Шандор Радо психоанализ фармакотимии (наркотической аддикции)1

[1933]

В данной статье Ш. Радо основывается на том, что не так важно разно­образие наркотических средств, употребляемых индивидом, сколько не­обходимо рассмотрение общей психологической основы его аддикции. Поэтому все типы наркотической аддикции он относит к одному заболе­ванию —фармакотимии, имея в виду болезненное пристрастие к наркоти­кам, включая также пристрастие к «магическим» веществам вообще. Радо показывает, что при фармакотимии эмоционально сливаются фармако-генное удовольствие и фармакогенное юодушевление—как реакция на удовольствие. Развитие воодушевления и его закрепление является неотъемлемой частью наркозависимости. Это также дополняется фак­тором в развитии Я — верой в магическую силу веществ и чудо удо­вольствия. В противоречивых исканиях наркомана важное место также занимает психодинамика гомосексуальности, которая возникает как результат отвода генитального либидо в фармакотимию.

1. Клиническая картина²

¹ [Наш перевод выполнен с английского текста, являющегося авторизован­ным переводом Бертрама Левина с немецкой рукописи. — Прим. науч. ред.]

² Первая часть данной статьи представляет собой расширенную версию i речи, произнесенной перед нейропсихиатрической секцией Нью-Йоркской ме­дицинской академии 13 декабря 1932 года.

Клиническая психиатрия рассматривает нарушения, известные как алкоголизм, морфинизм, кокаинизм и т. д. — для которых в

качестве совокупного обозначения мы можем временно использо­вать термин «наркотическая аддикция», — как соматические инток­сикации и помещает их в классификационную группу «психичес­ких нарушений экзогенного происхождения». С этой точки зрения процесс психического разрушения, представленный в картине ад­дикции, должен являться психическим проявлением вызванного яда­ми повреждения мозга. Исследование аддикции, навязанное данной теорией, свою первую задачу видело в детальном определении де­терминации церебрального эффекта ядовитого вещества. В конеч­ном итоге, его цель состояла в точной корреляции течения психи­ческого нарушения вследствие токсического процесса в мозге. Однако данное исследование, особенно в своих экспериментальных аспектах, осложняется фактом того, что яды в принципе воздейству­ют не только на мозг, но также и на весь остальной организм; поэто­му повреждающие воздействия могут быть оказаны на мозг измене­ниями, происходящими в других органах вследствие нарушения общего метаболизма. Таким образом, проблема включает в себя не только непосредственное влияние яда на мозг, но также и его не­посредственное воздействие. Поэтому неудивительно, что идея о том, что проблема аддикции является проблемой соматической инток­сикации, принесла столь незначительный урожай.

Как так случилось, что психиатрия сроднилась с данной идеей? Очевидный ответ состоит в том, что идея была развита, поскольку в качестве парадигмы использовались инфекционные заболевания. Несомненно, нельзя игнорировать тот факт, что алкоголь, к приме­ру, не является «причиной» алкоголизма в том же самом смысле, как спирохета является причиной люэтической инфекции. Пато­генные микроорганизмы нападают на человека, совершенно не счи­таясь с тем, каковы могут быть его желания и цели в данном отно­шении. Однако наркотики в принципе воздействуют лишь, если человек намеренно вводит их в тело. Тем не менее данное разгра­ничение оказало недостаточное влияние на психиатрическое мыш­ление. В психиатрии была распространена идея о том, что только у индивида определенного «несдержанного», «слабовольного» или «психопатичного» типа может развиться страстное желание к упот­реблению этих наркотиков — что означает, если читать между строк, что то, как поступают данные вещества в тело, не важно: это • проблема техническая, и ее стоит затрагивать лишь после того, как вещества находятся внутри. Необходимо признать, что после того, как наркотики попали внутрь организма, несомненно, происхо­дит нечто подобное вторжению инфекций. Но постольку, поскольку психологические вопросы, такие как восприимчивость индивида к формированию пристрастия к наркотикам начали обсуждаться в общем, их искали ощупью в темноте. Теория интоксикации не пре­доставила отправной точки для какого-либо разрешения данного типа проблемы. В действительности, даже если бы все проблемы, касающиеся соматической интоксикации, были бы разрешены, они бы до сих пор не дали ответ на вопрос данного рода.

С этого момента начинается психоаналитическое изучение про­блемы аддикции. Оно начинается с признания того факта, что не токсическое вещество, а побуждение использовать его делает нар­комана наркоманом. Мы понимаем, что такое беспристрастное опи­сание фокусирует наше внимание на самой особенности, которой под влиянием поспешного аналогичного объяснения было позво­лено выйти из строя раньше времени. В таком случае проблема представляет собой иное явление. Наркотические аддикции по­нимаются как психически детерминированные, искусственно выз­ванные заболевания; они могут существовать, потому что существу­ют наркотики; и возникают они по психическим причинам.

С принятием психогенетической точки зрения акцент пере­мещается с многообразия употребляемых наркотиков на целе­устремленность побуждения, которое дает волю пристрастию. Тотчас приходит на ум легкость, с которой наркоман меняет один наркотик на другой; поэтому мы вынуждены рассматри­вать все типы наркотических пристрастий как варианты одной единственной болезни. Чтобы кристаллизовать данную теорию, позвольте мне ввести термин «фармакотимия» для обозначения заболевания, характеризующегося пристрастием к наркотикам. Позднее у нас будет благоприятная возможность объяснить наш выбор данного термина.

Старая психоаналитическая литература содержит много цен­ных вкладов и упоминаний, особенно об алкоголизме и морфи­низме, которые делают попытку существенным образом объяснить * связь данных состояний с нарушениями в развитии функции ли­бидо. Сообщениям данного рода мы обязаны Фрейду, Абрахаму, Тауску, Шилдеру, Хартманну и другим психоаналитикам в Евро­пе; и в нашей стране — Бриллу [Brill], Джелиффу [Jelliffe], Оберн-дорфу [Oberndorfj и др. Из этих исследований можно было сде­лать несколько выводов, а именно вывод об этиологическом значении эрогенной оральной зоны и тесной связи с гомосексуальностью. Несколько лет тому назад я наметил истоки психоаналитической теории, нацеленной на включение в себя всей области проблем наркотической аддикции¹. Дальнейшие до сих пор неопублико­ванные исследования позволили мне ввести понятие фармакоти­мии, предварительному описанию которой посвящается настоя­щая статья.

¹ Rado S. The Psychic Effects of Intoxicants: An Attempt to Evolve a Psycho-Analytical Theory of Morbid Cravings // Int. J. Psycho-Anal. 1926. 7. P. 396—413. {«Психические эффекты интоксикантов: попытка развить психоаналитическую теорию патологических пристрастий». См. наст. изд. С. 7—29.] С тех пор я сооб­щал о развитии моих взглядов в ряде выступлений: «Наркотическая аддикция» на первом конгрессе по психической гигиене в Вашингтоне, D.C., в мае 1930 года; «Интоксикация и "Утро следующего дня"» на встрече Немецкого психоаналити­ческого общества в Берлине, в ноябре 1930 года; «Депрессивные и приподнятые состояния при неврозах и при наркотической аддикции», курс лекций в Берлин­ском психоаналитическом институте, весной 1931 года.

Поскольку для наших целей предположения, исходящие из тео­рии соматической интоксикации, бесполезны, мы сами должны выбрать подходящую отправную точку, беря в качестве таковых психоаналитические точки зрения. Наше представление о том, что, несмотря на множество наркотиков, существует только одна бо­лезнь, делает нам намек, откуда мы можем начать. Нам необходимо выделить из имеющихся в изобилии клинических данных те эле­менты, которые являются постоянными и детерминируют эмпири­ческие взаимосвязи, а затем из этого материала сформулировать общую психопатологию, т. е. схематичную структуру фармакоти­мии. Обобщения, которые мы можем сделать в этом отношении, касающиеся природы заболевания, откроют нам взгляды и концеп­ции, необходимые для изучения индивидуальных феноменов. Если , наш набросок достаточен, то чем больше новых деталей будет в него добавляться, тем больше он будет воспроизводить существу­ющую реальность.

Понятие «фармакотимии» может подойти для общего обозначения определенных наркотиков, «элатантов» [«elatants»], которые человек может употреблять в условиях психического дистресса для того, что­бы воздействовать на свою эмоциональную жизнь. Я дал описание этого воздействия в предыдущем сообщении (в цитированном месте). Здесь мне необходимо лишь сказать, что существуют два типа эффек­тов. Функцию первых, болеутоляющего, успокаивающего, усыпляю­щего и снотворного эффектов, легко охарактеризовать: они облегчают и предотвращают «боль». Вторые, стимулирующие или вызывающие эйфорию эффекты, способствуют или генерируют удовольствие. Оба типа эффектов, устраняющие боль и гфедоставляющие удовольствие, находятся на службе принципа удовольствия; они оба конституиру­ют то, что можно было бы назвать «фармакогенным эффектом удо­вольствия». Непостоянство фармакогенного эффекта удовольствия хо­рошо известно; оно опровергает лучшую часть экспериментальной работы фармакологов. Я обнаружил, что в дополнение к фармаколо­гическим факторам (сущности, дозы и формы употребления вещества), эффект удовольствия существенным образом зависит от психологи­ческого фактора — определенной активной готовности, с которой индивид достигает эффекта удовольствия.

То, что фармакотомичный пациент желает получить от токси­ческого вещества, -— эффект удовольствия. Но он достигается не бесплатно. Пациент может заплатить за наслаждение серьезным страданием и ущербом, причиненным самому себе — в действи­тельности, часто самодеструкцией. Несомненно, эти эффекты не являются желаемыми. Если, несмотря на этот факт, пациент цеп­ляется за употребление наркотиков, это, должно быть, происхо­дит либо потому, что получаемое удовольствие стоит такого стра­дания, либо потому что он находится в западне и вынужден де­лать то, что он делает.

В таком случае мы должны спросить: Какова сущность психичес- * кой ситуации, которая делает острой потребность в элатантах! Каково влияние данного потворства на психическую жизнь? Что есть такое в этой ситуации, что заставляет пациента страдать? И почему, несмотря на страдание, он не может прекратить де­лать то, что он делает?

Предшествующая история данных индивидов, употребляющих элатанты, в целом обнаруживает следующее. Данная группа лю­дей реагирует на фрустрации в жизни особым типом эмоциональ­ного изменения, которое может быть обозначено как «напряжен­ная депрессия». Иногда также случается, что первая реакция на фрустрацию принимает форму иных типов невротических симп­томов, и тогда «напряженная депрессия» возникает позднее. Ин­тенсивное, устойчивое страдание, обусловленное серьезным пси­хическим заболеванием, также может привести к подобному эмоциональному состоянию. Напряженная депрессия может сме­ниться другой формой депрессии. Однако поскольку фармакоти-мия берет начало в напряженной депрессии, позвольте нам обо­значить ее как «первоначальную депрессию». Она знаменуется огромным «болезненным» напряжением и в то же время высокой степенью нетерпимости к боли. При этих состояниях психики, психический интерес концентрируется на потребности в облегче­нии. Если пациент находит облегчение в наркотике, в этом состо­янии он должным образом готов воспринимать его эффекты. В та­ком случае роль первоначальной депрессии в том, чтобы повысить чувствительность пациента к фармакогенному эффекту удовольствия. При этом неважно, попал ли наркотик в его руки случайно или был прописан ему врачом в терапевтических целях, или его вынудили употребить его или провели над ним эксперимент под его собствен­ную ответственность. Пациент испытывает фармакогенный эффект удовольствия, пропорциональный его страстному желанию облег­чения, и поэтому данное событие часто определяет его будущую судьбу. Если вещество и его доза были тщательно подобраны, пер­вый фармакогенный эффект удовольствия остается в качестве нор­мы наиболее впечатляющего события данного рода во всем тече-

_t нии болезни.

Мы должны обсудить фармакогенный эффект удовольствия, в частности этот первый эффект, наиболее интенсивно. То, что де-

* лает его таким заметным при взгляде на него извне, — это резкое увеличение эгоизма и повышение настроения — так сказать энту­зиазм [elation]¹. Полезно концептуально разграничить фармакоген­ный энтузиазм и фармакогенный эффект удовольствия, несмотря на то, что они сливаются в ходе эмоционального процесса. Энту­зиазм в таком случае будет представлять реакцию Эго на эффект удовольствия. После терапевтического медикаментозного лечения мы наблюдаем бесчисленные случаи фармакогенного эффекта удо­вольствия, который не вызывает у пациента энтузиазма. Это дока­зательство того, что при развитии фармакотимии возникновение энтузиазма должно быть неотъемлемой ее частью. В нашем наброс­ке мы должны ограничить себя описанием прямых форм, к тому же нам хотелось бы подчеркнуть то, что фармакогенный энтузиазм является протеиновым феноменом. Он остается настолько незамет­ным с внешней стороны, что случайный наблюдатель мог бы не обратить на него внимание, и, тем не менее, он может быть при этом переживанием, психологически являющимся энтузиазмом. Энтузиазм также необязательно может возникать тотчас после пер­вого контакта с ядом. Важным является не то, когда он переживает­ся, а переживается ли вообще.

То, что происходит при фармакогенном энтузиазме, может быть понято лишь на основе дальнейшего обстоятельного обсуждения.

¹ Elation = Rausch [опьянение]. Elatant = Rauschgift [наркотик]. [Сопоставление английским переводчиком немецких и английских терминов. В нашем переводе: Elation = энтузиазм, воодушевление; Elatant = элатант. — Прим. науч. ред.]

Эго такого индивида не всегда было столь жалким созданием, как мы оцениваем его, когда неожиданно сталкиваемся с ним при «напряженной депрессии». Когда-то это был ребенок, излучающий самоуважение, ребенок, полный веры во всемогущество своих же­ланий, своих мыслей, жестов и слов¹. Но мания величия ребенка уле­тучилась под неумолимым давлением опыта. Его чувство собственно­го суверенитета должно было уступить место более скромной са­мооценке. Этот процесс, впервые описанный Фрейдом², может быть назван уменьшением первоначального Эго по размеру; это болез­ненная процедура, и, возможно, это единственное, что никогда не осуществляется полностью. Разумеется, сейчас растущему ребенку открывается путь для достижений: он может действовать и осно­вывать свой эгоизм на своих собственных достижениях. Очевид­ными становятся две вещи. Во-первых, эгоизм является выражени­ем себялюбия, т. е. выражением нарциссического удовлетворения³. Во-вторых, нарциссизм, который сначала без труда получал удов­летворение «по первому требованию» (благодаря заботе о младен­це взрослых), позднее вынужден все с большим трудом считаться с окружающим миром. Или мы могли бы выразиться, что Эго должно переделывать свою психологию с психологии презрительного па­разита на психологию хорошо приспособленного самоутверждаю­щегося существа. Поэтому полное признание необходимости забо­титься о самом себе становится руководящим принципом зрелого Эго при удовлетворении своих нарциссических потребностей, так сказать, при сохранении своего эгоизма. Данную стадию развития «нарциссической системы» мы можем назвать «реалистичным ре­жимом Эго»⁴.

¹ FerencziS. Development of the Sense of Reality // Contributions to Psycho-Analysis. [Ступени развития чувства реальности. — Рус. пер.: ФереициШ. Теория и прак­тика психоанализа / Пер. с нем. М.: ПЕР СЭ; СПб.: Университетская книга, 2000. С. 48—64.]

² Freud S. On Narcissism, an Introduction // Coll. Papers, IV. [«О введении нарциссизма».]

³ Ср.: Rado S. An anxious mother // Int. J. Psycho-Anal. 1928. IX. [«Беспокой­ная мать».]

⁴ «Режим Эго» = Steuerang des Ichs.

Нет полной уверенности в том, что можно достичь собственных целей в жизни путем такого реалистичного режима; всегда при­сутствует такая вещь, как несчастье или напасти. Несомненно, хуже, ваш функциональная способность Эго ослабляется вследствие нарушений в развитии функции либидо, которая никогда не тер­пит неудачу в ослаблении реалистичного режима Эго. Неадекват­ное либидо может вырывать из Эго замещающее удовлетворение в форме невроза, но в таком случае обычно страдает эгоизм- Эго, чей нарциссизм настойчиво требует лучшего удовлетворения, не об­манывается в отношении болезненности реальной фрустрации. Когда оно воспринимает фрустрацию, оно реагирует изменением в переживании, которое мы описали как «напряженная депрессия». Для нас интересом в глубинной психологии данного состояния является факт того, что Эго скрытно сравнивает свою настоящую беспомощность со своей первоначальной нарциссической фигу­рой¹, которая сохраняется как идеальная для Эго, мучает себя са­моупреками и стремится оставить свои несчастья и вернуть себе обратно свою, прежнюю значительность.

В данном критическом положении, как с небес, появляется чудо фармакогенного эффекта удовольствия. Или скорее, важным явля­ется то, что оно вообще не спускается с небес, а вызывается самим Эго. Магическое движение рукой вводит магическое вещество, и заметьте, боль и страдание изгоняются, ощущение несчастья исче­зает, а тело переполняется волнами удовольствия. Кажется, как будто горе и слабость Эго были лишь ночным кошмаром; посколь­ку сейчас представляется, что Эго, в конце концов, является всемо­гущим великаном, каким оно всегда себя и представляло.

При фармакогенном энтузиазме Эго вновь обретает свою перво­начальную нарциссическую фигуру. Не достигает ли Эго огромно­го реального удовлетворения путем простого желания, т. е. без уси­лия, как это может делать лишь нарциссический образ?

¹ «Первоначальная нарциссическая фигура» = narzisstische Urgestalt.

Кроме того, это не только инфантильное желание, но и древняя мечта всего человечества, которое находит исполнение в состоя­нии энтузиазма. Общеизвестно, что древние греки использовали слово «(рариакоу» для обозначения «наркотика» и «магического ве­щества». Такое двойное значение узаконивает наше обозначение;

поскольку термин «фармакотимия», сочетая в себе значения «при­страстия к наркотикам» и «пристрастия к магии», удачным образом выражает природу данного заболевания.

На пике энтузиазма исчезает интерес к реальности, а вместе с ним и всякое уважение к ней. Всем устройствам Эго, находящимся на службе реальности — обнаружение окружающего мира, психи­ческая разработка его фактов, инстинктивные торможения, нала­гаемые реальностью — оказывается пренебрежение; и на поверх­ность прорывается борьба за удовлетворение — либо с помощью фантазий, либо с помощью спутанной активности — всех неудов­летворенных инстинктов, таящихся где-то глубоко. Может ли кто-нибудь сомневаться в том, что опыт такого рода оставляет самый глубокий отпечаток на психической жизни?

Как правило, считается, что чудо не продолжается более трех дней. Чудо энтузиазма длится лишь несколько часов. Затем, в соответствии с законами природы, наступает сон, и мрачное и трезвое пробужде­ние «на следующее утро». Мы обращаемся не столько к возможному дискомфорту, обусловленному симптомами, исходящими от органов индивида, сколько к неизбежной перемене настроения. Эмоциональ­ная ситуация, достигнутая при первоначальной депрессии, вновь вернулась, но, очевидно, усиленная новыми факторами. Энтузиазм придал Эго гигантские размеры и почти устранил реальность; сей­час возникает совершенно противоположное состояние, обостряе­мое таким контрастом. Эго сокращается, а реальность кажется пре­увеличенной в своих размерах. Чтобы вернуться к задачам реальности, необходим следующий шаг, между тем, сделать его все труднее. При предыдущей депрессии можно было сожалеть об игнорировании чьей-либо деятельности, но сейчас в дополнение к этому появляет­ся чувство вины за полное пренебрежение требованиями реальнос­ти и возрастающий страх реальности. Со всех сторон обрушивается ураган упреков за нарушение долга перед семьей и работой. Но из вчерашнего дня приходит соблазнительное воспоминание об энту­зиазме. В общем и целом, из-за дополнительных увеличений в «боли» Эго стало более раздражительным, а из-за возрастающей тревоги и нечистой совести слабее; в конечном счете, возникает даже боль­ший дефицит. Что можно сделать в таком случае? Эго горюет о своем прошлом блаженстве и желает его нового появления. Этому желанию предопределено быть победоносным, любой аргумент — в его пользу. То, что с неумолимым психологическим постоянством порождают страдания при фармакогенной депрессии, — это пристрастие к эн- тузиазму. r-:iAt .

Таким образом, мы достигли определенного понимания фун­даментальных взаимосвязей. Мимолетность энтузиазма детерми­нирует возвращение депрессии; последнее — возобновление стремления к энтузиазму и т. д. Мы обнаруживаем цикличный ход, а его регулярность демонстрирует, что Эго сейчас сохраняет свой эгоизм посредством искусственной техники. Данный шаг вы­зывает изменение во всем образе жизни индивида; он означает смену «реалистичного режима» Эго «фармакотимичным режимом». Следовательно, фармакотимик может быть определен как инди­вид, который прибегает к данному типу режима; вытекающие от­сюда последствия составляют сферу проявлений фармакотимии. Другими словами, данное заболевание представляет собой нар-циссическое нарушение, разрушение посредством искусственных средств организации настоящего Эго'. Позднее мы узнаем, каким образом функция эротического удовольствия вовлекается в дан­ный процесс и как понимание ее роли меняет проявление пато­логической картины.

Сравнивая жизнь при фармакотимичном режиме с жизнью, ори­ентированной на реальность, очевидным становится ее обеднение. Фармакотимичный режим имеет четкое течение и все больше и больше ограничивает свободу действий Эго. Данный режим инте­ресуется лишь одной проблемой: депрессией и одним единствен­ным методом борьбы с ней — употреблением наркотика.

¹ Problem of Melancholia // Int. J. Psycho-Anal. 1928. IX. [«Проблема мелан­холии».] В этой статье я впервые упомянул нарциссическую природу нарко­тических аддикции.

Недостаточность данного метода, в надежность которого Эго сна­чала верит, вскоре демонстрируется печальным опытом. Вообще это не тот случай, когда энтузиазм и депрессия всегда повторяются с неизменной регулярностью в цикличном процессе. Часть этого про­цесса, которая появляется точно, — депрессия; энтузиазм становит­ся все более и более ненадежным и, в конечном счете, грозит пол­ным исчезновением. Факт огромного значения состоит в том, что фармакогенный эффект удовольствия и, в частности, энтузиазм, вы­зывающийся повторным медикаментозным лечением, быстро исся­кает. Таким образом, здесь мы неожиданно сталкиваемся с феноме­ном «ослабленного повтора» с точки зрения энтузиазма. Я не могу обещать дать объяснение динамики данного ослабления. Она, не­сомненно, в конечном счете зависит от органических процессов, которые рассматриваются, например, в качестве «развития терпи­мости», но которые до сих пор не могут получить точную психо­логическую интерпретацию. На протяжении прошлых лет в нашей стране было начато обширное исследование данной проблемы. Ис­черпывающее сообщение результатов, достигнутых к настоящему времени, было опубликовано недавно фармакологами A.L. Fatum и М.Н. Seevers в «Physiological Reviews* (1931, vol. XI, no. 2). Изучение данного сообщения показывает, что подобное объяснение еще не найдено. Я хотел бы поставить вопрос в отношении данной пробле­мы с психологической стороны; а именно, внести уверенность в то, что в феномен «ослабленного повтора» в энтузиазме вовлечен пси­хологический фактор: страх пациента перед тем, что наркотик бу­дет неэффективным. Этот страх аналогичен страху импотентов и подобным образом ослабляет шансы на успех даже еще больше. Ниже мы узнаем, какие глубокие источники питают данный страх.

Феномен «ослабленного повтора» усиливает фазу депрессии, поскольку он добавляет к напряжению боль разочарования и но­вый страх. Попытка компенсировать ослабление эффекта увели­чением дозы оказывается стоящей того в случае многих наркоти­ков; хорошим примером этого является морфино-фармакотимия. Вместе с тем развивается безумная погоня пациентов за постоян­но увеличивающейся дозой, которая становится неизбежной. Моральные обязательства, жизненные интересы иного вида бро­саются на ветер, когда существует проблема погони за удовлетво­рением данной потребности — процесс моральной дезинтегра­ции непревзойден.

Между тем, решающие изменения происходят в сексуальной жиз­ни пациента. Чтобы оставаться в рамках данного представления, я должен ограничить мои замечания наиболее фундаментальными. Все элатанты разрушают сексуальную потенцию. После мимолетного увеличения генитального либидо пациент вскоре отворачивается от сексуальной активности и все больше и больше игнорирует даже свои любовные взаимоотношения. Вместо генитального удовольствия по­является фармакогенный эффект удовольствия, который постепенно становится доминирующей сексуальной целью. Из легкости, с кото­рой совершается это удивительное замещение, мы должны сделать вывод, что фармакогенное удовольствие зависит от генетически ра­нее сформированных, элементарных путей и что старые сенсорные данные используются для создания нового сочетания. Тем не менее это та проблема, которая может быть отложена. То, что очевидно не­посредственным образом, это факт того, что фармакогенное достиже­ние удовольствия дает начало искусственной сексуальной организа­ции, которая является аутоэротической и созданной по образцу инфантильной мастурбации. Более нет потребности в объектах люб­ви, они все время сохраняются в фантазии. Позднее активность фанта­зии возвращается обратно к эмоциональным привязанностям детства, так сказать к эдипову комплексу. Фармакогенное удовольствие по­рождает богатую фантазийную жизнь; эта особенность представляет­ся характерной чертой опиумной фармакотимии. Действительно, по­раженный данным фактом фармаколог Левин предположил, что «элатанты» следовало бы назвать «phantastica». Суть дела в том, что именно фармакогенный эффект удовольствия разряжает либидиноз-ное напряжение, связанное с этими фантазиями. Таким образом, про­цесс фармакогенного удовольствия начинает замещать естественную сексуальную власть. Генитальный аппарат с его обширными вспомо­гательными ответвлениями в эрогенных зонах выходит из употребле­ния и подвергается виду психической атрофии неупотребления. Огонь жизни постепенно угасает в тот момент, когда ему следует гореть бо­лее интенсивно в соответствии с природой, и вспыхивает на месте.

противоположном природе. Фармакотимия разрушает психическую структуру индивида задолго до того, как она причиняет какой-либо ущерб физическому субстрату.

Эго реагирует на такое обесценивание естественной сексуаль­ной организации страхом кастрации, слишком оправданным в дан­ном случае. Этот предостерегающий сигнал обусловлен нарцис-сическим инвестированием гениталий; в таком случае тревога о гениталиях будет заставлять воздерживаться от опасной практики так же, как когда-то он заставлял воздерживаться от мастурбации. Но Эго продало себя элатантным наркотикам и не может обращать внимание на это предупреждение. Эго, несомненно, не способно само подавить страх, но оно сознательно воспринимает страх как боязнь фармакогенной неудачи. Такое переключение тревоги пси­хологически совершенно корректно. Кто втайне желает потерпеть неудачу, потому что боится успеха, тот совершенно прав в своей боязни неудачи. Влияние страха естественно находится в согласии с первоначальным намерением; как мы узнали, оно уменьшает эф­фект удовольствия и интенсивность энтузиазма.

Легкомысленно отрезая себя от своей социальной и сексуаль­ной деятельности, Эго заклинает инстинктивную опасность, сте­пень которой он не предполагает. Оно передает себя враждебной инстинктивной силе внутри, которую мы называем мазохизмом и, следуя Фрейду, интерпретируем как инстинкт смерти. Эго имело возможность почувствовать темную силу данного инстинкта при первоначальной депрессии; отчасти из-за страха этой силы Эго затем совершает полет в фармакогенный режим. Эго может успеш­но защищать себя от опасностей мазохистского самоповреждения лишь энергично развивая свою жизнеспособность и, таким обра­зом, укрепляя свой нарциссизм. То, что фармакотимический ре­жим даровал Эго, было, тем не менее, бесполезной инфляцией нар­циссизма. В таком случае Эго живет в периоде псевдопроцветания и не осознает, что является игрушкой в руках своей самодеструк­ции. При любом неврозе Эго попадает в губительные сети мазохиз­ма; но из всех методов борьбы с мазохизмом фармакотимический режим, несомненно, наиболее безнадежный.

Невозможно, чтобы пациент не понимал, что происходит. Его друзья и родственники обрушиваются на него с предупреждени­ями «взять себя в руки», если он не желает разрушить себя и свою семью. И в то же время энтузиазм постепенно ослабевает по сво­ей силе, а депрессия становится более серьезной. Физическое за­болевание, несомненно, обусловленное употреблением яда, при­чиняет ему страдания. С момента первого искушения картина полностью изменилась. Там все находилось под покровительством энтузиазма, тогда как сейчас обнаружилось, что надежды на его обретение обманчивы. Можно предположить, что пациент захо­тел бы подвергнуть это сомнению и отказаться от наркотика — однако, нет; он продолжает свой путь. Я должен признать, что в течение многих лет не мог понять экономику данного состояния пси­хики до тех пор, пока пациент сам не дал мне объяснения. Он ска­зал: «Я знаю все, что люди говорят, когда бранят меня. Но, запомните мои слова, доктор, ничего не может случиться со мной». Такова по­зиция пациента. Энтузиазм вновь активизировал его нарциссичес-кую веру в свою неуязвимость, и все из его лучшего инсайта, и все из его чувства вины разбивается об эту защиту.

Ослепленная такой иллюзией, приверженность Эго фармакоти-мическому режиму усиливается все больше. С этих пор фармакоти­мический режим представляется выходом из всех трудностей. Од­нажды дело заходит настолько далеко, что энтузиазм более не может осуществлять борьбу с несчастьем депрессии. Режим рухнул, и мы сталкиваемся с феноменом фармакотимического кризиса.

Существуют три пути из данного кризиса: уход в свободный интервал, суицид и психоз.

Посредством добровольного подчинения очищающей терапии пациент предпринимает свободный полет (полет в свободный ин­тервал). Не может быть и речи, что действовать его заставляет ка­кое-либо реальное желание поправить свое здоровье. В тех редких случаях, когда пациент реально желает избавиться от фармакоти­мии, как я по счастливой возможности мог наблюдать в своей ана­литической практике, он сам прикладывает огромные силы для исполнения своего решения, и ему не надо искать помощи у дру­гих. Но если он подчиняется очищающему лечению, как правило, он желает реабилитировать обесцененную ценность яда. Может быть так, что у него больше нет денег на громадное количество наркотика, в котором он нуждается; после очищающего лечения он может начать заново с гораздо меньших расходов.

Поскольку удаление наркотика лишает Эго его энтузиазма — его защиты от мазохизма — последний может сейчас овладеть Эго. Так, он завладевает физическими симптомами, обусловленными воздержанием, и эксплуатирует их, часто до момента истинной мазохистской оргии; естественно при оппозиции Эго, которому неприятно такого рода удовольствие. В результате мы получаем знакомые сцены, которые пациент представляет на протяжении периода очистки организма.

Суицид являет собой работу самодеструктивного мазохизма. Но говорить, что пациент убивает себя из-за мазохистской потреб­ности в наказании, было бы слишком односторонним утвержде­нием. Анализ суицидальных фантазий и попыток суицида, о кото­рых рассказывают наши пациенты, обнаруживают нарциссический аспект данного переживания. Пациент принимает летальную дозу, потому что он желает отогнать депрессию ради энтузиазма, кото­рый будет длиться вечно. Он не убивает самого себя; он верит в свое бессмертие. Когда демон инфантильного нарциссизма осво­бождается, он может послать Эго на смерть.

Кроме того, в суициде посредством наркотиков мазохизм одер­живает победу под знаменем «феминного» инстинктивного тре­бования. Достаточно удивительно, что именно глубоко укоренен­ная высокая оценка, которую мужчина имеет о своем сексуальном органе, его генитальный нарциссизм, который вызывает данную трансформацию, и превращает мазохизм в феминный феномен. Звучит парадоксально, но это легко можно понять как компро­мисс. Хорошо известно, что заглатывание наркотиков в инфан­тильном архаическом мышлении представляет собой оральное оплодотворение; намерение умереть от принятия яда скрывает за собой желание стать беременным при этом. Поэтому мы видим, что после того, как фармакотимия парализовала мужество Эго, уязвленная гордость своей генитальностью, вынужденная пассивность из-за мазохизма, желает в качестве своего замещения компенсацию в

* виде рождения ребенка. Фрейд понимал замещение желания обла-^ дать пенисом желанием иметь ребенка как поворотный пункт в нор­мальном сексуальном развитии женщин. В случае, который обсужда­ем мы, мужчина становится на этот феминный путь для того, чтобы обмануть самого себя в отношении своей мазохистской самодеструк­ции взыванием к своему генитальному нарциссизму. Это похоже на то, что Эго, беспокоящееся о мужских гениталиях, говорит само себе: «Успокойся. Ты получишь новые гениталии». К данной мысли, исхо­дящей из эмпирических данных, мы можем добавить, что оплодотво­рение биологически дает начало новому жизненному циклу: жела­ние забеременеть представляет собой безмолвный призыв к функции воспроизведения, «божественному Эросу», дабы засвидетельствовать бессмертность Эго.

Нам в качестве выхода из кризиса, главным образом — хотя

' ни в коем случае не исключительно, известен психотичный эпи­зод при алкогольной фармакотимии. Это огромная тема. Я могу

^г лишь обозначить структуру, вокруг которой можно располагать ее содержание.

Неудача фармакотимического режима лишило Эго его защит­ного энтузиазма. В таком случае на первый план выходит мазо­хизм. Ужасные галлюцинации и делирий, при которых пациент верит, что его преследуют или ему угрожают — особенно опас­ностью кастрации или сексуального нападения и подобными дей­ствиями, — являются фантазиями, удовлетворяющими его мазо­хистские желания. Мазохизм желает поместить Эго в ситуацию* где оно будет страдать для того, чтобы получить удовольствие от болезненной стимуляции. Нарциссическое Эго предлагает оппо­зицию этому «удовольствию от боли»; оно желает удовольствия без боли. Желания мазохизма внушают Эго страх и ужас. Несом­ненно, оно не может более сдерживать извержение мазохистских фантазий, к тому же оно смотрит на них своими собственными глазами. Таким образом, скрытые фантазии-желания мазохизма трансформируются в явные фантазии-/жас&/ Эго. Сейчас как буд­то опасность исходит извне; по крайней мере, с ней можно бо­роться, наделенный ужасом пациент пытается сделать это в об- , разах своего психоза.

Хуже, если тревога, защищающая Эго от мазохизма, разрушает­ся. В таком случае Эго должно согласиться на мазохизм. Если па- * циент достиг этого момента, он внезапно заявляет о своем намере­нии разрушить свой генитальный орган или — взамен — нанести себе какую-нибудь другую травму. Он фактически предпринимает меры по слепому исполнению приказаний собственного мазохиз­ма; нарциссизм пациента, получивший поражение, может лишь га­рантировать, что он будет точно действовать безрассудно. Он за­туманивает свой взгляд с помощью иллюзии: пациент не осознает истинной природы своего мазохизма и отказывается признавать его. Вместо этого пациент утверждает, что он должен избавиться от своего органа, потому что этот орган является для него помехой или был источником зла, или он говорит нечто подобное. Если мы понимаем данное утверждение как «потому что этот орган со­грешил», открывается путь к прояснению скрытого значения та­кой иллюзии. Сейчас мы можем сравнить ее с другим типом ил­люзии самоповреждения, при которой пациент хорошо осознает, что он занимается нанесением себе вреда, тем не менее, все еще настаивает на своих намерениях. Данный вариант иллюзии обыч­но обнаруживается под маской моральной идеи о грехе; Эго ве­рит, что оно должно понести заслуженное наказание для того, чтобы очистить свою совесть. Центральной особенностью дан­ного «морализирующего» типа иллюзорного состояния является самобичевание. Можно предположить, что при «беспечном» типе иллюзорного состояния, ранее описанного, Эго осуществляет сме­щение вины и направляет ее упреки не против себя, а против сво­его генитального органа. Примитивное мышление обнаруживает смещения данного рода очень легко. Мы часто слышим, как ма­ленькие дети говорят: «Я не делал этого. Моя рука сделала это». Жизнь первобытных людей наполнена примерами данного рода. Пациент, приходя в ярость от своего генитального органа, ли­шает его уважения, до этого щедро даруемого ему (его нарцисси­ческому инвестированию), и желает расстаться с ним. Это похо­же на то, как будто Эго говорит генитальному органу: «Ты за все несешь ответственность. Ты первый соблазнил меня на грех». (Нечис-

* тая совесть инфантильной мастурбации.) «Затем твоя бездействен­ность принесла мне разочарование». (Снижение самоуважения вследствие последующего нарушения потенции.) «И поэтому ты вынудил меня к зловещей наркотической аддикции. Я не люблю тебя более; прочь от меня!» Эго не кастрирует само себя; оно обру­шивает месть на свои гениталии¹.

При «беспечной» форме иллюзии самоповреждения Эго, очевид­но, все еще переживает последействие непрерывного энтузиазма; «оно все еще "затуманено первоначальным нарциссизмом"». К мазо­хизму — который, насколько известно, желает нанести вред самому себе, и это его единственная цель — Эго слепо и глухо. Это как при состоянии величия Эго — факт того, есть или нет гениталии, значе­ния не имеет. Гениталии вызывают раздражение — прочь их!

Беспечный тип иллюзии самоповреждения чаще встречается при шизофрении, нежели при фармакотимии. При шизофрении мания величия ответственна за тот факт, что Эго под давлением мазохиз-

¹В искусной теории генитальности Ференци (Versuch einer Genitaltheorie, 1923) автор обращает внимание на факт того, что взаимоотношение Эго и гениталий, несмотря на все общие интересы, отражает глубокий биологический антаго­низм. Эго, прежде всего, является репрезентантом интересов «сомы»; а генита­лии — репрезентантом «зародышевой плазмы». Поскольку Эго переживает себя заодно со своим генитальным либидо, его генитальный орган производит на него впечатление как его наиболее плодовитый источник удовольствия; но для Эго, которое желает мира, гениталии становятся просто носителем гнетущего напряжения, от которого Эго желает избавиться. Из этих и подобных предпо­сылок Ференци делает вывод, что — у мужчины — акт произведения Потомства включает в себя, кроме своих психических качеств, «стремление к автоном­ности гениталий».

^; ма настолько легко берет на себя функции нанести себе самое страшное увечье, такое как ампутация, выкалывание глаз и т. д. Мания величия шизофрении и мания величия фармакотимическо-го энтузиазма связаны проявлениями нарциссической регрессии.

Первое имеет хроническое течение, последнее — острое, и разли­чаются они по интеллектуальному содержанию эмоционального тона; тем не менее, оба они основываются на регрессии к «перво- > начальному нарциссическому статусу» Эго.

Мазохизм при фармакотимии может быть смягчен пассивностью гомосексуальной установки. Данный факт дает нам глубокое пони- ^г мание динамики гомосексуальности. Фармакотимический режим вывел эротизм из его активных позиций и, таким образом, в качестве реакции потворствовал мазохизму. Генитальный эротизм, который находится на отступлении, может в таком случае пойти на компро­мисс с мазохизмом, который будет сочетать генитальную цель без­болезненного удовольствия с пассивным поведением мазохизма, и результатом такого сочетания, у мужчин, является гомосексуаль­ный выбор объекта¹. Опасность, исходящая из мазохистского жела­ния быть кастрированным, естественно, сохраняется. Если у Эго достаточно величины, оно реагирует на это страхом кастрации и вытесняет гомосексуальный импульс, который впоследствии при , психозе может стать проявлением иллюзии ревности или при фе-минной эротике качеством иллюзий преследования.

¹ Условия у женщин я буду обсуждать в другой статье.

Преимущество гомосексуальности перед мазохизмом — в ее боль­шей приемлемости для Эго. При нескрываемой гомосексуальности Эго борется с мазохистской опасностью кастрации путем отрица­ния существования какой бы то ни было опасности кастрации в це­лом. Его позиция такова: не существует такой вещи, как кастрация, поскольку нет кастрированных людей; даже сексуальный партнер обладает пенисом. Если Эго при фармакотимии или после удаления наркотика принимает гомосексуальность, данный поворот можно рассматривать как попытку аутотерапии. Возобновление гениталь­ной функции с новой, более легко достижимой целью, говоря пси-' хологически, позволяет Эго вернуться или укрепить «реалистич­ный режим». Смирившись со своей гомосексуальностью, Эго позднее может предпринять следующий репаративный шаг в направлении маскулинности, путем смены пассивной гомосексуальной позиции на активную. Таким образом, обычная мужская гетеросексуаль-ность меняется на активную гомосексуальность с помощью про-

• цесса, состоящего из трех стадий: 1) ослабление генитальной мас­кулинности (вследствие запугивания, обусловленного угрозами кастрации, отвод либидо в фармакотимию и т. д.) и соответству-

* ющее реактивное увеличение в антагонистическом мазохизме; 2) слияние, генитального удовольствия и мазохизма в компро­миссной, пассивной гомосексуальности; 3) развитие гомосексу­альности от пассивной к активной форме в результате энергич­ного репаративного действия со стороны Эго. В подтверждение этой идеи существуют данные, до сих пор не упоминаемые, о том, что гомосексуальность, которую Эго отвергает и с которой борется путем формирования иллюзий (симптомов), всегда является пассив­ной гомосексуальностью. Эти факты помогают прояснить клиничес­кие проявления, кажущиеся непонятными и сложными. Очевидно, Эго может стать гомосексуальным вследствие аналогичных обстоя­тельств даже до начала фармакотимии.

Эти взгляды, как я представил их здесь, представляются мне про-, ливающими новый свет на проблему взаимосвязи гомосексуальности и фармакотимии. Психоанализу гомосексуальные истоки стали оче­видными сначала в случаях алкоголизма, позднее кокаинизма и, на­конец, морфинизма. Поскольку я приписываю гомосексуальности вли­яние мазохизма, и, более того, поскольку любой тип фармакотимии поражает генитальность и посредством реакции усиливает мазохизм, естественно, что благоприятная возможность совершить такой комп­ромисс должна присутствовать в любом случае фармакотимии.

В любовной жизни фармакотимиков могут присутствовать па­тологические особенноети, отличные от гомасвкеу&данасти. Всё ОНИ исходят из базовой ситуации, описанной выше в моем наброске раз­вития гомосексуальности как «стадия 1». Фармакотимик, чью потен­цию ослабляет мазохизм, может найти пути сохранения своей гетеросексуальности. В первую очередь, он может выбрать иное компромиссное решение и стать пассивно ориентированным по от­ношению к женщинам. Такая эротическая позиция совершенно не­устойчива; однако она может быть усилена посредством вливания

¹ FreudS. Fetishism // Int. J. Psycho-Anal. 1928. IX. [«Фетишизм».]

фетишизма для того, что противостоять атаке каетрационной трево­ги. С помощью фетишистского механизма любимая женщина в вооб­ражении превращается в обладательницу пениса и возвышается для того, чтобы занять место «фаллической матери»¹. С такой регулиров- * кой инстинктов людьми, избранными в качестве объектов, являются, по преимуществу, женщины, с выступающим носом, большими гру- | дями, импозантной фигурой или большим количеством денег и т. п. Связанный с этим эмоциональный тон в отношении области генита­лий у женщин нарушается некоторого рода дискомфортом, и паци­ент усердно избегает смотреть на них или прикасаться к ним. В уме­ренных случаях фармакотимии данная пассивная ориентация по отношению к женщинам со своим фетишистским ингредиентом час­то играет главную роль, хотя ее распространение никоим образом не ограничивается фармакотимией. Дальнейшее усиление мазохистско­го желания быть кастрированным или, лучше выразиться, усиление страха кастрации, вызванного этим желанием, в таком случае вынуж­дают пациента либо воздерживаться, либо следовать гомосексуаль­ному курсу и поменять партнера без пениса на партнера, обладающе- ¹ го пенисом. (См. «стадию 2», описанную выше.) Во вторую очередь, Эго может отказаться принимать в качестве решения компромисс ка­кой-либо пассивной ориентации; оно может ответить на опасность, исходящую от мазохистского инстинкта формированием реакции. Нелегкая задача предугадать, какие особые условия дают Эго возмож­ность реагировать таким образом. Но, во всяком случае, средства, ис­пользуемые Эго, представляют собой искаженное проявление его удо­вольствия от агрессии. Садизм устремляется на освобождение подвергнутой опасности маскулинности, к заглушению с помощью своей горячности страха кастрации и мазохистского искушения. В данном случае гетеросексуальность также сохраняется, однако Эго должно заплатить за это, вступив на путь садистической первер­сии. В динамике перверсии садизма решительным фактором является vis a tergo мазохизма; в его конструкции одинаково эффективны и ин­фантильные, и недавние переживания, в обычной известной манере.

Появление данной варианты, т. е. продукта истинной садистической перверсии, несомненно, не активизируется фармакотимией. Я обна­руживал этот механизм не в фармакотимических случаях, и упоминаю его здесь лишь потому, что он может предоставить нам объяснение явной деформации характера, которую можно рассматривать как точ­ную копию перверсии садизма и которую часто можно обнаружить при фармакотимии. Особенно у алкоголиков мы знакомы с агрессив­ной раздражительностью, с не провоцированной вспышкой ненавис­ти или гнева против женщин и тому подобными действиями, которые совершенно непредсказуемым образом сменяются состояниями тро­гательного успокоения. Сейчас мы можем понять, что приступы жес­токости представляют собой заместителей потенции фармакотими-ка, который борется за свою маскулинность, и эти его сентиментальные припадки являются прорывами мазохизма, который его фармакоти-мия реактивно усилила.

Фармакотимия неизбежно связана с этим основным ходом своим конечным кризисом. Многие наркотики, особенно алкоголь, позво­ляют бороться с повторяющейся время от времени депрессией путем повторения дозы. Пациент принимает новую дозу до того, как пре­кращает действовать эффект предыдущей дозы. Если он поступает таким образом, он отказывает «энтузиазму» в более узком значении этого слова; поскольку энтузиазм представляет собой феномен, за­висящий от противоположного. Вместо этого, он живет в своего рода «приглушенном непрерывном энтузиазме», который от простого оцепенения, вероятно, отличается лишь нарциссически приятным качеством. Такой модифицированный ход приводит через постепен­ное уменьшение Эго к конечному состоянию фармакогенного сту­пора. Вспышка желания реального энтузиазма или иные желания могут в любое время привести пациента обратно к основному ходу с его критическими осложнениями.

Этот набросок теоретической картины фармакотимии грубо об­рисовывает широкое поле его симптоматологии. Остается добавить одну вещь. При более серьезных, продвинутых случаях симптомы, которые возникают, являются результатом церебрального повреж­дения и которые поэтому интерпретируются, исходя из рассмотре­

ния патологии мозга. В этом мы можем целесообразно занять психо­физиологическую точку зрения, введенную в психопатологию Шил-дером через понятие «соматического вторжения» [«somatischer ' Einbruch»]. Если употребляемые яды разрушили мозговое вещество и постоянно ослабляют церебральную активность, в психической сфере это воспринимается как нарушение элементарных психологических функций. Психическая организация реагирует попыткой адаптиро­ваться к данному факту и скорректировать его результат. Разумно дифференцировать феномены, которые возникают таким образом в качестве «вторичных симптомов» фармакотимии, от «первичных» симптомов, которые мы уже обсудили. Вторичные симптомы в боль­шей степени являются характеристиками повреждений мозга, де­терминирующих их, нежели представляют собой характеристики заболевания, при котором они появились. Это можно увидеть на примере синдрома Корсакова, который возникает как при фарма­котимии, так и при других обстоятельствах.

В заключение можно указать, что в дополнение к вполне раз­вившейся фармакотимии существуют явно недоразвитые формы данного заболевания. Говоря в общем, пациент может сохранять реалистичный режим и использовать фармакотимический режим лишь в качестве вспомогательного и корректирующего. Он желает . таким образом компенсировать неопределенность в своей реалис­тичной установке и покрыть дефицит с помощью подделки. Путем легких перемещений мы приходим к нормальному человеку, кото­рый совершает ежедневное употребление стимуляторов в форме кофе, чая, табака и т. п.

Источник: Rado 5. The Psychoanalysis of Pharmacothymia (Drag Addiction) // Psychoanal. Q. 1933.2. P. 1—23.

Перевод с английского М.Л. Мельниковой. " На русском языке публикуется впервые.

Альфред Гросс