Лечение наркоманов

Медперсонал в метадоновых клиниках, детоксикационных цен­трах и тому подобных учреждениях уже обнаружили, что тера­пия должна быть сориентирована вокруг теперешней реальнос­ти. По существу это важно для терапевта, чтобы снова и снова показывать, что это его работа. Он хочет работать с наркоманами теми способами, которые помогут им обнаружить, как работают их головы и как они постепенно ухитряются делать себе хуже. Терапевт дружелюбен, но он не для того, чтобы любить их, и так или иначе его любовь не обладает особым магическим целебным качеством. Также не является он ни боссом, ни нанятым адвока­том, ни фармацевтом наркотиков или арбитром по увеличению дозы; он не дает предписаний жить с наркотиками или без них. Что останавливает наркоманов от использования его соответству­ющим образом, от попытки осмыслить то, что происходит в их жизни? Как это так, что они хотят, чтобы он был чем угодно, толь­ко не терапевтом, и хотят обманывать, провоцировать или соблаз­нять его? Обнаруживается, что такого рода вопросы задают себе терапевты.

Они глубоко осознают разочарования, депривации и соци­альную и психологическую изолированность жизни наркоманов, именно как терапевты, они осознают высокое возбуждение, об­наруживаемое в суете, поиске и инъекции, по сравнению с кото­рыми правильная жизнь кажется ориентированной на совесть серой смирительной рубашкой, и они пытаются выражать свою способность понимать этот конфликт. Терапевты показывают, как желания авторитаризма и четко очерченные понятия, что пра­вильно, а что неправильно, по крайней мере, для других основыва­ются на утраченном наркоманами доверии своему собственному контролю, способности рассуждать и осознанию своих собствен­ных желаний. В сущности, цели терапии — в понимании того, как действующие функции Эго способствуют этому; как те, кото­рые могли бы способствовать, этого не делают; и что затрудняет такое функционирование Эго; а так же, почему примитивное бес­сознательное Супер-Эго является активным, но бесполезным. Далее терапия намеревается показать, как игнорируется сохра­нившаяся способность Эго, которая временами пытается реалис­тично модифицировать и обуздать поведение.

Данный терапевтический подход хорошо известен и нацелен на помощь в восстановлении утраченной относительной автономно­сти Эго с помощью терапевта, клиники и госпиталя как источни­ков свежего, разнообразной стимульной подпитки. Эти значимые социальные отношения также помогают выстроенному в боевом порядке Эго субъекта быть менее ужасным для его влечений. Обыч­но теория о технике отстает от формулирования общей теории, даже если отдельные практики научаются использовать теоретические концепты интуитивно. Данное эссе имеет своей целью дополнить понимание того, что происходит с Эго в результате изменения со­циального положения наркомана, и того, как эта теоретическая позиция может быть перенесена на технику. Следовательно, если данный теоретический взгляд на проблемы пациента принимает­ся, терапевт не будет часто или убедительно интерпретировать проекцию или противостоять отрицанию. Было бы бесполезным и вредным для психики [psychonoxious] показывать, что пережива­ние наркомана о том, что штат клиники враждебен и желает уни­зить и осудить его, исходит из его собственных деструктивных оза-боченностей самим собой и другими. Скорее всего, штат сотрудников последовательно объяснит, для чего они здесь, и спросит о том, что беспокоит наркомана в их функции; т. е. терапевты обеспечат его постоянным, спокойным новым подтверждением реальности и по­кажут, что слишком многое из его трудностей связано с ней. Таким образом, потребность в проекции и отрицании становится менее необходимой.

Хотя некоторое обсуждение прошлого наркомана и его или ее семейных отношений иногда может быть полезным, говоря в об­щем, эта сфера менее интересна при работе с группой наркоманов, нежели при более обычной динамической терапии. Из-за этого такие обсуждения часто превращаются в интерес к мотивам и вза­имоотношениям, которые могли привести наркомана к употребле­нию наркотиков и наркотической зависимости, а это, если исхо­дящие из данной статьи формулировки точны, бесплодная сфера. По крайней мере, когда кто-то обсуждает сложность наркотика, окружения и окружающих взаимодействий, он не может продол­жать работать до тех пор, пока наркоман пребывает в лучшем пси­хологическом положении. Между прочим, дальнейшее осложне­ние с большинством из 54 изучаемых наркоманов — и это снова часть социального окружения — то, что они «благоразумны в ле­чении». Почти у всех из них были переживания, связанные с до­мом и конфронтацией группам всех видов. Хотя они редко следо­вали этим программам, они начинали невразумительно говорить о том, что они чувствуют и почему они такие, какие есть, и эти слова выступают в качестве защиты от разумного разговора. Тера­певт, следующий теории о предложенной здесь технике, вместо того, чтобы проявлять интерес к мотивации употребления наркотиков и вовлекаться в обсуждение зависимости, нужды, тревоги, агрессии и аспектов раннего развития и ранней семейной жизни, скорее при­мет во внимание то, что, возможно, наркоман в прошлом вынужден был сделать так много, но сейчас мог остановиться и признать, что то или иное действие, возможно, не настолько необходимо, насколь­ко он это переживает.

Именно вокруг терапевтических взаимодействий, подобных этим, данная теория о технике становится значимой. Иногда ди­намические терапевты, знающие, что они должны работать в на­правлении переустановления относительной автономности Эго и ослабления давления архаичного Супер-Эго, чувствуют, что пока они не обнаружили и не помогли пациентам понять изначаль­ные мотивы их поведения, они не выполняют свою работу. Когда терапевты беспокоятся о том, что они должны делать оба, это со­здает двойственность в терапии. С людьми, такими боевыми и отчаянным, как наркоманы, едва уловимая и трудная терапевти­ческая проблема состоит в том, чтобы оставаться постоянным в очерченном терапевтическом контексте и ослабленных областях отношений как к структурам влечений, так и внешнему миру. Соблазнительно вовлечение в длительные мотивационные конф­ликты. Очень трудно поддерживать осознания того, что такие прояснения являются и столь смущающими наркоманов, и столь фрустрирующими для терапевтов. Терапевту следует помнить, что наркоманы не делают хорошо для самих себя, и чем выше тера­певтические надежды терапевта, когда они чрезмерные, тем боль­ше разочарование. Не случайно, что в Synanon⁷ во многие «тера­пии» для наркоманов включены наказание, авторитарные режимы. Большинство наркоманов провоцирующи. Они просят, чтобы их изолировали, что легко может быть переведено как желание быть наказанным. Мое впечатление таково, просит ли наркоман о на­казании или нет, исполнение такого желания установит пороч­ный круг. За наказанием следует чувство наименования, чувство вины, новое, бессознательное желание быть наказанным. Тера­пия, которая исследует текущие предпосылки поведения нарко­манов и указывает на то, что у него есть выбор и что он должен взять ответственность за него, является сдерживающей и устанав­ливающей ограничения; и если она осуществляется до конца в отношении чувства собственного достоинства пациента и точ­ного понимания его предпосылок, она не является ни наказываю­щей, ни хитроумной.

Чтобы поддержать такую терапию, требуется осознание реша­ющей роли социального окружения в настоящем состоянии Эго наркомана. И для многих специалистов это означает изменение в их оценке того, что случилось с индивидом, который стал нарко­тически зависимым. Без такого изменения тенденция сосредото­чиваться на мотивах и бессознательных конфликтах, которые мог­ли привести к зависимости, была бы почти непреодолимой. Эти факторы остаются важными, поскольку их набор также целостен и вариативен, как и окружающая обстановка, однако личност­ный конфликт более не понимается как непосредственная при­чина состояния ухудшения наркомана.

Библиография

1. BrecherE.M. & editors of consumer reports. Licit and Illicit Drugs. Boston: Litde Brown, 1972.

2. BarrH.L., LangsR.J., HallR.R. etal. LSD: Personality and Experience. New York: Wiley Interscience, 1972.

3. Bexton W.H., Heron W. & Scott Т.Н. Effects of Decreased Variation in the Sensory Environment // Canad. J. Psychol. 1954.8. P. 70—76.

4. ChafetzM.E. &DemoneH. W.JR Alcoholism and Society. New York: Oxford Univ. Press, 1962.

5. Drug Use in America: Problem in Perspective // Second Report of the National Commission on Marihuana and Drug Abuse. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1973.

6. EddyN.B., Halbach H, IsbellH. etal. Drug Dependence // Bull. W.H.0.1963.2. P. 721—733.

7. Edwards G. The Plasticity of Human Response. London: Maudsley Hospital (mimeograph), 1973.

8. Erikson E.H. Identity and the Life Cycle // Psychol. Issues Monogr. 1. New York: Int. Univ. Press, 1959.

9. FreudS. Analysis Terminable and Interminable // S.E. 1937.23. P. 209—253.

10. GI11M.M. SrBrenman M. Hypnosis and Related States. New York: Int. Univ. Press, 1959.

11. Goldstein A. Heroin Addiction and the Role of Methadone in Its Treatment // Arch. Gen. Psychiat. 1972.26. P. 291—298.

12. Grinspoon L. (1974) Personal communication.

13. Harrison B. English Drinking in the Eighteenth Century. New York/London: Oxford Univ. Press, 1964.

14. Hartmann H. (1939) Ego Psychology and the Problem of Adaptation. New York: Int. Univ. Press, 1958.

15. Heron W., Bexton W.H. & Hebb D.O. Cognitive Effects of a Decreased Variation in the Sensory Environment // Amer. Psychologist. 1953.8. P. 366—372.

16. Heron W., DooneB.K, & Scott Т.Н. Visual Disturbances After Prolonged Perceptual Isolation // Canad. J. Psychol. 1956.10. P. 13—18.

\1 .Jaffe J.H. Drug Addiction and Drug Abuse //The Pharmacological Bases of Therapeutics / Ed. L.S. Goodman & A. Gilman. New York: Macmillan, 1970.

18. KhantzianEJ. Opiate Addiction// Amer. J. Psychother. 1974.28.P. 59—70.

19. Khantzian EJ., Mack J.E. &Schatzberg A.F. Heroin Use as an Attempt to Cope//Amer. J. Psychiat. 1974.131. P. 160—164.

20. Klein G.S. Consciousness in Psychoanalytic Theory // J. Am. Psychoanal. Assoc. 1959.7. P. 5—34.

21. Lilly J. C. Mental Effects of Reduction of Ordinary Levels of Visual Stimuli on Intact Healthy Persons // Psychiat. Res. Rep. 1956.5. P. 1—9.

22. McCord J. & McCord W. Origins of Alcoholism Stanford: Stanford Univ. Press, 1960.

23. McGlothlin W.H. & Arnold D.O. LSD Revisited// Arch. Gen. Psychiat. 1971. 24. P. 35—49.

24. Orwell G. (1949) 1984. New York: Harcourt Brace.

25. PowellD.H. Occasional Heroin Users // Arch. Gen. Psychiat. 1973.28. P. 586—594.

26. Radford P., WisebergS. & Yorke С A Study of «Main-Line» Heroin Addiction // Psychoanal. Study Child. 1972.27. P. 156—180.

27. Rado S. Narcotic Bondage // Problems of Addiction and Habituation / Ed. P.H. Hoch & J. Zubin. New York: Grune & Stratton, 1958. P. 27—36.

28. RapaportD. (1958) The Theory of Ego Autonomy // The Collected Papers of David Rapaport / Ed. M.M. Gill. New York: Basic Books, 1967. P. 722—744.

29. Robins L. A Followup Study of Vietnam Veterans' Drug Use // J. Drug Issues. 1974. 4. P. 62—81.

30. Smith D.E. Lysergic Acid Diethylamide // J. Psychedel. Drugs. 1969.1. P. 3—7,

20. TarshisM.S. The LSD Controversy Springfield, DX: Thomas, 1972.

21. The U.S. Army: Battle for Survival, 8-part Series // Washington Post. 1971. September 12—20. .

22. Vaillant G.E A 12-Year Follow-up of New York Narcotic Addicts: I // Amer. J. Psychiat., 122.1966a. P. 727—737.

20. Vaillant G.E. A 12-Year Followup of New York Narcotic Addicts: III // Arch. Gen. Psychiat. 1966b. 15. P. 599—609.

35. Weil A. T. The Natural Mind. New York: Houghton Mifflin, 1972.

36. WilburR.S. How to Stamp Out a Heroin Epidemic //Today's Health. 1972. July. P. 9—13.

37. WilburRS. The Battle Against Drug Dependency within the Military // J. Drug Issues. 1974.4. P. 27—33.

38. Wilkinson R. The Prevention of Drinking Problems. New York: Oxford Univ. Press, 1970.

39. Wurmser L. Psychoanalytic Considerations of the Etiology of Compulsive Drug Use // Presented at the 60th Annual Meeting of the American Psychoanalytic Association, Honolulu, Hawaii, 1973.

40. Yorke C. A Critical Review of Some Psychoanalytic Literature on Drug Addiction // Brit. J. Med. Psychol. 1970.43. P. 141—159.

41. Zinberg N.E. The Relationship of Regressive Phenomena to the Aging Process // The Normal Psychology of the Aging Process / Ed. N.E. Zinberg & I. Kaufman. New York: Int. Univ. Press, 1963.

42. Zinberg N.E. GI's and OJ's in Vietnam // N. Y. Times Mag. 1971. December 5.

43. Zinberg N.E. Heroin Use in Vietnam and the United States // Arch. Gen. Psychiat. 1972a. 26. P. 486—488.

44. Zinberg N.E. Rehabilitation of Heroin Users in Vietnam // Contemp. Drug Prob. 1972b. 1. P. 263—294.

45. Zinberg N.E. «High» States. Washington, D.C.: Drug Abuse Council Special Studies Series, 1974. SS-3.

46. Zinberg N.E. ScDelongJ. V. Research and the Drug Issue /7 Contemp. Drug Prob. 1974. 3. P. 71—100.

47'. Zinberg N.E. & Jacobson R.C. (1974a) The Social Basis of Drug Abuse Prevention (unpublished).

48. Zinberg N.E. & Jacobson R.C. (1974b) The Natural History of Chipping (unpublished).

49. Zinberg N.E. & Robertson J.A. Drugs and the Public. New York: Simon & Schuster, 1972.

50. ZinbergN.E. & Weil A. T. A Comparison of Marihuana Users and Non-Users // Nature. 1970.226. P. 719—723.

Источник: Zinberg N. Addiction and Ego Function // Psychoanal. Study Child. 1975. 30. P. 567—588.

Перевод с английского М.Л. Мельниковой.

На русском языке публикуется впервые.

Эдвард Дж. Ханзян

ЭГО, Я И ОПИУМНАЯ АДДИКЦИЯ: ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБСУЖДЕНИЕ И РАЗМЫШЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ

[1978]

Автор обращает внимание на отношение наркоманов к своей агрес­сии, в частности, на проблему того, что наркотик может купировать переживания тревоги из-за гнева и ярости, с которыми индивид не мо­жет справиться иным способом. Развивается понимание того, что нар­котики могут обладать антиагрессивным действием. Через анализ по­нятия «забота о себе» показано, что для наркоманов характерен дефицит функций Эго, ответственных за заботу о себе, что нередко ведет к ус­тойчивым самодеструктивным тенденциям.

До недавнего времени психоаналитическая литература по про­блеме аддикции, объясняя непреодолимую природу данного явле­ния, подчеркивала те аспекты употребления наркотиков, которые связаны с предоставлением удовольствия (Abraham, 1960; Freud, 1905; Rado, 1933; 1957). Несмотря на то, что Радо и другие авторы (Fenichel, 1945; Savitt, 1963; Wilder & Rasor, 1953) принимали во вни­мание лежащие в основе этого явления факторы депрессии, напря­жения и тревоги, многие из них продолжали делать особенный акцент на аспектах эйфории и получения удовольствия от упот­ребления наркотиков. Большая часть этой литературы об аддик­ции сосредоточивается на регрессивном удовлетворении либиди-нозных инстинктов, достигаемом благодаря употреблению

аддиктивных веществ. В удивительном контрасте с другими теоре­тическими объяснениями аддикции находится работа Гловера (Glover, 1932). Он подчеркивал, что наркоманы употребляют свое вещество прогрессивно (в противоположность регрессивному) с тем, чтобы защититься от примитивных, садистических импульсов и из­бежать психоза. Казалось, что он в большей степени принимал во внимание огромные трудности наркоманов со своей агрессией и рассматривал сексуальные аспекты и аспекты получения удоволь­ствия от употребления наркотиков в качестве защитных реакций от основополагающих проблем с агрессией.

Более современные работы (Chein et al., 1964; Khantzian, 1974; 1975; Khantzian et al., 1974; Krystal & Raskin, 1970; Milkman & Frosch, 1973; Wieder & Kaplan, 1969; Wurmser, 1974) подчеркивали адап­тивное употребление наркотиков и пытались впитать лучшее по­нимание того, как психофармакологическое действие различных наркотиков взаимодействует с организацией личности аддиктив­ных индивидов. Эти сообщения сосредоточились на функции Эго и нарушениях [impairments] Эго, а в особенности, на проблемах то­лерантности к аффектам (Krystal & Raskin, 1970; Wurmser, 1974) и защиты от влечений (Khantzian, 1974). Цинберг (Zinberg, 1975) под­черкивал важность социального окружения и того, как оно взаи­модействует с функцией Эго и наркотическим эффектом. Некото­рые из этих сообщений также пытались принять во внимание нарциссические проблемы, способствующие общей предрасполо­женности индивида к аддикции и некоторым, связанным с ней специфическим нарушениям Эго и психопатологии, очевидной у аддиктивных .индивидов,

В данном сообщении я выборочно пересмотрю и расширю на основе современной теоретической и клинической исследователь­ской работы те взгляды, которые были сосредоточены на наруше­ниях Эго наркоманов, особенно в их отношении к проблемам с защитой от аффектов и влечений. Я также попытаюсь изучить, как некоторые проблемы с заботой о себе и саморегуляцией свя­заны с неудачами в интернализации, и как эти неудачи в разви­тии оставляют таких индивидов уязвимыми к целому ряду опас-

ного поведения и затруднений, но в особенности к аддикциям. В завершении будет сделана попытка изучить определенные уни­кальные и характерные особенности, связанные с настолько рас­пространенными среди наркоманов нарциссический процессами и защитой. Эти особенности служат в качестве компенсации на­рушений в развитии таких индивидов, но в то же самое время они мешают им устанавливать и достигать достаточного удовлетво­рения в отношениях с людьми, в работе и игре. На основе данных теоретических размышлений будут изучены некоторые значения лечебных интервенций.