Я и нарциссическая защита

В этой части я хотел бы кратко сосредоточиться на некоторых отличительных чертах характера и особенностях, распространен­ных среди наркоманов. В предыдущих двух частях этой статьи я подчеркивал механизмы Эго, которые служат функцией в органи­зации и адаптации личности. В этой части будут подчеркнуты ус­тановки по отношению к себе [self] и другим и способы, которыми такие установки инкорпорируются в особенности/стили характе­ра. Кохут (Kohut, 1971) и Кернберг (Kernberg, 1975) недавно разра­ботали то, как нарушения в раннем воспитании детей, особенно нарушения во вскармливании и потребностях в зависимости, при­водят к нарциссическим нарушениям во взрослой жизни. Хотя Ко­хут и Кернберг указали, что нарциссическая патология предрас­полагает некоторых индивидов к аддикции, ни один из этих авторов не изучил систематически связь между нарциссическими наруше­ниями и аддикцией. Вёрмсер сделал основной вклад, расширив эту работу и внимательно рассмотрев нарциссическую основу дефек­тов в защите от аффектов, несовершенной формации Эго-идеала, патологической зависимости и многочисленных проблем нарко­манов с яростью, стыдом, обидой и одиночеством.

Работа Вёрмсера (Wurmser, 1974) делает акцент на нарцисси-ческой декомпенсации и роли, которую наркотики играют в смяг­чении и противостоянии болезненным аффективным состояниям и нарциссическим нарушениям, которые возникают в результате непреодолимого кризиса в жизни индивида. В моей собственной работе я недавно заинтересовался попыткой идентифицировать и лучше понять некоторые из уникальных и характерных особен­ностей компенсированных [compensated] наркоманов, связанных с нарциссическими процессами и нарушениями. Более специфично в психотерапевтической работе со стабилизированными наркома­нами (т. е. после процесса детоксикации или во время наркотичес­кой поддержки) меня интересовало изучение некоторых из осо­бых качеств и. проблем, проявляемых наркоманами при достижении удовлетворения своих потребностей. Несмотря на их абсолютно и/или относительно свободное от наркотиков состояние, сохраня­ются крайние и часто чередующиеся паттерны реакций по отно­шению к удовлетворению своих потребностей. В терапевтических отношениях самой широко распространенной наблюдаемой осо­бенностью является степень, на которую такие пациенты идут, чтобы быть угодливыми, сотрудничающими и, прежде всего, то, насколько незначительное требование выдвигает пациент терапевту на протяжении очень длительного времени. Чаще всего данная осо­бенность принимает такие формы, как пассивность, безразличие, заботливость, отрицание и самодостаточность.

Время от времени такие пациенты принимаются за старое и про­являют другую сторону себя, например, самым неподходящим обра­зом вторгаются в жизнь и деятельность терапевта и предполагают, что их любопытство будет или должно быть удовлетворено. В дру­гое время они высказывают просьбу, которая внешне звучит невин­но и нетребовательно, но которая фактически обнаруживает огром ное значение обладания правом и полное отсутствие понимания значительности и деликатности их просьбы. Один такой пациент в ходе своей работы обнаружил, что ему необходима некая конфи­денциальная информация о человеке, который устроился работать в учреждение, в котором работал терапевт. В сухой манере он по­просил терапевта достать эту информацию для него. Казалось, что он был совершенно удивлен и обижен, когда ему тактично сооб­щили, что его просьба неблагоразумна. Большая часть из подобных этим паттернов переносится в их повседневную жизнь. Рассмат­ривая эти паттерны у таких пациентов, обнаруживаешь, что мно­гие из их жалоб на скуку, депрессию и неудовлетворенность связаны с теми же самыми, жестко сохранившимися паттернами самоотрече­ния, наблюдаемыми в терапии. В другое время слышишь сообщения о массовых вспышках гнева и фрустрации вследствие возникновения некоего желания или нужды и пережитого после этого огромного ра­зочарования.

Кернберг (Kernberg, 1975) подчеркивал механизмы расщепления и примитивной диссоциации при нарциссических нарушениях, где, к примеру, по-видимому, могут сосуществовать противоположные установки Эго — застенчивость и высокомерие. Кохут подчеркивал массивное вытеснение и отрицание потребностей для описания того, как нарциссические личности пытаются защититься от своих пас­сивных желаний и нужд. Эти особенности и формы защиты совсем , не редки у наркоманов, с которыми я работал; и я уверен, что дан­ные особенности объясняют очень многое в неуравновешенности в функции и в непредсказуемости и противоречивости в установках таких пациентов. У одного пациента устойчивыми и одновременно очевидными были следующие особенности:

Внимательный: когда он первый раз пришел на лечение, он изо всех сил старался быть чрезвычайно болтливым и дружелюбным со всеми секретаря­ми в ближайшей административной зоне. Он всегда старался давать прикури­вать людям, включая своего терапевта. Когда терапевт опаздывал, он никогда не жаловался, а чаще изо всех сил старался отклонить любое исходящее из этого неудобство для себя. На своей работе он имел репутацию самого доб­рого и помогающего человека.

Безжалостный: в деловых переговорах он прибегал к уговорам и запугива­нию для того, чтобы настоять на том результате, которого желал он.

Насильственный, садистичиый и вспыльчивый: когда он употреблял ге­роин, он участвовал в ряде уличных скандалов и драк, а один раз сломал свою руку, а также перенес ряд других травм и ран в других драках. Более того, однажды он жестоко избил до смерти любимую кошку за то, что та поцарапа­ла, ослушалась или фрустрировала его. На работе его исполнительный ди­ректор избегал его из-за угрожающих, взрывных конфронтации с ним.

Пассивный: инициатива любых свидания или социальньгхконтактов обычно исходила от друзей и семьи. Несмотря на его пассивность и, вероятно, ввиду его привлекательности, женщины на работе просили его о свиданиях и любез­ничали с ним. Многие выходные он проводил в одиночестве за просмотром телевизора.

Активный/беспокойный: на работе он изо всех сил старался взять на себя заведомо рискованную ответственность и функции. Его всегда притягивала свободная деятельность и виды спорта, отличающиеся активностью, возбуж­дением и опасностью. Его хобби лишь сублимировали его агрессию. Хотя ув­лечение наркотиками часто оставляло его по другую сторону закона, его ин­триговала принудительная деятельность закона, и он получал наслаждение от общения с представителями правоохранительных органов. Недавно он при­нялся за военные искусства.

Отречение: он настаивал на том, что должен быть жестким на работе, в противном случае его будут считать «простофилей и мягкотелым». Он на­стаивал на том, что может управлять своим одиночеством, и ему не нужна , дружба. Несмотря на это, он будет часто разъезжать на своей машине в поис­ках случайного знакомства. Недавно, после большой терапевтической рабо­ты, он понял, что его в меньшей степени беспокоил отказ от свиданий, однако он чувствовал неловкость и смущение обнаружить свою потребность и инте­рес к дружбе.

Потребности в удовлетворении, такой как у описанного па­циента, противостоит потребность в сохранении психологичес­кого равновесия и гомеостаза. Такие пациенты находятся в по­стоянном страхе о том, что их ненадежное равновесие будет нарушено. Защиты, которые обычно используются для поддер­жания такого равновесия, включают в себя отрицание и отрече­ние. Пассивные стремления и желания часто защищаются с помо­щью активности и защитного предположения агрессивных установок. Потворство желаниям и нуждам переживается как не­что опасное, потому что таит в себе риск разочарования, фруст­рации, ярости и нарциссической декомпенсации. Защиты нахо­дятся на службе контейнирования целого диапазона стремлений и сильных желаний, но особенно тех, что связаны с потребностя­ми в зависимости и питании. Именно из-за массивного вытесне­ния этих потребностей такие индивиды чувствуют себя отрезан­ными, пустыми и бессодержательными.

Я полагаю, что неспособность наркоманов признавать и ак­тивно следовать своим потребностям, чтобы вызывать восторг, любить и быть любимым, оставляет их уязвимыми к возвращению к наркотической аддикции, по крайней мере, в два счета. Прежде всего, не умея найти подходящий выход своим потребностям, они не могут постепенно выстраивать сеть или отношения, деятель­ность и увлечения, действующие в качестве буферов от скуки, депрессии и нарциссического бегства; этот триумвират аффектов действует могущественным образом с тем, чтобы принудить та­ких индивидов к употреблению опиатов. Более того, не умея осу­ществить выражение и риск своих желаний и потребностей, они часто затем подвергаются случайным, неуравновешенным проры­вам своих импульсов и желаний непредсказуемыми и неподходя­щими способами, часто обреченными на фрустрацию и неудачу. Вытекающие из такого разочарования ярость и гнев также при­нуждают возвратиться к опиатам.

СМЫСЛ ЛЕЧЕНИЯ

Я уверен, что эффективное лечение наркоманов базируется на более точном определении основополагающих психопатологии и нарушения характера. Чтобы сделать это, необходимо установ­ление контроля над аддикцией и деструктивной деятельностью и поведением, часто связанным с ней. Однако, ясно, что это не легкая задача. Наркоман доверяет своим решениям больше, чем нашим. Мы также знаем, что употребление наркотиков играло наиболее важную роль в регуляции и контроле переполняющих, в противном случае наркомана тревоги, депрессии и ярости. Слож­ная задача первоначального вмешательства лечения состоит в том, чтобы обеспечить приемлемые провизию и заменители наркоти­ков с тем, чтобы создать структуру и время, которые сделают воз­можным понимание и управление проблемами наркомана. Корот­ко, нашими главными союзниками для вмешательства и лечения остаются традиционные учреждения (суды, тюрьмы и больницы), заменители наркотиков (например, метадоновая поддержка, иные психоактивные препараты) и человеческие отношения. В данном обсуждении будут кратко затронуты специфические особеннос­ти применения этих вмешательств.

Во многих случаях лечение в учреждении будет продолжаться как навязанное, а в определенных случаях — как требуемое. Та­кой выбор остается неприятным для большинства из нас, но час­то он необходим. Пройдет время, и мы придумаем учреждения, которые избегут крайностей тюрем, где слишком незначительное понимание, и крайностей больниц, где возможно слишком боль­шое понимание, но недостаточен контроль. Баланс контроля и понимания — неотъемлемая часть управления и лечения пове­денческих проблем.

Хотя мы и другие авторы выдвинули специфические гипоте­зы, предлагающие психологическую и физиологическую основу клинической эффективности метадоновой поддержки, я пред­полагаю, что'одной из главных выгод метадоновой поддержки является общий контроль и внутренняя химическая поддержка, которую индивид получает, что в таком случае делает возмож­ным другие человеческие вмешательства. Метадон и другие пси­хотропные препараты сходным образом обладают общей «проте­зирующей» ценностью и действуют в качестве благотворного химического заменителя тех веществ, которые употреблялись на­шими наркоманами.

Когда доступный ряд вмешательств поможет установить конт­роль над пагубными аспектами употребления наркотиков, на пос­ледующих фазах лечения мы будем находиться в лучшей позиции, чтобы идентифицировать и попытаться преодолеть специфичес­кие нарушения, уязвимости и особенности наркоманов. Как я уже указал, употребление наркотиков и сопутствующие ему виды дея­тельности были замещены защитами, отношениями и другими ви­дами удовлетворения. Когда этот процесс сменяется возрастающим контролем, обычным результатом является появление основопола­гающих психопатологии и характерологических проблем.

Уже был сделан намек на некоторые психотерапевтические значения данных проблем. Очевидна необходимость последова­тельности, сочувствия, активности и пригодности. Необходима готовность выразить словами переживания наркомана, которые он едва ли может осознавать или идентифицировать для себя или других. Часто также требуется твердое, но не карающее сличение насильственного и неприемлемого поведения. Терапевт также дол­жен быть активным, обращая внимание пациента на его неспособ­ность или нежелание воспринимать опасность и риск, присутству­ющие в его повседневной жизни.

Необходимо постоянно принимать во внимание хрупкость несуществующего самоуважения у наркоманов. Следует избе­гать массивных конфронтации с проблемами насилия и ярос­ти. Подобным образом, не следует чрезмерно выставлять напо- » каз проблемы пассивных стремлений и проблемы зависимости; к защитам, служащим сокрытию таких проблем, следует отно­ситься осторожно и с уважением. Тем не менее не следует иг­норировать деструктивные последствия и/или уход, когда та­кие защиты чрезмерны и преувеличены. Я нашел полезным подходить к таким проблемам постепенно через идентифика­цию трудностей, возникающих вокруг неспособности таких пациентов получить «достаточное удовлетворение» от жизни. Это делается через неоднократную, но тактичную идентифи­кацию тенденций пациента, всякий раз, когда такие тенденции возникают, следовать крайностям потворства или самоотрече­ния от своих желаний, отношений и деятельности. В терапев­тических отношениях терапевт избегает крайностей отчужден­ности и преувеличенного дружелюбия. Отвечаем на вопросы;

к разделению личностного опыта и просьбам о практической помощи, касающихся повседневных жизненных проблем, отно­симся, опять же избегая крайностей отказа или предоставле­ния. В целом, совершаются попытки постепенно помочь нашим пациентам преодолеть их преувеличенную самодостаточность и помочь увидеть, что они могут побороть свои страхи и недо­верие, касающиеся их самих, и что мир может предоставить приемлемые степени удовлетворения.

В заключение представляется уместным привести несколько коротких соображений по поводу использования психоактивных препаратов. Очевидно, что наркоманы в некоторой степени зна­ли, что хорошо для них. Они не лечились, многие из них не хоте­ли бы выжить или жить так долго, как они живут. В таком случае удивительно видеть, как часто от психотропных препаратов воз­держиваются и/или не считаются с ними во многих программах лечения. Я уверен, что рискованно и нереалистично верить в то, что мы можем изменить или разрешить огромный психологичес­кий вред и нарушение у наркоманов посредством только одних наших психотерапевтических вмешательств. Нам следует быть готовыми считаться с гибким применением психотропных пре­паратов либо как дополнением к психотерапии, либо как пер­вичной терапией, в зависимости от оценки степени и природы нарушения наркомана и точной идентификации искомых симп­томов и аффективных состояний. Кляйн (Klein, 1975) недавно сде­лал обзор психофармакологических подходов к пограничным со­стояниям и решительно настаивал на том, мы работаем для того, чтобы лучше идентифицировать искомые симптомы с особенным акцентом на аффективных состояниях. Он также подчеркивает эффективность сочетания специфических типов антидепрессан­тов (например, М.А.0 inhibitors v. tricyclics) и фенотиазинов к ис­комым симптомам и аффективным состояниям, и использования лития для стабилизации колебаний аффектов и поведения. Имен­но эти многообещающие открытия подходят для понимания и лечения наркотической аддикции и дают право на дальнейшее исследование.

Библиография

1. Abraham К. (1908) The psychological relation between sexuality and alcoholism // Selected Papers of Karl Abraham. New York: Basic Books, 1960.

2. Chein I., GerardD.L., LeeR.S. &RosenfeldE. The Road to H. New York: Basic Books, 1964.

3. FenichelO. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York: Norton, 1945.

4. FreudS. Three essays on the theory of sexuality // S.E. 1905.7.

5. GloverE (1932) On the etiology of drug addiction In On the Early Development of Mind. New York: Int. Univ. Press, 1956.

6. Kern berg O.F. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York Aronson, 1975.

7. Khantzian EJ. A prehrninary dynamic formulation of the psychopharmacologic action of methadone // Proc. Fourth National Conf. Methadone Treatment. New York: Nat. Ass. Prevention of Addictions to Narcotics, 1972.

8. Khantzian EJ. Opiate addiction: a critique of theory and some implications for treatment//Am. J. Psychother. 1974.28. P. 59—70.

9. Khantzian EJ. Self selection and progression in drug dependence // Psychiat. Digest. 1975.36. P. 19—22.

10. Khantzian EJ., Mack J. & SchatzbergA.F. Heroin use as an attempt to cope: clinical observations//Am. J. Psychiat. 1974.131. P. 160—164.

11. Khantzian EJ. & Kates W. (1978) Group treatment of unwilling addicted patients: programatic and clinical aspects (in press, Int. J. gr. Psychother).

12. Klein D.F. Psychopharmacology and the borderline patient // Borderlin States in Psychiatry. New York: Grune & Stratto n, 1975.

13. Kohut H. The Analysis of the Self. New York: Int. Univ. Press, 1971.

14. Krystal H. & Raskin H.A. Drug Dependence. Aspects of Ego Functions. Detroit: Wayne State Univ. Press, 1970.

15. Mahler M.S. On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. New York: Int. Univ. Press, 1968.

10. Meissner W. W., Mack J.E. & Semrad E Classical psychoanalysis // Freedman A. et al. (eds.) Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore: Wimams&Wukins,1975.

11. Milkman H. & Frosch W.A. On the preferential abuse of heroin and amphetamine//J. nerv. ment. Dis. 1973.156. P. 242—248.

12. Rado S. The psychoanalysis of pharmacothymia // Psychoanal. Q. 1933.2. P. 1—23.

13. RadoS. Narcotic bondage. A general theory of the dependence on narcotic drugs // Am. J. Psychiat. 1957.114. P. 165—171.

20. Savitt R.A. Psychoanalytic studies on addiction: ego structure in narcotic addiction// Psychoanal. Q. 1963.32. P. 43—57.

21. Vaillant G.£ Sociopathy as a human process //Archs gen. Psychiat. 1975.32. P. 178—183.

22. WiederH. & Kaplan EH Drug use in adolescence: psychodynamic meaning and pharmacogenic effect// Psychoanal. Study Child. 1969.24. P. 399—431.

23. WilderA.A. ScRasorR. W. Psychiatric aspects of drug addiction // Am. J. Med. 1953. 14. P. 566—570.

24. WinnicottD. W. Transitional objects and transitional phenomena // Int. J. Psychoanal. 1953. 34. P. 89—97.

25. WishnieH. Opioid addiction: a masked depression // Lesse S. (ed.) Masked Depression. New York: Aronson, 1974.

26. Wurmser L. Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug use II). Am. Psychoanal. Assoc. 1974.22. P. 820—843.

27. Zinberg N.E. Addiction and ego function// Psychoanal. Study Child. 1975. 30. P. 567—588.

Источник: Khantzian E. The Ego, the Self and Opiate Addiction: Theoretical and Treatment Considerations//Int. R. Psycho-Anal. 1978.5. P. 189—198.

Перевод с английского М.Л. Мельниковой.

На русском языке публикуется впервые.

APPENDIX

Заметки Зигмунда Фрейда о наркотиках и наркомании

У 3. Фрейда нет развернутого изложения его взглядов на проблему наркотической зависимости. Но различные упоминания, в том числе в качестве метафорических высказываний, связи действия наркотика и психических феноменов разбросаны по его работам. Необходимо также упомянуть его «Статьи о кокаине», в которых он представил результаты естественнонаучных исследований физиологического действия наркотика, анестезирующего эффекта, а также возможные , следствия медицинского и немедицинского использования наркоти­ка. Эти статьи написаны в ранний так называемый до-аналитический период научной карьеры Фрейда и в большей мере сосредоточены на непсихологических проблемах.

Статьи о физиологическом действии кокаина:

■ (1884е) Uber Coca // Zbl. ges. Ther., 2, 289. [О коке] — Рус. пер:. [7].

• (1885а) Beitrag zur Kermtniss der Cocawirkung // Wien. med. Wschr., 35, Nr. 5, 129. [Исследование воздействия кокаина] — Рус. пер:. [7].

• (1885b) Uber die Allgemeinwirkung des Cocains // Med.-chir. Zbl., 20, Nr. 32, 374. [Об общем воздействии кокаина] — Рус. пер:. [7].

• (1885е) Gutachten uber das Parke Cocain, in Gutt, uber die verschiedenen Cocain-Praparate und deren Wirkung // Wien. med. Pr., 26, Nr. 32, 1036. [Экспертное заключение о препарате кокаина фирмы «Парк, Дэ-вис и Ко»] — Рус. пер:. [7].

• (1887d) Bemerkungen uber Cocainsucht and Cocainfurcht, mit Beziehung auf einen Vortrag W. A. Hammond's // Wien. med. Wschr., 37, Nr. 28, 929. [Кокаинизм и болезнь кокаина] — Рус. перл [7].

Основные высказывания 3, Фрейда о проблемах наркотиков представлены в следующих его работах:

• (1898а) Die Sexualitat in der Atiologie der Neurosen // G.W., 1. [Сексуальность в этиологии неврозов].

• (1905d) Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie // G.W., 5. [Три очерка по теории сексуальности] — Рус. пер.: [2].

• (1905с) Der Witz und seine Beziehung zum Unbewussten // G.W., 6. [Остроумие и его отношение к бессознательному] — Рус. пер.: [6].

• (1910h) Uber einen besonderen Typus der Objektwahl beim Manne // G.W., 8. [Об особом типе выбора объекта у мужчины] — Рус. пер.: [3].

• (1911с) Psychoanalytische Bemerkungen uber einen autobiographisch beschriebenen Fall von Paranoia (Dementia Paranoides) // G.W., 8. [Психо­аналитические заметки об одном автобиографически описанном случае паранойи].

• (1917е [1915]) Trauer und Melancholie // G.W., 10. [Скорбь и меланхолия] — Рус. пер.: [6].

• (1916—17) Vorlesungen zur Einfuhrang in die Psychoanalyse // G.W., 11. [Лекции по введению в психоанализ] — Рус. пер.: [1].

- (1925d [1924]) Selbstdarstellung // G.W., 14. [Автобиография] — Рус. пер.: [4]

• (1927с) Die Zukunft einer Illusion // G.W., 14. [Будущее одной иллюзии] — Рус. пер.: [5].

• (1927d) Der Humor // G.W., 14. [Юмор] — Рус. пер.: [6]

• (1930а) Das Unbehagen in der Kultur // G.W., 14. [Недовольство культурой] — Рус. пер.: [5].

Цитированные русские издания 3. Фрейда:

1. Фрейд 3. Введение в психоанализ: Лекции. М.: Наука, 1989.

2. Фрейд 3. Психология бессознательного. М.: Просвещение, 1990.

3. Фрейд 3. Я и Оно. Труды разных лет. Тбилиси, 1991. Т. 2.

4. Фрейд 3. По ту сторону принципа удовольствия. М.: «Про­гресс», 1992.

5. Фрейд 3. Психоанализ. Религия. Культура. М.: Ренессанс, 1992.

6. Фрейд 3. Художник и фантазирование. М.: Республика, 1995.

7. Фрейд 3. Статьи о кокаине. СПб.: Б.С.К., 1998.