Психоаналитические размышления об этиологии компульсивного употребления наркотиков1

[1974]

На основе раннего фрейдовского подхода к типологии эмоциональ­ных нарушений Л. Вёрмсер предлагает феноменологическое описание типов наркотического злоупотребления. Он показывает также, что нар­котик выполняет магическую функцию овладения внутренним миром, в аналогии с развитием внешних социальных форм контроля. Вводя тер­мин «фармакогенная защита», автор указывает, что можно найти специ­фичные связи между конкретным видом наркотика и тем аффектом, про­тив которого направлено защитное действие для снятия внутреннего напряжения. Описаны также структурные и динамические характерис­тики наркотической патологии—дефекты при формировании Супер-Эго, гипосимволизация, объектная зависимость, самодеструктивность, регрессия, нарциссический кризис.

¹ Данная работа была представлена на 60-й ежегодной встрече Американ­ской психоаналитической ассоциации в Гонолулу в 1973 году.

До сих пор было проведено весьма незначительное системати­ческое исследование этиологии злоупотребления наркотиками [drag abuse]. Гласскот и др. (Glasscote et al., 1972) описали данную ситуацию более удачно:

Возможно, бесполезно пытаться определять группу универсальных слу­чаев восприимчивости. В любом случае, несмотря на то, что существовал не­который интерес к выявлению через интервью и стандартизованные тесты предпочитаемого наркоманами наркотика, попытки описать и установить ко­личество случаев не были систематическими. С другой стороны, выдвигалось слишком много гипотез о приводящих к злоупотреблению наркотиками усло­виях, событиях и обстоятельствах, большинство из которых распределяются по трем категориям: физические, внутренние или интрапсихические и соци­альные и связанные с окружающей средой (Р. 19).

В данной работе представляется исследование, призванное за­полнить последнюю часть пробела: а именно, здесь будет пред­ставлено систематическое описание этиологии злоупотребления наркотиками на основе крупномасштабного клинического опы­та, включающего все типы изучаемого феномена¹.

¹ На протяжении последних девяти лет я наблюдал около 40 пациентов в интенсивной, главным образом, психоаналитически ориентированной психо­терапии, многих в течение нескольких лет и свыше 400 часов; я работал при­близительно с дюжиной семей таких пациентов, наблюдал около 1000 пациен­тов (главным образом, наркоманов) в развитии, групповой терапии, кризисном вмешательстве, при этом будучи клинически или административно ответствен­ным за три программы лечения злоупотребления наркотиками (программа при­нудительного воздержания с 1964 по 1968 годы, центр всестороннего лечения с несколькими моделями с 1969 по 1971 годы и программа поддержание мета-доном с 1971 года по настоящее время). Какое-то время у меня была небольшая частная практика, практически посвященная работе исключительно с данным типом пациентов. Во время всех индивидуальных интервью и сессий лечения велись стенографические записи, они и составили существенную основу сле­дующей попытки систематизировать эти данные.

Поскольку «лица, злоупотребляющие наркотиками» [drug abusers] недоступны истинному психоанализу, неудивительно, что, несмот­ря на огромное увеличение за последнее десятилетие числа случа­ев злоупотребления наркотиками, в целом, и рост интенсивного, компульсивного употребления наркотиков, в частности, было сде­лано лишь несколько психоаналитических исследований, попы­тавшихся провести глубинное изучение вероятной этиологии дан­ного заболевания. Выдающимися примерами являются работы Чейна и его коллег (Chein et al., 1964), Кристэла и Раскина (Krystal & Raskin, 1970), Видера и Каплан (Wieder 6k Kaplan, 1969), Хартманн (Hartmann, 1969), Сэвитта (Savitt, 1963), Цинберга и Робертсона (Zinberg & Robertson, 1972), Ханзяна и его коллег (Khantziart et al., 1974) и обзор (Panel, 1970). Более ранние работы — эссе Радо (Rado, 1926; 1933; 1963), Гловера (Glover, 1928; 1932), Сэвитта (Savitt, 1954), Лиментани (Limentani, 1968) и комментарии Фенихеля (Fenichel, 1945), несмотря на то, что они до сих пор весьма интересны, ка­жутся устаревшими и едва ли применимыми к большей части кате­горий злоупотребления наркотиками, наблюдаемыми сегодня.

Отсюда вопрос, на который мы намереваемся ответить: «Что представляют собой случаи злоупотребления наркотиками?» В свою очередь возникает следующий вопрос о том, что именно подразу­мевается под выражением «злоупотребление наркотиками». Дан­ное понятие настолько широко и неопределенно, содержит такую смесь клинических и социальных феноменов и настолько зависит от предубеждений наблюдателя, что систематическое исследова­ние его этиологии было бы таким же обширным и всеобъемлющим, как и исследование этиологии лихорадки. Поэтому перед тем, как начать наше исследование, необходимо определить, что мы подра­зумеваем под данным понятием.

НЕКОТОРЫЕ БАЗОВЫЕ РАЗГРАНИЧЕНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Обычное определение злоупотребления наркотиками основы­вается просто на социолегальных критериях. Согласно Джаффе (Jarre, 1965), под ним понимается «употребление, обычно по само­назначению, любого наркотика способом, отступающим от одобря­емых данной культурой медицинских или социальных паттернов» (Р. 285). Джаффе сужает это широкое определение, сосредоточива­ясь на тех «наркотиках, которые изменяют настроение и поведение». Подобным образом, Гласскот и его коллеги (Glasscote et al., 1972) применяют понятие злоупотребления наркотиками к «нелегально­му, не медицинскому употреблению ограниченного числа веществ, по большей части, наркотиков, обладающих качествами изменения психического состояния в тех отношениях, которые обсуждаются со­циальными нормами и определяются законом как неуместные, не­желательные, пагубные, угрожающие или, по крайней мере, чуждые культуре» (Р. 3—4).

Подобные социолегальные определения, очевидно, несут се­рьезные коннотации моральной оценки и основываются на осо­бых этических ценностях. Я уверен, что дальнейшее размежева­ние может быть проведено, если данную проблему рассматривать психиатрически: злоупотребление наркотиками есть употребле­ние любого изменяющего психику наркотика с целью внутренне­го изменения, если такое употребление приводит к любым вре­менным или длительным нарушениям в социальном, когнитивном или двигательном функционировании или к нарушениям в физи­ческом здоровье, несмотря на легальное положение наркотика. Здесь оценка основывается на факте ухудшения функционирова­ния и, таким образом, на наблюдаемом, хотя, возможно, все еще неопределенном медицинском критерии.

Тем не менее для большинства целей даже это определение не является удовлетворительным из-за своей широты. Для тщатель­ного исследования этиологии мы лучше выделим в отдельную груп­пу индивидов, употребляющих наркотики случайно или нерегу­лярно, для которых ухудшение — лишь преходящий феномен; данная группа представляется особенно гетерогенной и пропор­циональной по своему составу. Таким образом, нашей точкой от­счета является выделение двух групп, помещенных в две крайние точки континуума. На одном конце у нас находятся лица, экспе­риментирующие с употреблением наркотиков или употребляю­щие их случайно, к ним относятся подавляющее большинство лиц, участвующих' в злоупотреблении наркотиков (согласно обоим, представленным выше, определениям), — вероятно, 90 процен­тов. С медицинской и психиатрической точек зрения они пред­ставляют весьма незначительные и редкие проблемы. Однако именно этим людям общественность, правоохранительные орга­ны и закон уделяют большее внимание, именно им предназначе­ны профилактические меры. Экспериментирующий принимает из­меняющий психику наркотик несколько раз и чувствует, что на самом деле он не нуждается в наркотике и ему не нужен его эф­фект. Из любопытства, а по большей части для того, чтобы избе­жать позора из-за неприсоединения к группе сверстников-под­ростков, он хочет доказать, что принял участие в инициации, что он знает, что это такое.

На другом конце континуума у нас располагается индивид с ком-пульсивным злоупотреблением наркотиков. Он представляет собой реальную проблему. К нему применимо утверждение о том, что упот­ребление наркотиков — лишь симптом лежащих в его основе глу­бинных проблем. Только те, относительно немногие, эксперимен­тирующие становятся компульсивными наркоманами, кто имеет набор основательных дефицитов и конфликтов, которые мы собира­емся изучить в нашем исследовании. Компульсивный наркоман — это тот, кто чувствует, что вызванное наркотиком состояние осво­бождает его от того, что приносит ему беспокойство, и предостав­ляет ему то, по чему он скучает, поэтому он чувствует, что не спосо­бен отказаться от «кайфа», несмотря на опасности и угрозы, о которых он обычно вполне осведомлен.

В обширном пространстве между этими двумя группами мы встречаемся с так называемым развлекательным употреблением наркотиков, таких как алкоголь или марихуана. Для многих упот­ребляющих наркотики ради развлечения цель состоит в простом расслаблении, а не опьянении; количество активного вещества настолько мало, что нарушения двигательного или психического функционирования не заметны. У многих так называемых развле­кающихся наркоманов цель действительно состоит в редком или частом опьянении. Они обычно заявляют, что их временный от­каз от рационального контроля представляет собой совершенно свободную, некомпульсивную деятельность. Я не пришел к како­му-либо окончательному выводу насчет данной группы, однако на основе своего клинического опыта я хотел связать первый тип развлекающихся наркоманов, релаксаторов с экспериментиру­ющими, а второй тип, старающийся достичь «окаменения» [stoned], «кайфа» или «торможения» [down], с компульсивны-ми наркоманами¹.