Самодеструктивность

Очень хорошо известен самодеструктивный, самонаказующий ас­пект злоупотребления наркотиками (Glover, 1932). В некоторых слу­чаях мы можем наблюдать непосредственную равнозначность упот­ребления наркотиков и суицида. Если мы уберем первое, второе может стать угрозой. Само по себе злоупотребление наркотиками часто (не всегда) может рассматриваться как смягченная и затянувшаяся су­ицидальная попытка, хотя мы должны быть осторожными, чтобы не попасть в ловушку телеологического заблуждения {post hoc, proper hoc)³. В ряд к другому, описанному выше, аспекту патологии Супер-Эго, в основе которого лежала неправильное формирование идеала, сейчас мы можем добавить важную роль архаичных форм стыда и чув­ства вины — отраженных (но не признанных) во многих карательных мерах, используемых в Synanon и иных терапевтических общностях, равно как и в нашем законодательстве (Wurmser, 1973а; 1973b; Wurmser et al., 1973). Нет сомнения в том, что самые примитивные и глобаль­ные страхи унижения и мести играют доминирующую роль в соци­альном взаимодействии этих пациентов; они обычно — не просто следствие реакции общества, а, прежде всего, часть натуры пациента. Мстительность и продажность архаичного Супер-Эго хорошо извест­ны и легко наблюдаются у наших пациентов. Однако этот динамичес­кий факт настолько обычен и распространен, что я приписываю ему самую низкую специфичность для данного типа патологии.

Регрессивное удовлетворение

Эта цель употребления наркотиков, также упомянутая Гоме­ром («Одиссея», кн. IX, 90—97), изучалась весьма широко. Мой предыдущий акцент, особенно на понятии искусственной защи­ты от аффектов, был использован в качестве противовеса истори­ческому акценту на данном аспекте. Очевидно, что оба представ­ляют собой две стороны одной монеты.

Из всех форм регрессивного удовлетворения, достигаемых с помощью наркотика, наиболее постоянным представляется уве­личение самоуважения, воссоздание регрессивного нарциссичес-кого состояния самоудовлетворения. Это имеет особую значи­мость, когда мы понимаем цель употребления наркотиков как неотъемлемую часть нарциссического кризиса, который, как пра­вило, знаменует начало компульсивного употребления наркоти­ков и к которому мы сейчас обратимся.

Нарциссический кризис

Как обсуждалось ранее, специфическое основание для начала компульсивного употребления наркотиков лежит в остром кри­зисе, при котором мобилизуются лежащие в его основе нарцис-сические конфликты, а связанные с этими конфликтами аффекты вырываются с непреодолимой силой, и с ними нельзя справиться без помощи искусственной защиты от аффектов.

Такая мобилизация вполне обычно впервые возникает в под­ростковом возрасте, реже раньше и еще реже позднее. Часто ре­цидив от воздержания от употребления наркотиков системати­чески отмечается возвращением такого кризиса, который, в свою очередь, вызывается внешним событием в действии сокрушитель­ной силы всюду проникающих тревог, ярости и нарциссических требований. Таким образом, этот нарциссический кризис являет­ся точкой, в которой конфликты и защиты сходятся с определен­ной внешней ситуацией и наличием представляющегося вероят­ным средством разрешения: наркотиком. По определению, «нарциссический кризис», несомненно, должен был бы вызвать сильное разочарование в другом, себе или обоих — настолько сильное из-за преувеличенных надежд и настолько злокачествен­ное из-за возвращения его истории к самым ранним периодам.

Ускоряющие внешние события такого кризиса обычно могут быть обнаружены в семейных кризисах, совпадающих с кризисами со­зревания подросткового возраста.

ВЫВОДЫ: ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ УРАВНЕНИЕ

Кажется вполне вероятным, что именно схождение, по мень­шей мере некоторых, если не всех, из шести элементов — огром­ного дефекта в защите от аффектов, дефекта в ценностной форма­ции, гипосимволизации, отчаянного поиска заместителя объекта, интенсивных самодеструктивных качеств и поиска регрессивно­го удовлетворения — с интенсивностью лежащих в основе всего этого нарциссических конфликтов формирует констелляцию пред-расположенностей для «аддиктивного заболевания» в целом и ком­пульсивного употребления наркотиков в частности. Представля­ется, что наиболее специфическими из этих предрасполагающих факторов являются потребность в защите от аффектов и непрео­долимое желание регрессивного удовлетворения; но лишь даль­нейшее исследование, включающее прогнозирующие исследова­ния, может объяснить относительную значимость этих шести факторов.

Специфическим основанием является мобилизация лежащего в основе нарциссического конфликта, что я назвал нарциссичес-ким кризисом.

Ускоряющим фактором является появление наркотика на ста­дии, функционирующей, подобно решающему, хотя и неумест­ному предвестнику в античной трагедии, несчастному катализа­тору: «Я — тот, кто приношу новости, оказался негоден» {Антоний и Клеопатра, II, V, 67).

Некоторые или все шесть описанных предрасполагающих фак­тора могут быть необходимыми основаниями. Сочетание нарцис­сического кризиса (специфическое основание) — а именно след-

• • • предрасположенностей, мобилизованных факторами созревания и окружающей средой — со случайным попаданием наркотика (ускоряющее основание) являют собой достаточное ос­нование.

Представляется подходящим закончить эту статью двумя цита­тами, которые подчеркивают необходимость этиологического ана­лиза. Первая — из Георгин, II Вергилия: «Felix qui potuit rerum cognoscere causas» (Счастлив тот, кто способен познать причины вещей). Вторая — из «Novum Organum», I (1620) Бэкона и была в некотором смысле девизом, открывающим эпоху прогресса в науке и технологии: «Scientia et potentia humana in idem coincidunt quia ignoratio causae destituit effectum» (Человеческое знание и сила совпадают в том отношении, что незнание причин препятствует эффективному вмешательству).

Библиография

1. Bios P. Adolescent concretization: a contribution to the theory of delinquency // Currents in Psychoanalysis / Ed. I.M. Marcus. New York: International Universities Press, 1971. P. 66—88.

2. Cheinl, GerardD.L., Lee U.S. & RosenfeldE The Road to H. New York: Basic Boob, 1964.

3. FenichelO. (1934) Defense against anxiety, particularly by libidinalization // Collected Papers. First series. New York: Norton, 1953. P. 303—317.

4. Fenichel O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York: Norton, 1945.

5. Freud A. (1936) The Ego and the Mechanisms of Defense // The Writings of Anna Freud. Vol. 2. New York: International Universities Press, 1966. P. 31—34.

6. Freud S. (1895) A reply to criticism of my paper on anxiety neurosis // Standard Edition. 3. London: Hogarth Press, 1962. P. 123—139.

7. FreudS. (1914) On narcissism: an introduction // Standard Edition. 14. London: Hogarth Press, 1957. P. 69—102.

8. FreudS. (1930) Civilization and its discontents// Standard Edition. 21. London: Hogarth Press, 1961. P. 59—145.

9. Gill MM. Topography and Systems in Psychoanalytic Theory// Psychological Issues Monogr. 10. New York: International Universities Press, 1963. P. 122—123.

10. GlasscoteRM., Sussex J.N.. JafFe/.H., Ball J. & Brill L The Treatment of Drag Abuse // Programs, Problems, Prospects. Washington, D.C.: American Psychiatric Association and National Association on Mental Health, 1972.

11. Glover Е (1928) The Etiology of Alcoholism // On the Early Development of Mind. New York: International Universities Press, 1956. P. 81—90.

12. Glover E (1932) On the Etiology of Drag Addiction // On the Early Development of Mind. New York: International Universities Press, 1956. P. 187—215.

13. Grotjahn M. The Voice of the Symbol. Los Angeles: Mara Books, 1971. P. 1—23.

14. Hartmann D. A study of drag-taking adolescents // The Psychoanal. Study Child. New York: International Universities Press, 1969.24. P. 384—398.

15. Hartmann H. (1939) Ego Psychology and the Problem of Adaptation. New York: International Universities Press, 1960.

16. Jaffe J.H. Drug addiction and drug abuse // The Pharmacological Basis of Therapeutics / Ed. L.S. Goodman & A. Gilman. New York: Macmillan, 1965. P. 285—311.

17. Jones E. (1929) Fear, guilt and hate // Papers on Psychoanalysis. Boston: Beacon Press, 1967. P. 314—319.

11. Kernberg O.F. Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities//American Psychoanal. Assn. 1970.18. P. 51—85.

12. Khantzian EJ„ MackJ.F., SchatzbergA.F. Heroin use as an attempt to cope: clinical observations // Amer. J. Psychiat. 1974.131. P. 160—164.

13. Kohut H. Introspection, empathy, and psychoanalysis // American Psychoanal. Assn. 1959.7. P. 459—483.

14. Kohut H. The Analysis of the Self. New York: International Universities Press, 1971.

15. Kohut II..Thoughts on narcissism and narcissistic rage // The Psychoanal. Study Child. New York: Quadrangle Books, 1972.27. P. 360—400.

16. KrystalH. & Raskin HA. Drag Dependence. Aspects of Ego Functions. Detroit: Wayne State University Press, 1970.

17. Kubie L.S. The fundamental nature of the distinction between normality and neurosis // Psychoanal. Q. 1954.23. P, 167—204.

18. Kubie L.S. Neurotic Distortion of the Creative Process. New York: The Noonday Press, 1961.

19. Lenin L. (1924) Phantastica, Narcotic and Stimulating Drags: Their Use and Abuse. New York: Dutton, 1931. Reprinted: London: Routledge & Kegan, 1964.

20. LimentaniA. On drag dependence: clinical appraisals of the predicaments of :. .:::.a::on and addiction to drugs // Int. J. Psychoanal. 1968.49. P. 578—590.

21. Panel: Psychoanalytic evaluation of addiction and habituation // W. Frosch, reporter. American Psychoanal. Assn. 1970.18. P. 209—218.

22. Preble F. & Casey J.J. Taking care of business — the heroin user's life on the Rreet//Imernat. J. Addictions. 1969.4. P. 1—24.

30. PulverS.E. Narcissism: the term and the concept // American Psychoanal. Assn. 1970. 18. P. 319—341.

31. Rado S. The psychic effects of intoxicants // Int.}. Psychoanal. 1926.7. P. 396—413.

32. Rado S. The psychoanalysis of pharmacothymia (drug addiction) // Psychoanal. Q. 1933.2. P. 1—23.

33. Rado S. Fighting narcotic bondage and other forms of narcotic disorders // Comprehensive Psychiat. 1963.4. P. 160—167.

34. Rapaport D. (1953) On the psychoanalytic theory of affects // Collected Papers/ Ed. M.M. Gill. New York: Basic Boob, 1967. P. 476—512.

35. Savitt R.A. Extramural psychoanalytic treatment of a case of narcotic addiction // American Psychoanal. Assn. 1954.2. P. 494—502.

36. Savitt R.A. Psychoanalytic studies on addiction: ego structure in narcotic addiction // Psychoanal. Q.. 1963.32. P. 43—57.

37. SchaferR. The idea of resistance // Int. J. Psychoanal. 1973.54. P. 259—285.

38. Sherwood M. The Logic of Explanation in Psychoanalysis. New York: Academic Press, 1969. P. 172—174,

39. WaelderR. The problem of freedom in psychoanalysis and the problem of reality testing// Int.}. Psychoanal. 1936.17. P. 89—108.

40. WaelderR. Psychoanalysis, scientific method and philosophy // American Psychoanal. Assn. 1962.10. P. 617—637.

30. Waelder R. Observation, historical reconstruction, and experiment: an epistemological study // Psychoanalysis and Philosophy / Ed. C. Hardy & M. Lazerowitz. New York: International Universities Press, 1970. P. 280—326.

31. WiederH. & Kaplan E.H. Drag use in adolescents: psychodynamic meaning and pharmacogenic effect // The Psychoanal. Study Child. New York: International Universities Press, 1969. 24. P. 399—431.

32. Wurmser L. Drag abuse: nemesis of psychiatry //Amer. Scholar. 1972a. 41. P. 393—407.

33. Wurmser L. Methadone and the craving for narcotics: observations of patients on methadone maintenance in psychotherapy. San Francisco: Proceedings, Fourth National Conference on Methadone Treatment, 1972b. P. 525—528.

34. WurmserL. Author's reply // Internat. J. Psychiat. 1972c. 10. P. 117—128.

35. Wurmser L. Psychosocial aspects of drug abuse // Maryland State Med. J. 1973a. 22. P. 78—83.

36. WurmserL UnpoUticmoughtsaboutmepoHticsofdrug-abusetreament//J.Drug Issues. 1973b. 3.P. 178—185.

48. WurmserL„ Flowers Е. & Weldon С. Methadone, Discipline and Revenge. Washington: Proceedings, Fifth National Conference on Methadone Treatment, 1973.

49. ZinbergN.E. & Robertson J.A. Drugs and the Public. New York: Simon & Schuster, 1972.

Источник: Wurmser L. Psychoanalytic Considerations of the Etiology of Compulsive Drag Use // J. Amer. Psychoanal. Assn. 1974.22. P. 820—843.

Перевод с английского М.Л. Мельниковой.

На русском языке публикуется впервые.

Норман Цинберг

АДДИКЦИЯ И ФУНКЦИЯ ЭГО [1975]

В данном тексте Цинберг подвергает сомнению, что возможно строго установить паттерны ранних конфликтов и влияние ранних стадий на последующее развитие наркомании, и указывает, что необходимо сде­лать акцент на рассмотрении действия социального окружения. Автор дает описание различных паттернов поведения и проявлений личности исследуемой выборки наркоманов. Поднимается вопрос о модели вза­имодействия «индивид—среда», «внешнее—внутреннее» при рассмот­рении этиологии наркомании через категорию «сила Эго».

Медленно, но неуклонно возрастает принятие идеи о том, что для понимания мотивов человека к употреблению запрещенных наркотиков и эффекта, оказываемого на него этими наркотиками, необходимо принимать во внимание наркотик, круг людей и ок­ружающую обстановку (Brecher, 1972; Drug Use in America, 1973; Edwards, 1973; Khantzian et al., 1974; Weil, 1972; Zinberg & Robertson, 1972; Zinberg & Belong, 1974). To есть для такого понимания фар­макологического действия наркотика необходимо рассматривать и учитывать все — как человек приходит к этому опыту, что вклю­чает в себя оценку всей личностной структуры и физического и социального окружения, в котором происходит употребление нар­котика. Начал развиваться парадокс, который нельзя считать нео­бычным: понятие наркотического эффекта как продукта этих трех

переменных распространялось среди психиатров до тех пор, пока не были разработаны смыслы данного понятия для психоанали­тической теории, в частности, и для теорий личности, в целом (Eddy et al, 1963; Jaffe, 1970; Khantzian, 1974; Wurmser, 1973; Yorke, 1970). Таким образом, остаются неразрешимыми существующие недоразумения, касающиеся тесной связи между неумением лич­ности приспособиться к окружающей среде и употреблением нар­котиков и наркотической аддикцией.

В этом эссе, выстроенном на работах нескольких теоретиков-психоаналитиков (Gill & Brenman, 1959; Hartmann, 1939; Klein, 1959; Rapaport, 1958; Zinberg, 1963), особенно на работе Дэвида Рапа-порта, я представлю клинические исследования о компульсивном употреблении наркотиков, опишу, как со временем изменяются реакции наркоманов на наркотики, дам обзор позиций Рапапорта и продемонстрирую их применение к описанным клиническим состояниям и в заключение обсужу значение всего сказанного для динамической теории и терапии.