл (Gill, 1963) убе­дительно доказал, что любая защита одновременно является и исполнением желания: «...поведение представляет собой защи­ту по отношению к влечению, более примитивному, чем сама защита, и влечением по отношению к защите, более развитой, чем само влечение» (Р. 122—123).