Клинические иллюстрации

Я представлю две короткие зарисовки, взятые из историй двух пациентов, включенных в наше исследование, с тем, чтобы про­иллюстрировать некоторые ранее указанные моменты.

Случай I¹

Девятнадцатилетняя девушка А. была направлена на психоана­лиз своими родителями. Она бросила находящийся в другом городе колледж, где после разочарования в своем друге стала испытывать депрессию и где, находясь в состоянии опьянения, совершила по­пытку суицида.

Отец А. был довольно нарциссичной, инфантильной личностью, не контролирующей свои собственные вспышки агрессии. Он про­являл признаки фрагментированного Супер-Эго в своем поведении по отношению к дочери: он был непостоянным, деспотичным и весь­ма соблазняющим.

Мать пациентки, алкоголичка, была инфантильной, замкнутой и сконцентрированной лишь на своих собственных удовольстви­ях женщиной.

Она была эмоционально недоступной для своей дочери, кото­рая могла установить контакт с матерью только посредством сво­ей болезни или отыгрывания. У пациентки была сестра, имеющая тяжелые нарушения, которая покончила жизнь самоубийством, пока А. находилась на лечении.

После своего возвращения из колледжа пациентка какое-то вре­мя оставалась дома, а затем переехала в собственную квартиру и по­ступила в местный колледж. Так как А. употребляла алкоголь по праздникам в компаниях после того, как ей исполнилось шестнад­цать, ни алкоголь, ни наркотики не были для нее проблемой.

¹ Данный случай широко обсуждался в нашей исследовательской группе док­тором Тэдом Бекером [Ted Becker], который также представил его резюме на встрече Нью-йоркского психоаналитического общества 25 марта 1968 года.

Она описала свое детство как одинокое и ужасное. Ночные астма­тические приступы, энурез и ночные кошмары были ее постоянными симптомами вплоть до одиннадцатилетнего возраста. Она вспомнила ряд нянь, которые реагировали на ее крик выключением света и зак­рытием всех дверей. Ее родители часто отсутствовали. Когда они воз­вращались домой с вечеринки поздно вечером, именно отец всегда

менял ее мокрую простынь или давал ей лекарство от астмы, или ус­покаивал ее после кошмарных снов. Он также на протяжении всего дня играл с ней в весьма соблазняющие игры. Позднее А. увлекалась рядом занятий для того, чтобы доставлять отцу удовольствие и полу­чать его одобрение. Именно для него она хорошо училась в школе, научилась играть в теннис, кататься на коньках, плавать и нырять почти профессионально. Удивительно, насколько отцу недоставало осоз­нания эмоциональных потребностей своей дочери. Оба родителя счи­тали детство А. идиллическим, каждая потребность дочери немед­ленно удовлетворялась подарками. В течение многих лет депрессия А. была скрыта фантазийным миром и способностью добиваться ин­тереса со стороны отца посредством эксгибиционизма. Пациентка никогда не хотела вырастать, а хотела оставаться маленькой девоч­кой, получающей защиту и заботу от своего отца. Эти желания стали совершенно очевидными в переносе.

На протяжении первых нескольких месяцев своего лечения па­циентка употребляла алкоголь, чтобы бороться с одиночеством, ночными кошмарами и чувством полной покинутости. Несмотря на то, что алкоголь уменьшал ее депрессию, он также привел к потере контроля и тяжелым переживаниям чувства вины, в ре­зультате чего она пыталась бросить пить. Во время первых дли­тельных каникул своего аналитика она начала употреблять нар­котики, а после этого попробовала каждый доступный наркотик, пытаясь справиться со своим одиночеством и депрессией, осо­бенно по ночам.

В одно время она могла успешно учиться в школе, в другое не могла терпеть свою депрессию даже днем без того, чтобы не при­бегнуть к помощи амфетаминов и марихуаны. Она часто прини­мала огромные дозы наркотиков и на протяжении трех лет шесть раз подвергалась госпитализации. Наркотик замещал отсутству­ющий объект, исполняющего роль матери, отца, аналитика; дан­ный факт помог пациентке забыть и снять свою депрессию и тре­вогу. В качестве вторичной выгоды он также доставлял ей удовлетворяющие потребность объекты. Ее терпимость к фруст­рации была настолько низкой, что временами она принимала нар­котики за несколько минут до встречи со своим аналитиком, что­бы снять свое напряжение, поскольку она не могла так долго ждать. Ее целью становился безотлагательный «кайф» [«highs»], немедленное забвение, что делало наполненную инсайтами пси­хотерапию бесполезной.

Случай 2¹

Д., мальчик пятнадцати лет, был направлен на лечение свои­ми родителями ввиду депрессии, трудностей в школе и употреб­ления алкоголя. Его отец был очень зажатой, жестко контроли­рующей личностью, эмоционально сильно дистанцированным от своей семьи. Его мать была очень незрелой женщиной, сильно пьющей в тот период, когда пациент был ребенком, и вследствие этого эмоционально недоступной для него. После развода роди­телей Д. решил жить с отцом.

Д. был очень пассивным, орально фиксированным мальчиком, который ввиду серьезной депрессии начал пить. Пока у него не было затруднений в учебе, он был совершенно равнодушен к сво­ей школьной работе. Он был полон страстного желания начать лечение, желая использовать кушетку и хорошо работать в ана­лизе. Он понимал свою идентификацию с матерью и свою борьбу с ней. Он прекратил пить, стал лучше учиться в школе и стал менее депрессивным.

¹ Данный случай был подробно представлен доктором Ароном Эсманом [Aaron Н. Esman] на встрече Нью-йоркского психоаналитического общества 25 марта 1968 года и был опубликован в журнале «Психоаналитический фо­рум» (1967, том 2, № 4).

Во второе лето своего анализа, во время каникул своего анали­тика, он начал употреблять марихуану — событие, которое измени­ло его жизнь. Употребление им наркотика не могло быть проана­лизировано; это стало центральной проблемой его жизни. Большую часть своего бодрствования он проводил, находясь в сильном нар­котическом опьянении или выкуривая сигареты. Д. отдалился от

своих друзей, за исключением тех двух, которые употребляли нар­котики вместе с ним, и прекратил выполнять какую-либо работу в школе. Анализ пытался рассмотреть его глубокие пассивные жела­ния и защиты от них. Марихуана, замещающая ему мать, алкоголь и аналитика, стала для пациента гораздо важнее понимания собствен­ных переживаний и симптомов, и, в конце концов, он оставил ле­чение, более не проявляя интереса к активной работе в анализе. Вместо этого, он искал получения немедленного удовлетворения с помощью наркотика.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЛИТЕРАТУРА

Было удивительно мало психоаналитических исследований по проблеме употребления наркотиков и наркотической аддикции. В 1939 году Кроули [Crowley] сделал обзор «Психоаналитической литературы по наркотической аддикции и алкоголизму» и заклю­чил, что наркотическая аддикция была падчерицей психоанали­тической теории. Автор утверждал, что до 1926 года подчеркива­лась «только либидинозная сторона проблемы» (Freud, 1905; Abraham, 1908; Brill, 1922; Hffler, 1922; Sachs, 1923; Hartmann, 1925). После 1926 года появились несколько более обширных работ, пыта­ющихся развить более систематическую психоаналитическую тео­рию аддикции, принимая во внимание развитие аффективной сфе­ры, Эго и защит (Rado, 1926; 1933; Simmel, 1930; 1948; Glover, 1932; Fenichel, 1932; Gross, 1935).

С 1939 года еще меньше психоаналитиков стали уделять особое внимание проблеме аддикции. Существуют несколько интересных описаний случаев (Savitt, 1954; Meerloo, 1952; Chatterji, 1953; 1963; Mannheim, 1955; Chessick, 1960). Все эти авторы делают акцент на оральности, рассматривая наркотик в качестве символической реп­резентации матери или материнской груди или материнского моло­ка. Гварнер (Guarner, 1966) и Розенфельд (Rosenfeld, 1960) указывают сходства между наркотической аддикцией и маниакально-депрес­сивными механизмами, но так же, как и Сэвитт (Savitt, 1954), в ка­честве этиологических факторов, способствующих возникновению наркотической аддикции, подчеркивают ранние нарушения в раз­витии Эго, его слабость, расщепление и незрелость. Некоторые ав­торы, например Бичовски (Bychowski, 1952) и Мирлу (Meerloo, 1952), выражают сомнение в том, что в случаях аддикции может быть ис­пользована внегоспитальная интенсивная терапия, особенно, пси­хоанализ. Другие авторы, кажется, чувствуют, что успех терапии зависит от степени травмы, полученной в детстве, и от степени зрелости, которую достигло Эго пациента (Savitt, 1954; 1963; Rosenfeld, 1960).

Сейчас, ввиду чудовищного увеличения количества употребля­ющих наркотики молодых людей, больше психоаналитиков стали проявлять интерес к психологии лиц, употребляющих наркотики. Недавно были сделаны попытки провести психологическое раз­граничение категории лиц, употребляющих наркотики, и людей, являющихся наркоманами (например, Frosch, 1968; Esman, 1967).

Несмотря на то, что Радо написал статью «Психоанализ фар­макотимии» в 1933 году и рассмотрел в ней только взрослых нар­команов, я уверена, что его статья содержит несколько весьма важных формулировок, применимых ко многим молодым людям, употребляющим ненаркотические препараты, с ростом числен­ности которых мы сталкиваемся сегодня. Радо подчеркивает, что наркотиков много, а наркоман только один: «Не токсическое ве­щество, а побуждение использовать его делает наркомана нар­команом». Предшествующая употреблению наркотиков история аддиктивного пациента очень часто обнаруживает депрессию. Вдобавок, данные пациенты демонстрируют огромную нетерпи­мость к боли. Наркотик на время меняет депрессию на энтузи­азм. Ранний всемогущественный нарциссизм не был медленно трансформирован в нормальное развитие Эго; скорее всего, Эго была причинена серьезная боль, и поэтому нормальная адапта­ция была нарушена. Благодаря наркотику ранний всемогуще­ственный нарциссизм на время восстанавливается; в то же самое время утрачивается интерес к реальности, исчезают подавления, налагаемые реальностью, и происходит борьба за исполнение всех неудовлетворенных импульсов в фантазии. Однако эти эф­фекты преходящи — когда наркотический эффект проходит, деп­рессия возвращается, и снова устанавливается циклический про­цесс. Сейчас Эго может сохранять свое самоуважение лишь с помощью искусственного метода: «реалистичный режим» заменя­ется «фармакотимичным режимом», который разрушает естествен­ную организацию Эго. Это опасное изменение приводит все к большему и большему обеднению Эго и большим ограничениям свободы его действия. Что касается объектных отношений, Радо утверждает, что решающие изменения происходят в сексуаль­ной жизни наркомана. «После мимолетного увеличения гени­тального либидо [аддиктивный] пациент вскоре отворачивает­ся от сексуальной активности и все больше и больше игнорирует даже свои любовные взаимоотношения... фармакогенное удо­вольствие... является аутоэротическим и созданным по образцу инфантильной мастурбации»¹.

Некоторые из очень важных точек зрения, которые Радо выдви­гает в данной статье, мне кажутся применимыми не только к взрос­лым наркоманам, а также ко многим употребляющим наркотики под­росткам, которых я обсуждала ранее. Радо подчеркивает: 1) их базовый депрессивный характер, рано уязвленный нарциссизм (дефекты в развитии Эго); 2) их нетерпимость к фрустрации и боли, сопровож­даемую постоянной потребностью изменить «плохое» настроение на «хорошее» (недостаток в удовлетворяющих ранних объектных отно­шениях); 3) недостаток в любовных и значимых объектных отноше­ниях, который подростки пытаются компенсировать через псевдобли­зость и слияние с другими принимающими наркотики подростками во время своего совместного опыта; 4) искусственный метод, исполь­зуемый для сохранения самоуважения и удовлетворения; и смену «реалистичного режима» «фармакотимичным», что может привести к серьезным нарушениям в функциях Эго, а также к конфликту с реальностью.

Я уверена, что мы можем наблюдать эти психологически весь­ма разрушающие эффекты у многих подростков, для которых упот­ребление наркотиков стало образом жизни. Они из лиц, упот­ребляющих наркотики, превратились в наркоманов. Они не могут терпеть фрустрацию и напряжение; им не нужен инсайт; они хо­тят наркотик.

Среди нашей группы употребляющих наркотики подрост­ков было трое мальчиков, чьи ранние объектные отношения не были серьезно нарушенными и развитие Эго которых не было ни остановлено, ни заторможено. Эти подростки употребляли наркотики либо назло своим родителям или терапевтам, либо из «экспериментального любопытства», и они смогли отказаться от наркотиков, когда им больше не требовался данный тип отыг­рывания.

Тем не менее существует небольшая группа лиц (четверо под­ростков в нашей группе), для которых легко доступные наркоти­ки могут стать весьма опасными. Это те молодые люди, которые соблазняются на сохранение своего самоуважения посредством искусственного метода, как это называет Радо; им нет необходи­мости терпеть фрустрации (или усердно работать в лечении для того, чтобы адаптироваться к реальности), поскольку они обна­ружили такой простой способ избегать неприятности. Благодаря наркотикам они также избегают активной работы, требующейся для установления более зрелых объектных отношений, — задача, лицом к лицу с которой должен столкнуться каждый подросток. Такие люди остаются в группе других употребляющих наркотики лиц, находясь с ними в псевдоблизких отношениях без каких-либо эмоциональных обязательств; их сексуальное удовлетворение ос­тается на уровне мастурбации; поэтому они часто бывают как го-мосексуалами, так и гетеросексуалами. Чем более пассивными были они изначально, тем больше опасность их совращения дан­ным видом удовольствия.

В такой группе подростков только степень зрелости их Эго будет детерминировать тот факт, смогут ли они преодолеть фру­страции ситуации лечения, и будет ли лечение успешным.

Библиография

1. Abraham К. (1908) The Psychological Relations Between Sexuality and Alcoholism // Selected Papers on Psycho-Analysis. London: Hogarth Press, 1927. P. 80—89.

2. Blacker K.H., Jones R. Т., Scone G. C. &Pfefferbaum D. Chronic Users of LSD: The «Acidheads» // Amer. J. Psychiat. 1968.125. P. 341—351.

3. Brill A.A. Tobacco and the Individual// Int. J. Psychoanal. 1922.3. P. 430-^144.

4. Bychowski G. Psychotherapy of Psychosis. New York: Grime & Stratton, 1952.

5. ChatterfiN.N. Drug Addiction // Samiksa. 1953.7. P. 285—293.

6. Chatter/iN.N.Dmg Addiction and Psychosis //Samiksa. 1963.17. P. 130—149.

7. ChessickR.D. The «Pharmacogenic Orgasm» in the Drug Addict // Arch. Gen. Psychiat. 1960.3. P. 545—556.

8. Crowley R.H. Psychoanalytic Literature on Drag Addiction and Alcoholism // Psa. Rev. 1939.26. P. 39—54.

9. Deutsch H. Selected Problems of Adolescence. New York: International Universities Press, 1967.

10. Esman A. Drug Use by Adolescents: Some Valuative and Technical Implications // Psa. Forum. 1967.2. P. 339—353.

10. Fenichel O. Outline of Clinical Psychoanalysis. New York: Norton, 1932.

10. Freud A. Assessment of Childhood Disturbances// Psychoanal. Study Child. 1962. 17. P. 149—158.

11. FreudS. (1905) Three Essays on the Theory of Sexuality // Standard Edition. Vol. 7. London: Hogarth Press, 1953. P. 125—243.

\A.Frosch W.A. (1968) Current Abuse Problems with Psychodysleptics (unpublished).

15. Glover E. On the Aetiology of Drug-Addiction // Int. J. Psychoanal. 1932. 13. P. 298—328.

16. Gross A. The Psychic Effects of Toxic and Toxoid Substances // Int. J. Psychoanal. 1935.16. P. 425—438.

17. GuamerE Psychodynamic Aspects of Drug Experience // Brit. J. Med. Psychol. 1966. 39. P. 157—162.

18. Hartmann H. Kokainismus und Homosexualitat // Z. Neurol. & Psychiat. 1925. 95. S. 79—94.

19. Hekimian Z. & Gershon S. Characteristics of Drug Abusers Admitted to a Psychiatric Hospital // J.A.M.A. 1968.205 (July 15). P. 125—130.

20. HillerE Some Remarks on Tobacco // Int. J. Psychoanal. 1922.3. P. 475—480.

21. KeelerM. H. Motivation for Marihuana Use // Amer. J. Psychiat. 1968.125. P. 386—390.

22. KormorD., ed. Drug Addiction and Habituation: A Study of Drag Use, Control and the Pharmacist. Detroit: Wayne State University Press, 1968.

23. LauferM. Assessment of Adolescent Disturbances // Psychoanal. Study Child. 1965. 20. P. 99—123.

24. McGlothlin W.H. & West L.J. The Marihuana Problem: An Overview // Amer. J. Psychiat. 1968.125. P. 370—378.

25. Mannheim J. Notes on a Case of Drug Addiction // Int. J. Psychoanal. 1955. 36. P. 166—173.

26. Meerloo JAM. Artificial Ecstasy//J. Nerv. Ment. Dis. 1952.115. P. 246—266.

27. MunterP.K. Abuse of Hallucinogenic Drugs: Some Observations of a College Psychiatrist (in preparation).

28. Rado S. The Psychic Effects of Intoxicants // Int. J. Psychoanal. 1926.7. P. 396—413.

29. Rado S. The Psychoanalysis of Pharmacothymia // Psychoanal. Q, 1933.2. P. 1—23.

30. Rosenfeld H. On Drug Addiction //Int. J. Psychoanal. 1960.41. P. 467—475.

31. SachsH. ZurGenesederPerversionen//Int. Z. Psa. 1923.9. S. 172—182.

32. Savitt RA. Extramural Psychoanalytic Treatment of a Case of Narcotic Addiction// J. Am. Psychoanal. Assoc. 1954.2. P. 494—502.

33. Savitt RA. Psychoanalytic Studies on Addiction: Ego Structure in Narcotic Addiction//Psychoanal. Q. 1963.32. P. 43—57.

34. SimmelE. Morbid Habits and Cravings // Psa. Rev. 1930.17. P. 481.

35. SimmelE. Alcoholism and Addiction// Psychoanal. Q. 1948.17. P. 6—31.

22. Weil А. Т., ZinbergN.E. & Nelson J.M. Clinical and Psychological Effects of Marihuana in Man//Science. 1968.162. P. 1234—1242.

23. WiederH. & Kaplan EH. Drug Use in Adolescents: Psychodynamic Meaning and Pharmacogenic Effect// Psychoanal. Study Child. 1969.24. P. 399—431.

Источник: Hartmann D. A Study of Drug-Taking Adolescents // Psychoanal. Study Child. 1969.24. P. 384—398.

Перевод с английского М.Л. Мельниковой.

На русском языке публикуется впервые.

Герберт Видер и Юджин Г. Каплан

УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ У ПОДРОСТКОВ — ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЙ СМЫСЛ И ФАРМАКОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ¹

[1969]

Статья обращает внимание на малоизученную проблему выбора оп­ределенного наркотика тем или иным индивидом при формировании его аддикции. Пересечение психодинамических смыслов и фармако-генных эффектов определенных веществ с конфликтами и особеннос­тями личности является основой возникновения симптома употребле­ния наркотика. Данное положение иллюстрируется на ряде случаев из клинической практики авторов.

¹ Расширенная версия данной статьи была представлена на осеннем засе­дании Американской психоаналитической ассоциации в 1968 году. Разделы сообщения были прочитаны отдельно двумя авторами на Нью-йоркском пси­хоаналитическом обществе 26 марта 1968 года. Данная статья — часть более объемного и подробного готовящегося к публикации эссе по проблемам нар­котиков и их употребления.

Несмотря на обширный интерес к проблеме наркотиков, суще­ствует немного всеми принимаемых и хорошо обоснованных кон­цепций, которые были бы доступны и могли бы определить наш подход к проблеме. Даже терминология, хотя она и была освящена использованием, двусмысленна и подвержена искажениям и не­

правильному употреблению. Превалирующие социологические и фармакологические рубрикации имеют тенденцию изолировать крайние противоположности от континуума установок и поведе­ния по отношению к наркотикам. Остается вывести более точные и последовательные психологические гипотезы. В этой связи мы бы хотели привлечь внимание к относительно игнорируемому ас­пекту феномена наркотиков, а именно «выбору наркотика». В от­личие от общего мнения мы не считаем, что наркотики выбирают­ся недифференцированно или что они свободно взаимозаменяемы. На самом деле, мы помещаем феномен выбора наркотика в центр наших формулировок о том, почему наркотики вообще употребля­ются. Несмотря на то, что может показаться, что мы делаем обоб­щения на основе нескольких случаев, наши выводы были развиты на основе обширного клинического опыта работы с наркоманами всех типов на протяжении многих лет.

Мы согласны с Радо (Rado, 1933), который утверждает, что пси­хологическое исследование наркотической аддикции «начинает­ся с признания того факта, что не токсическое вещество, а побуж­дение использовать его делает наркомана наркоманом»¹. Однако одна лишь психологическая информация не дает нам ключ к загад­ке использования наркотиков. Исходя из нашего опыта, мы делаем вывод, что особые наркотические предпочтения развиваются из сложного, но внутренне последовательного взаимодействия пси­ходинамических и фармакологических факторов. Кристал и Рас-кин (Krystal & Raskin, 1966) приближаются к тому же мнению, ут­верждая: «Фармакогенный эффект для пациента не менее важен, чем значение самого акта с точки зрения символического исполне­ния желания».

Влияние любого наркотика опосредовано за счет своего психо­динамического значения или «плацебо эффекта» и своих фармако­логических свойств, если наркотик таковыми обладает. Символи­ческим значением наделяется не только само вещество, которое может представлять собой объект или частичный объект; либо акт

его употребления, который может служить исполнению желания контролировать, атаковать или влиять на объект или Я; но также и сопутствующие физиологические обстоятельства, которые стиму­лируют фантазии или вторично инкорпорируются в них — т. е. то, что мы называем фармакогенный эффектом. Он представляет диф­фузные, прямые и косвенные изменения в клеточной физиологии и биохимии, чье конечное психическое выражение проявляется в виде модификации энергетического равновесия личностной струк­туры или в виде катектических сдвигов. И именно фармакогенный эффект, на наш взгляд, не был достаточно изучен.

Наркотики могут употребляться по-разному — это может быть преходящий, случайный, повторяющийся или хронический фе­номен, их могут принимать тайно или же их употребление мо­жет быть драматически показным. Симптом приема наркотиков, от доброкачественных до злокачественных, выявляется у пациен­тов, принадлежащих ко всем категориям психиатрических клас­сификаций. Мы считаем, что во всем диапазоне спектра от здо­ровья к заболеванию, изначально адекватное развитие Эго и структурное развитие заметно ослабляют потребность в продол­жительных фармакогенных эффектах. Мы также считаем, что хро­ническая потребность в особых фармакогенных эффектах или «пристрастии» возникает от дефицитов и искажений развития, а также от структуральных дефицитов и искажений. Данные ус­ловия наиболее очевидны при пограничных и психотических орга­низациях личности.

В этом мы согласны с Сэвиттом (Savitt, 1963), который утверж­дает, что «главную роль в склонении индивида к развитию калеча­щего, патологического пристрастия играют превратности раннего развития Эго и позднего его созревания, которые способствуют фиксации и поддержке регрессии»¹.

Наблюдения за психологическими изменениями, вызванными фармакологическими веществами, привели нас к метапсихологи-ческим предположениям. Это гипотезы энергетического и хими­ческого субстрата, в которых ключевым фактором является выбор наркотика, выступающего в качестве психодинамически-фарма-когенного «корректива» или «протеза».

Словарь определяет английское слово «drug» и как лекарство, и как яд, и такое же противоречие можно обнаружить в определе­нии слова «роа'оп» (доза лекарства или яда). Многие факторы спо­собствуют развитию бессознательного образа и понятия наркотика и влияют на сознательное и лексикографическое понятие.

Инфантильные ощущения облегчения и страдания в ситуации кормления срастаются как образ помогающего и приносящего вред, любящего и отравляющего, наделенного магией пережива­ния. Репрезентации «хороших» и «плохих» объектов развиваются из оральной амбивалентности, направленной на еду и объекты. Самые ранние прототипы «подобных наркотическим» пережива­ний, вероятно, исходят от переживаний, связанных с молоком, грудью и матерью. На жаргоне наркоманов поставщика наркоти­ков часто называют «матерью», а поставки — «пищей для настрое­ния» [«mood food»]. Переходные объекты за счет своих магических, приносящих облегчение качеств также способствуют развитию кон­цепции «наркотика». Равно как и разнообразные попытки роди­телей облегчить боль и дискомфорт, вызванные болезнью. Образ наркотика может быть «хорошим» или «плохим» вне зависимости от того, использовали ли родители фармацевтические вещества, ласки, еду, слабительные средства или клизмы. Серьезно или хро­нически больные дети, такие как диабетики или астматики, ус­танавливают связь со своими медикаментами как с волшебным зельем, особенно во время периодов ремиссии.

Практика воспитания детей, при которой позволено либо слиш­ком мало, либо слишком много облегчения, оказывает вредный эффект на развитие Эго и Супер-Эго, приводя к тенденции ос­лаблять толерантность к боли. Сказки, мифы и литература нереа­листично подтверждают жизненные впечатления и фантазийную правду. Повсеместные детские и подростковые фантазии, выра­жающие желание найти волшебное зелье разнообразного воздей­ствия, способствуют некоторым пищевым нарушениям и прихо-

тям в еде. Родители, которые подвергают ребенка своим собствен­ным прихотям в здоровой пище, диетах, приеме таблеток или спирт­ного — поведение, берущее начало в их собственном детстве, — продолжают оказывать огромное влияние и часто едва уловимо либо активно поощряют ребенка идентифицироваться со своими привычками.

Сознательные фантазии о наркотиках неизменно присутству­ют во время болезни, эмоционального страдания и кризисов раз­вития. И тогда желание мгновенного, магического химического влияния на мозг или тело встречается повсеместно.

Мы можем спокойно постулировать, что каждый человек и способствовал, и был подвержен действию обширного «знания о препаратах», оказавшего вследствие своего' извращающего бессоз­нательного и предсознательного присутствия сильное влияние на более поздние подростковые сознательные установки, касаю­щиеся наркотиков и их употребления.

Психоаналитическая литература по психологии нормы и пато­логии подросткового возраста обширна, и мы не будем пытаться ис­следовать ее целостно. Мы обращаем внимание лишь на те факторы, которые значимы для нашей темы. Блос (Bios, 1962; 1967) и Анна Фрейд (Anna Freud, 1958) подчеркивают рекапитуляцию в подрост­ковом возрасте экономических и структуральных условий раннего детства. Якобсон (Jacobson, 1961) описывает бурное психическое состояние, ассоциирующееся с процессом дезорганизации и реор­ганизации психической структуры. В матрице порожденных под­ростковым процессом тревоги, депрессии и физического дискомфор­та, регрессивное появление магического мышления вновь вносит в концепцию наркотика соблазняющее обещание облегчения без не­обходимости активного овладения и адаптации.

Психоанализ отдельного подростка дает общее представление о многочисленных психодинамических значениях симптома упот­ребления наркотика. Подверженный подходящему наркотику, тому, который удовлетворяет определенные потребности, под­росток может испытать временное облегчение от страдания и кон­фликта. Однако это не стабильная адаптация. Здоровый подрос­ток в конечном итоге находит невыносимым ощущение пассив­ного рабства перед наркотиком, и по сравнению с эффектом от наркотика его прогрессивное желание развития, активного овла­дения, идентичности и объектных отношений становится более острым и удовлетворяющим. В таком случае употребление нар­котика будет сведено до случайного, прерывающегося употреб­ления алкоголя или марихуаны, как это бывает у взрослого чело­века. Индивиды, либо начавшие употреблять наркотики в раннем подростковом возрасте, либо всегда решающие конфликты с их помощью, проявили большую регрессивную дезорганизацию уже в ходе подросткового процесса вследствие структурального де­фицита, берущего начало в раннем детстве. Поначалу интоксика­ция предлагает им временное решение, ненадолго облегчая боль благодаря химическому изменению равновесия психической энер­гии. При хроническом употреблении Эго становится более угод­ливым к требованиям Ид, более пассивным при столкновении с тревогой, и все больше и больше полагается на наркотический эффект в качестве участника его функционирования.

Рапапорт (Rapaport, 1958) утверждал, что «автономия Эго мо­жет быть определена с точки зрения активности Эго и нарушения автономии с точки зрения пассивности Эго» (Р. 741). Он подчер­кивал, что «превращение пассивного переживания в активное ис­полнение является ядром развития психологической структуры... [и] что влечение и/или стимул против структурного баланса, вы­раженного в концепциях активности и пассивности, является яд­ром проблем патологии» (Р. 740). Его модели пассивности отно­сятся к неавтономным состояниям Эго, над которыми господствует и которые регулируются напряжением влечения, в то время как автономное Эго активно осуществляет разрядку влечения, подчи­няясь его контролю (Р. 739). Состояния регрессии приводят к уве­личивающейся пассивности Эго шз-а-у^&явлечений.

Хроническое употребление наркотиков, которое, как мы пола­гаем, всегда возникает как следствие патологии Эго, способствует данной патологии по принципу замкнутого круга за счет вынуж­денной, но бессознательно искомой регрессии Эго.

Доминирующий сознательный мотив употребления наркотиков — не в поиске «толчков» [kicks], но в бессознательном желании с по­мощью фармакологических средств уменьшить страдание, чего ин­дивид не может достичь с помощью своих собственных психичес­ких усилий. На протяжении раннего детства, до разрешения эдипова комплекса и формирования Супер-Эго, все еще несовершенная пси­хическая структура требует продолжения объектных отношений, чтобы поддерживать психический гомеостаз. Объект компенсиру­ет незрелость Эго до тех пор, пока не разовьются его функции. Взрослые пограничные и психотические личности остаются в боль­шой степени зависимыми от своих объектов с тем, чтобы допол­нять функции Эго и Супер-Эго (Jacobson, 1956; 1964). Для многих наркоманов наркотик служит именно этой цели. Некоторые нар­команы с сильной зависимостью могут легко воздерживаться на протяжении долгих периодов только в условиях регулируемой, за­щищенной окружающей обстановки. Окружающая обстановка за­мещает наркотик в качестве гомеостатического фактора. Рецидив, самоубийство или психотические эпизоды — более обычные по­следствия продолжающегося воздержания вне защищающей, анак-литической окружающей среды.

Желаемое субъективное состояние, обманчиво названное эй­форией, варьируется у разных наркоманов, в то время как у от­дельного наркомана в зависимости от наркотика, дозы, способа приема, окружающей обстановки и интрапсихического состоя­ния варьируется интоксикация. Мы рассматриваем состояния интоксикации как химически вызванные регрессивные состояния Эго. Далее, мы полагаем, что разные наркотики вызывают разные регрессивные состояния, напоминающие специфические стадии детского развития. Наркоман скрывает желания или тенденции к разрешению определенных регрессивных конфликтов, которые может облегчить фармакология определенного наркотика; повто­ряющиеся переживания «удовлетворения» устанавливают пред­почтение в пользу конкретного наркотика.

ЛСД и связанные с ним наркотики, очевидно, уменьшают ан-тикатектические барьеры между психическими системами, вызы­вая различной степени потерю интегрированное™ Эго. Измене­ния в образе тела и катексисе репрезентаций и границ Я и объек­та ведут к субъективным переживаниям слияния и объединения, деперсонализации, галлюцинаций, иллюзорного мышления и другим симптомам (Cole & Katz, 1964; Freedman, 1968; Jacobsen, 1963; Klee, 1963). Некоторые люди реагируют на данные эффекты тревогой, в то время как другие стремятся повторить их. Фарма­кологический эффект облегчает фантазийное исполнение жела­ний единения, воссоединения и слияния с потерянными или же­лаемыми объектами. Достигнутое регрессивное состояние Эго предполагает переходный период от аутизма к симбиозу. В кон­тексте данного развития «путешествие» с ЛСД может представ­лять либо попытку достичь ощущения объектной связанности за счет разрушения стимульного барьера или аутистической рако­вины, либо попытку вернуть аутистическое единство.

Малер (Mahler, 1968) описывает нарциссический регрессивный феномен как характерный адаптивный паттерн во второй полови­не первого года жизни. После того как ребенок установил особую связь с матерью, воспоминания прежнего состояния единства и близости с теперь отсутствующей матерью, очевидно, гиперкатек-тируются. Попытка справиться с дезорганизующим качеством даже кратких отсутствий проявляется через уменьшение двигательной активности, слабый ответ на внешние ситуации и уменьшение пер­цептивного поглощения, как если бы ребенок должен был не до­пускать аффективных и перцептивных притязаний из других ис­точников в отсутствие матери.

Состояние опиумной интоксикации, известной как «клевание носом», напоминает об этом нарциссическом состоянии. Опиум и его алкалоидные производные, точно так же как и некоторые синтетические наркотики, вызывают состояние спокойной летар­гии, уменьшившегося вмешательства во внешнюю реальность и чув­ство блаженного насыщения, ведущего к гиперкатектированным фантазиям всемогущества, магического исполнения желаний и са­модостаточности. Весьма яркий эффект от угнетения влечений, субъективно переживаемый как насыщение, можно наблюдать в потере либидо и агрессии и тех аппетитов, которым они служат (Nyswander, 1959; Wilder, 1953).

Амфетамины, метадрин и кокаин, кажется, усиливают осозна­ние переживания влечений и силы импульса, и уменьшают осоз­нание усталости (Kosman & Unna, 1968; Nash, 1962). Эти наркотики также приводят к усилению чувства самоуверенности, самоуваже­ния и терпимости к фрустрации и уменьшению рассудительности и правильности. Двигательная неугомонность способствует иллю­зии активности, которая содействует отрицанию пассивности. Данная интоксикация напоминает описание Малер «периода прак­тики». На протяжении фазы сепарации-индивидуации в середине второго года происходит массивный сдвиг в катексисе с симбиоти-ческой орбиты к автономным аппаратам Эго. Ребенок, начавший ходить самостоятельно, казалось бы, находящийся на высоте свое­го хорошего настроения, оказывается на пике собственного маги­ческого всемогущества, хотя он все еще в значительной степени зависит от необходимости прибегать к силам матери.

Мы полагаем, что амфетаминовая интоксикация и период прак­тики характеризуются усилением функций автономного Эго, по­могающих в нейтрализации агрессивного катексиса Я и объект­ных репрезентаций. Уменьшившаяся опасность потери объекта в данных аналогичных состояниях Эго способствует «активному приближению» в ориентированном на объекты поведении. Так­же представляется, что при давлении влечений пассивным целям противодействует реальное или иллюзорное химическое прира­щение. В регрессивном состоянии данные эффекты дополняют друг друга. Парадоксальное успокоительное воздействие амфетамина на гиперактивного ребенка может быть опосредовано данным механизмом (Conners et al., 1967).

Ранее, когда алкоголь осуждался и запрещался религиозным законом, марихуана и гашиш заменили его. В небольших дозах алкоголь и марихуана, вероятно, оказывают один и тот же эффект (McGlothlin & West, 1968; Pfeffer, 1958; Zwerling & Rosenbaum, 1959). Оба, кажется, уменьшают защиты от влечения и разрядки импульса. Подчеркивается экстероперцептивная и энтероперцептивная ос­трота; субъект становится гиперактивным и чрезмерно разговор­чивым, и его впечатляют собственные глубокие мысли и глубина переживаний. Он испытывает изменения в восприятии им време­ни и образа тела, и может осуществить сексуальные и враждеб­ные импульсы. Через некоторое время приходят усталость и сон. При больших дозах возникают галлюцинации, возбуждение и сту­пор. Подростки младшего возраста переживают эффект от алко­голя как слишком рассеянный и переполняющий; он возбуждает их страхи потерять контроль. Они предпочитают более мягкий и более легко контролируемый эффект от марихуаны. Поведенчес­кие проявления обоих этих наркотиков — результат активиза­ции тормозящих функций Эго и Супер-Эго. Состояние интокси­кации может напоминать разные фазы развития. Человек с более здоровым и развитым Эго время от времени может употреблять марихуану как алкоголь и при этом не страдать от калечащих рег­рессивных последствий.

Инфантильный невроз характеризуется регрессией как Эго, так и влечений, вызывающих увеличивающуюся уступчивость Эго требованиям Ид и следующее за этим уменьшение внутреннего конфликта (Anna Freud, 1965). Наркоман достигает такого состоя­ния, когда он интоксицируется наркотиком по своему выбору. Наркоманы становятся экспертами в том, какое вещество какой эффект вызывает. Изменения или дополнения к предпочитаемо­му наркотику отражают психодинамические изменения, делаю­щие необходимыми разные фармакогенные эффекты. Психодина­мическое изменение может быть инициировано предыдущим фармакогенным эффектом, а также другими факторами, вызываю­щими изменение конфликта. Наше знание фармакогенного эффек­та конкретных наркотиков может, таким образом, дать нам до­полнительное понимание особого типа конфликтной ситуации. Наркотики, которые вызывают физическую зависимость, добав­ляют усложняющий фактор инициирования искусственной струк­туры влечения своими собственными ритмами и периодичностью потребности, сродни циклу голода. Феномен раннего воздержа­ния за счет вторичного развития в фантазию переживается как непреодолимые угрозы разрушения и покинутости, побуждаю­щие к поиску приносящих облегчение наркотиков.

Состояния интоксикации, вызванные прочими успокаивающи­ми, наркотическими, анти-тревожными препаратами и антидеп­рессантами, будут рассмотрены в другом сообщении. Их обсужде­ние чрезмерно удлинит данное эссе, не изменяя нашего тезиса. Мы ограничимся наркотиками, предпочитаемыми пациентами приве­денных ниже случаев. Мы рассматриваем употребление наркоти­ков скорее как симптом, нежели как уникальный клинический синдром или сущность, даже в крайних случаях опиумной аддик-ции, которая традиционно классифицируется как нарушение им­пульсов. В подростковом возрасте данный симптом, как любой дру­гой симптом, может быть признаком либо доброкачественной, либо серьезной дисфункции Эго, которая имеет своих предвестников в предподростковом развитии.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ Случай 1: Марихуана

Очевидно в качестве вызова своим родителям, Дик в возрасте семнадцати лёт предпринял «путешествие» с ЛСД. Хотя он и пе­режил все характерные эффекты ЛСД — экстаз, единение со Все­ленной и всеми одушевленными и неодушевленными предмета­ми, Дик не пытался повторить этот опыт. Обеспокоенные родители Дика, порицавшие его общение с наркотиками и группой, упот­ребляющей наркотики, немедленно занялись поиском лечения. Дик, весьма творческий и умный молодой человек, принял совет обратиться к психоанализу.

Аналитик был немедленно воспринят как стереотипный, ли­цемерный, псевдолиберальный родитель. Замечания Дика о том, что попытки аналитика внести ясность были «промыванием моз­гов», призванными изменить его в соответствии с инструкциями матери, предсказывали, что начальный перенос будет, главным образом, заключать в себе отношение к ней. Мать обращалась с ним «как с больным», высказывая в отношении его поведения уни­жающую, кастрирующую критику, которая, как ему казалось, была направлена против его маскулинности. Фантастическим атакам аналитика, как и требованиям матери о своем подчинении, Дик мог противопоставить лишь две альтернативы — «сломаться» или «убежать», обе в его психике ассоциировались с опасными по­следствиями или тайными удовлетворениями. Он провоцировал родителей выгнать его из дома и фантазировал, как их смерть могла бы освободить его.

Сам Дик постоянно был насмешливым, саркастичным и уни­жающим, тем самым демонстрируя попытку поменяться ролями, превратить пассивное в активное и идентифицироваться с агрес­сором. Подтверждение интерпретации, что его поведение пред­ставляло собой защиту от желаний быть покорным, появилось, когда он позже попросил применить гипноз и признался в своей озабоченности относительно собственной маскулинности, а также в беспокойстве по поводу гомосексуальности. На протяжении последнего года данные беспокойства усилились, так как его от­ношение к отцу претерпело соответствующее изменение: если раньше он идеализировал своего отца, то сейчас Дик чувствовал по отношению к нему жалость и презрение. Усилившееся в пере­носе желание быть покорным ускорило его потребность отказать­ся от него. Чтобы уверить себя в том, что аналитик «не может изменить меня», Дик снова начал курить марихуану после шести месяцев воздержания. Сознательно Дик хотел продемонстриро­вать свою непокорность аналитику и матери, но его вызывающее употребление наркотика также скрывало его желание быть лю­бимым и защищенным от опасностей покорности пассивным же­ланиям; более того, ему было предназначено обеспечить явно злоб­ную близость.

Вскоре Дик начал говорить, что с ним все в порядке, и он стал лечиться только по настоянию матери. Когда же аналитик напом­нил Дику, что он свободен и может прекратить анализ, на следую­щую сессию Дик пришел «одуревший» от наркотиков. Школьная награда, врученная в тот день, наполнила его предчувствием катас­трофы. Он утверждал, что он на самом деле заслуживает наказания, заслуживает «быть стерилизованным, как идиот», а не «получать то, что хотел». Серия сновидений о сексуальных встречах с более взрос­лыми женщинами не оставляли сомнения в том, что «получение того, что он хотел» вызывало эдипово чувство вины.

Это означало, что он добился своего с матерью, ее сексуальной покорности ему, в то время как отец был кастрирован и неспосо­бен вмешаться. Активные усилия, успех, независимость были для него наполнены фантазийными возмездиями и опасностями. Пси­ходинамическое значение приема наркотиков могло теперь пони­маться как репрезентирующее исполнение запретных, опасных импульсов активного эдипова созвездия, и одновременно проду­цирующее самонанесенное наказание. Отсутствие координации и физическая слабость, переживаемые, когда он был «забалдевшим», представляли для него кастрацию. Позднее в анализе он обнару­жил свое презрение, лежащее в основе бесплодной и нескоорди-нированной детскости, т. е. кастрации своих товарищей. Однако в данный момент прием наркотиков и толпа помогали ему созна­тельно чувствовать себя независимым и мужественным.

Тогда же Дик обвинил аналитика в планах поместить его в больницу с тем, чтобы аналитик мог поступать по-своему. Ана­лиз данной фантазии переноса, включающей добродетельного, но бессильного сына* наказываемого садистическим, всемогущим отцом, открыли лежащие в его основе негативные эдиповы жела­ния особых, близких отношений с аналитиком-отцом. Дик знал о троих употребляющих наркотики молодых людях, которых ана­литик госпитализировал. Его собственный опыт в лечении на­столько отличался, что Дик чувствовал себя особенным, и этот факт он толково объяснил как предвещание удовлетворения пас­сивных желаний.

Когда его пассивные желания, направленные на обоих родителей еще в большей степени раскрылись при переносе, его страхи собствен­ной пассивности усилились. Желание, чтобы его поместили в госу­дарственную клинику или чтобы за ним ухаживал могущественный родитель, стало значимым для него как производное желания кастра­ции, будучи необходимым условием быть любимым. Теперь он начал бояться своих вьгаьгвающих поступков, представлявших собой как вы­полнение, так и отказ от собственных желаний.

Последующий период аналитической работы был посвящен потребности Дика жертвенно страдать. Поначалу Дик чувство­вал себя встревоженным, затем, словно если бы его освободили от тяжести, он, в конце концов, выработал более сильное и со­знательное переживание альянса с аналитиком. Вскоре после это­го в один выходной он принял амфетамин, поступок, который он объяснил как отвергающий или отрицающий ответ на собствен­ное знание того, что аналитик на самом деле помогает ему. Дик страшился некритичного согласия с аналитиком при переносе, исходящем из желания кастрации. Молчание и пропущенные сес­сии стали частыми до тех пор, пока не был прояснен лежащий в основе тревоги гомосексуальный конфликт.

Мать Дика, заинтригованная темой мужской гомосексуальности, третировала мужа как женоподобного, а Дика как физически нему­жественного. Ее амбивалентные шутки о том, что гетеросексуаль-ность могла бы быть профессиональным недостатком при художе­ственных амбициях Дика, привели к тому, что он поверил, что мать предпочла, если бы он был девочкой. ,Он вспоминал, как в детстве он всегда сравнивал преимущества того, кто ты — мальчик или де­вочка, колеблясь в фантазии между тем и другим. Его идентифика­ция с сильной агрессивной матерью дополнялась любящими отно­шениями со старшей сестрой, которой он восхищался. И пока отец казался «слабым» и, следовательно, кастрированным, он был для Дика плохой моделью мужественности; но когда Дик любил и восхищал­ся им, отец казался угрожающим гомосексуально. Таким образом, бисексуальный конфликт Дика усиливался неуместными иденти­фикационными качествами обоих родителей.

С прогрессом аналитической работы возникли значимые пе­ремены в развитии. Выбор карьеры Диком стабилизировался, и хотя он находился «в оппозиции» с желанием родителей, он не соби­рался «быть в оппозиции». Однажды, отказавшись от предложен­ного ЛСД, он понял, что он больше не чувствовал «необходимос-; ти» в наркотиках или наркотической группе. Теперь он критично относился к тому, чему он раньше отдавался и во что был вовлечен; и он признал, что теперь мог быть таким, каким он действительно

• хотел быть — успешным, независимым, мужественным; а то, каким он был, было «негативным».

Дик открыл, что одним из мотивов для пропуска им сессий, было установление отношений с новой девушкой. Отношения были креативными, динамическими, живыми и любящими, и он боялся, что анализ мог «свести на нет» перемены, которые, как он чувствовал, происходили. По существу, он был вынужден времен­но отступить, чтобы почувствовать, что меняется сам.

Теперешняя девушка Дика просила его перестать употреблять наркотики, но и прежняя девушка просила его о том же. Дик сде­лал вывод, что он перестал употреблять наркотики в контексте

• новых, более глубоких отношений, на которые он раньше был не способен. Потребность в наркотиках исчезла. Он больше не сты­дился того, что раньше употреблял их, поскольку теперь он чув-

" ствовал себя другим человеком. Разрешение инфантильной связи с родителями и сопутствующие изменения в Супер-Эго и Эго-идеале рассеяли чувство того, что он был «привинчен и прикру­чен» к родителям. Вместо того, чтобы переживать зависимую при­вязанность, вызывающую враждебность и чувство вины, теперь он мог противостоять им, не считая, что оппозиция per se была неверной и, позднее, мог, не чувствуя себя униженным, согла­шаться с ними, если их аргументы казались обоснованными.

Гомосексуальные сомнения полностью исчезли, точно так же, как и неловкое беспокойство из-за того, что его ошибочно при­нимали за гомосексуалиста. Его уверенность в себе и креатив­ность расцвели, а его потребность идеализировать определенных преподавателей постепенно исчезла. Тем не менее некоторые из прежних баталий продолжались в анализе там, где Дик вынуж­ден был заявлять о первенстве на инсайты. Однако измененное положение дел, выраженное в сновидении, где он играл дуэтом с учителем, означало его новую способность тесно и без опасений работать с аналитиком.

Психодинамически все наркотики могут быть символически .-эквивалентными, но у данного пациента, в данное время, они не являются символически равно эффективными. Символическая эф­фективность делает необходимым непрерывный фармакогенный эффект при всеобъемлющем желаемом разрешении конфликта ин­дивидом. Марихуана, позволявшая Дику чувствовать себя свобод­ным и многословным, облегчала удовлетворение сознательных же­ланий быть уверенным в себе и независимым. Страх и чувство вины обычно тормозили эти желания. Хотя и была необходимость от­вращать пассивные тенденции, в общем он был ориентирован на активность.

Индивид может попробовать много наркотиков, прежде чем он найдет тот, который облегчает, удовлетворяет и приносит удоволь­ствие, производя желаемый, но все еще неизвестный, полный субъек­тивный эффект. В момент открытия, например, морфинист может • сказать, что он впервые чувствует себя «нормально», даже хотя объек­тивно он испытывает тошноту, зуд и состоянии летаргии. Начав­ший употреблять марихуану может сказать, что ему больше «не скуч­но» и что он чувствует себя «свободно и комфортно в обществе». Случайно ли, намеренно ли узнается наркотик, затем.предпочтение отдается ему. Прежде конфликтующие либидинозные и агрессив­ные Эго, Супер-Эго и факторы реальности — все они интегрируют­ся в эффект «удовлетворения».

То, что Дик обнаружил и чего придерживался в марихуане, и то, что он не вернулся к ЛСД или амфетамину, представляет огромную значимость. Фармакогенный эффект марихуаны был непрерывным при всеобъемлющем желаемом разрешении, и само «употребление наркотика» выступало как вызывающее действие и проявление не­зависимости. В разное время наркотик символически представлял фаллос, грудь, инкорпорированный объект могущественной мате- * ри, или объект, над которым он осуществлял власть и который в других случаях доминировал над ним. Хотя фармакогенный эффект марихуаны и амфетамина делал возможным их психодинамическую значимость, данный прирост в случае с Диком не был первичной предпосылкой. Из-за того, что он с самого начала был наделен адек­ватным Эго и развивался достаточно нормально, потребность Дика в фармакогенном эффекте была минимальной. Эффективное сокра­щение данного фактора неповрежденностью Дика позволяет с боль­шей ясностью проявиться психодинамической значимости нарко­тиков и их употребления.

Мы утверждаем, что в момент усилившейся борьбы со своими пугающими переживаниями пассивности и тогда, когда Дик вре­менно боялся действовать, переход на амфетамин был обуслов­лен надеждой, что его переживания силы и активности возрас­тут. Данный переходный выбор наркотика был детерминирован и согласовывался с измененной внутренней борьбой. Марихуана, ЛСД или опиум были бы несовместимы. Марихуана вызывала бы слишком много тревоги за счет ослабления защит и облегчения сейчас пугающих действий. ЛСД привел бы к слиянию, пережи­ванию, обратному его желанию отдельности, идентичности и ак­тивному ориентированному на реальность удовлетворению. Опи­ум усилил бы чувство удовлетворения пугающих пассивных тенденций.

Анализ позволил Дику отделить себя от родителей, модифици­ровать свое Супер-Эго и Эго-идеал в сторону большей зрелости, достичь удовлетворяющей идентичности Эго и установить значи­мые гетеросексуальные отношения. С данными достижениями не­гативная идентичность употребляющего «поддельный» [beat] нар­котик стала излишней и за ненадобностью была выброшена.

Случай 2: Автополифармация (множественный выбор наркотика)

Джей, высокий, сформировавшийся 18-летний молодой чело­век, был направлен на лечение после того, как его исключили из колледжа за употребление наркотиков. За редким исключением на протяжении девяти месяцев психотерапии, проводимой vis-a-vis три раза в неделю, Джей постоянно находился под воздействием различных наркотиков. Он курил марихуану, предпочтительно га­шиш, на протяжении всего дня. Каждые два-три дня он употреб­лял ЛСД в дозах, приблизительно 1000 мкг, временами внутривен- , но, более чем для сотни «путешествий». Он также принимал СТП, мескалин, ДМТ и псилоцибин. Он употреблял амфетамины как орально, так и внутривенно, в ежедневных дозах в сотни милли- ⁵ грамм, время от времени в сочетании с кокаином. Хотя он и боялся и избегал употреблять героин из-за его способности вызывать зависи­мость, он время от времени получал удовольствие от курения опиу­ма, полагая, что он не станет «зависимым».

Джей разговаривал свободно, с очевидным эксгибиционистс­ким намерением шокировать. Он вспоминал свой первый «кайф» от марихуаны, когда ему было шестнадцать лет, как интенсивно удовлетворяющий и облегчающий его хроническую депрессию. «Я смотрел на мир через черные очки, а теперь у всего был смысл. Марихуана создала игровую площадку у меня в голове, сочетание книги, стереосистемы, предсказателя и слайдового проектора- , калейдоскопа... Наркотики — безотказная мамочка».

Первоначально Джей не противился лечению, но фрустрация его потребности в немедленном удовлетворении привела к ин- * тенсификации конфликта, обнажив его психопатологию. Его нео­бычайная нетерпимость к стрессу и неудовольствию, его плохо контролируемая разрядка импульсов, его затуманенное разграни­чение между Я и объектом, его удовольствие от регрессии под­тверждали впечатление о пограничном статусе.

Нарушенное функционирование у Джея произошло из дезор­ганизующих переживаний разлук и объектных потерь в раннем детстве, что привело к регрессивным попыткам восстановления и связанной с этим неспособности справиться с увеличением энергии влечений. После смерти матери, когда Джею было 3,5 года, а его брату 2 года, двое детей пережили длительный, травмирующий ряд приемных домов. Оказываясь, по существу, без отца, когда их " отдавали на воспитание, дети снова входили в его жизнь, когда Отец женился вновь, но они опять теряли его после следующих за этим разводов. Джей с насмешкой говорил о «мамочке номер два», «три» и «четыре». «Мамочка номер три» была вопящей и гримас­ничавшей фурией, терроризирующей его. В частых приступах гне­ва она швыряла своих собственных маленьких дочерей об стену или тащила двух братьев в дом, вцепившись своими длинными ногтями им в десны. Надеясь, что отец защитит его, Джей взби­рался на дерево и ждал его возвращения. Отец же, особо не наде­ясь уменьшить мстительность жены, брал ее сторону и снова нака­зывал Джея.

Между Джеем и братом выросла крепкая покровительственная близость, и Джей часто вмешивался, чтобы спасти младшего бра­та от наказания. Вместе они скрывались в общей фантазии о пла­нете фекалий, где социальный статус определялся качеством и количеством экскреторных продуктов. Повторяющиеся атаки зем­лян отражались зарядами фекалий. Садомазохистские элементы превалировали в их играх, в которых победитель причинял зара­нее определенную боль. Эта обговоренная и измеренная пред­сказуемость представляла собой попытку преодолеть бесконтроль­ные вспышки «мамочки номер три».

После трех лет насилия и запугивания отец получил развод и основал первое независимое хозяйство с мальчиками. Это про­должалось шесть лет до его последнего брака с «мамочкой номер четыре», когда Джей учился в старших классах. Джей неохотно признавал позитивное «материнское» качество этой женщины, которая «помогла моему отцу перейти от мастурбации к половым сношениям».

Потеря матери в возрасте трех лет и повторяющиеся последу­ющие потери, садистическое поведение оставшегося родителя и заместителей — все это способствовало незрелому уровню объек­тных отношений Джея, его анальной садомазохистской фиксации, и значительно осложнило его ориентацию на подчинение и пас­сивные цели. Возросшее инстинктивное давление возродивших­ся оральных и эдиповых желаний в подростковом возрасте было усилено появлением «мамочки номер четыре». Мерцание пози-i тивного эдипова пламени вызвало старые переживания покину­тости женщинами — и Джей регрессировал. Негативные эдипо­вы опасности и гнев от того, что он оставлен отцом, у которого сформировалась привязанность к новой жене, скрыто присутство­вали в реактивном мстительном и ревностном поведении Джея по отношению к отцу. Джей сознательно желал довести отца до самоубийства или безумия.

Многочисленные сновидения, связанные со смертью, само­убийством, наркотиками и воспоминаниями об умершей матери, отражали сильно переживаемые, тонко замаскированные, симпто­матически выражаемые желания Джея воссоединения с умершей матерью. Эти острые желания стали мотивом того, что, когда он учился в колледже, от него забеременела девушка, которая была старше его. Уход из колледжа повторил тему потери, точно так же, как и непродолжительные отсутствия аналитика.

Конфликтная ситуация желания привязанности к женщине содержала, с одной стороны, опасность слияния с мертвым объек­том и потери живого, а с другой стороны, угрозу кастрации, уг­розу быть сожранным или садистически атакованным за дости­жение своих целей. Хотя он и боялся воссоздания отношений мать—дитя с новыми объектами, его отношение к брату и, до не­которой степени, к отцу было прототипом близости, которая была более терпимой, несмотря на угрозу гомосексуальности. В пере­носе употребление марихуаны давало возможность для близости с аналитиком, которого Джей хотел соблазнить начать курить, «одурманить его наркотиками». Это привело к тому, что Джей соблазнил брата курить травку.

Наркотики — единственный объект, который Джей по настоя­щему хотел, предпочитались мастурбации, половому сношению и отношениям: «Ты можешь принять наркотик, когда захочешь, а дев­чонки — проблема». Он переживал половое сношение как прими­тивную экскреторную функцию, требующую вместилища, после него он чувствовал крайнюю враждебность к девушке и тревожно хотел, чтобы она исчезла. Амфетамины сдерживали его убийствен­ный гаев и заставляли его почувствовать себя «влюбленным» в весь мир, без опасения близости с кем-либо. Интоксикация, казалось, уменьшала агрессию и ее опасные последствия, давала ему возмож­ность полового сношения без желания причинить девушке боль и позволяла ему сконцентрироваться на ее теле и своих собственных ощущениях. Во время оргии с гашишем и ЛСД Джей был ошелом­лен от восхищения, глядя на грудь девушки. Он визуально пил грудь, испытывая слияние с ней. Комментарий Джея: «Секс в уме лучше, чем телесный секс». Случайные фантазии о том, чтобы быть девуш­кой или гомосексуалистом могли без тревоги возникать во время интоксикации, тогда как намеки на гомосексуальность в период трезвости безоговорочно заставляли его подтверждать свою гете-росексуальность за счет повторяющегося коитуса.

ЛСД позволял желаниям слияния с умершей матерью найти удов­летворение в регрессивной иллюзии. Тем не менее он также регу­лярно запускал ногти в десны, повторяя детские переживания с «мамочкой номер три». На его жаргоне он «наслаждался кровью». Явные мазохистские фантазии, в которых он мог быть садистичес­ким объектом или мазохистским субъектом, переживались перио­дически и с ликованием. Невыносимые истязания психики и тела, предназначенные разрушить его психику или Я или объект, нано­сились с помощью употребления наркотиков, предназначенных «взорвать его психику».

Если бы его единственной целью было слияние с умершей мате­рью и достижение блаженного воссоединения с ней, то тогда он более активно искал бы употребления опиата. Его сознательный страх порабощающего, вызывающего зависимость качества героина отражало его страхи перед данными желаниями. Со всеми своими наркотиками он избегал физической зависимости; и чтобы под­твердить свою иллюзию активной власти над уходом и возвраще­нием объекта, он намеренно время от времени отказывался от каж­дого наркотика. Однажды он, возможно, прекратит противостояние своему желанию героина, наркотику, наиболее пугающему, но и наиболее соответствующему его желанию мирного отдыха.

Регрессивный дезорганизующий эффект от хронического упот­ребления наркотиков становился все более очевидным, и Джей все больше и больше чувствовал себя пассивной жертвой или объектом действия наркотика. Он жаловался, что ЛСД и гашиш генерировали его идеи, а амфетамины говорили за него. Для нейтрализации эффек­тов ЛСД и гашиша он принимал все большие и большие дозы внутри­венно вводимого амфетамина, чтобы завершить учебу в колледже.

Джей стремился к наркотическим эффектам, чтобы уменьшить тревогу, обуздать агрессию, увеличить самоуважение, уменьшить депрессию, противостоять одиночеству, облегчить действие, вы­разить фрустрацию, рассеять скуку, установить ощущение отно­шений. Наркотики осуществляли свое воздействие на каждую пси­хическую систему, выполняя функции, в ранние годы жизни обычно выполняемые Эго или матерью. Символически наркотики были по-настоящему «безотказной мамочкой», каждый наркотик репрезен­тировал объект, который он мог контролировать, от которого он мог получить силу и власть, чью потерю он мог предсказуемо ожи­дать и в воссоединении с которым он был уверен.

Психическая дезорганизация Джея была изначально мотивиро­вана поиском волшебного зелья, которое вызовет облегчение его горя. Когда наркотики усугубили его патологию, он искал, с уве­личивающейся необходимостью, комбинации химических веществ, которые создадут равновесие, обычно достигаемое за счет психи­ческого решения конфликтов. У серьезно больного, обращение к одним лишь невротическим защитам может быть недостаточным для разрешения конфликта. Наркотики — химическая помощь пси­хическому гомеостазу Джея, и сомнительно, сможет ли он когда-либо жить полностью без них.

Случай Джея иллюстрирует первичный поиск фармакогенных эффектов, в противоположность Дику, у которого первичным был психодинамический элемент. В обоих случаях, однако, выбором наркотиков руководили внутренне согласующиеся психодинами­ческие и фармакогенные причины.

Случай 3: Амфетамин

Мириам, студентка двадцати одного года, была пристрастив­шейся наркоманкой на протяжении семи лет, с явным предпоч­тением амфетаминов в последние пять. Она принимала орально 40—60 мг ежедневно. Ее симптом приема наркотиков возник в матрице пограничной психотической реакции с параноидными и депрессивными чертами.

Уставшая и нетерпеливая мать Мириам, самая младшая из трех сестер, вышла замуж, чтобы убежать от бедности в родительской семье. Ее хроническая менометроррагия⁴, начавшаяся в позднем подростковом возрасте, в конце концов привела к экстирпации⁵ матки, когда Мириам было семь лет. Мириам знала, возможно, с того времени, о чрезмерном пристрастии к спиртному своей ма­тери и употреблении ею таблеток «для настроения». Явно прези­равшая своего мужа, мать в своих действиях слишком зависела от своих угроз развестись. Крайне амбивалентная по отношению к Мириам, жаловавшейся на непредсказуемые перемены в настрое­нии матери, она открыто негодовала по поводу привязанности дочери к отцу.

Отец Мириам, крайне застенчивый, изолированный и затор­моженный человек, был фрустрированным, несчастным сотруд­ником своего собственного постоянно ругающегося, высокомер­ного отца. Он познакомился с женой, когда она была секретарем отца, и часто высказывал жалобы по поводу того, что его интел­лектуальная жизнь прекратилась после женитьбы. У него было два серьезных депрессивных заболевания, первое, когда жена была беременна Мириам, и второе десять лет спустя. Его чрезмерная поглощенность Мириам, к которой он в отчаянии обратился в качестве бегства от плохого обращения жены, имела сильный бес­сознательный инцестуозный подтекст.

¹ [Болезненное внутриматочное кровотечение. — Прим. науч. ред.]

² [Удаление матки. — Прим. науч. ред.]

Рождение Мириам через три с половиной года после женить­бы было «тридцатишестичасовым испытанием, которое потребо­вало два месяца выздоровления». В первые три месяца о девочке заботилась няня, и о ней говорили как о живом, здоровом, улыба­ющемся и игривом ребенке, который, однако, был нетерпелив к самому строгому режиму кормления.

В пятнадцать месяцев вскоре после возвращения родителей после трехнедельного отсутствия у девочки развилась серьезная функциональная диарея. В тридцать месяцев Мириам играла сама по себе в стороне от группы детей. Примерно в то же время ее повезли на курорт, где она цеплялась за мать, отказываясь поки­дать комнату, за исключением времени обеда. У Мириам нача­лись нарушения сна, особенно когда мать отсутствовала по вече­рам. Когда та возвращалась, Мириам еще не спала, молчала и выглядела несчастной.

В возрасте четырех лет Мириам положили в больницу на ночь для тонзиллэктомии¹. Ее мать не думала, что Мириам была пол­на страха до или после операции. Тем не менее сосание Мириам большого пальца вызвало кровотечение на месте тонзиллэкто­мии, сделавшее необходимым повторную госпитализацию и при­жигание.

Мириам становилась взволнованной, когда ее мать периоди­чески помещали в больницу из-за вагинального кровотечения. Когда мать снова забеременела, семья наняла домработницу, ко­торая оставалась с ними до тех пор, пока Мириам не исполнилось пять лет. Паттерн ухода на периферию был замечен в детском саду. Она тихо сидела в классе, сосала большой палец, очевидно не обращая внимания на окружающее. Несмотря на свою застенчи­вость, она завела дружбу с девочкой, которая продолжалась до двенадцати лет.

В возрасте шести лет Мириам поехала в летний лагерь, где она часто обращалась в изолятор с соматическими жалобами. В школе и лагере наблюдалось изменение крайней застенчивости на про­воцирующую неусидчивость. Во втором классе она начала выказы­вать поведенческие трудности. Дисциплина дома была непосле­довательной, и вскоре она научилась манипулировать родителями. В притворной агонии Мириам корчилась на полу от боли, когда ее отец ударял ее, и наносила на тело косметику матери, показываясь перед матерью с синяками, которые нанес ей отец.

¹ [Удаление миндалин. —

Прим. науч. ред.]

Психиатр, начавший лечить ее в возрасте семи лет, диагности­ровал ее как «шизоидную личность», не способную привязывать­ся более чем к одному человеку, негативистскую, хотя и живую, способную и любознательную. Двенадцать месяцев спустя лече­ние прекратилось из-за ее противостояния. Мириам перестала сосать большой палец в возрасте десяти или одиннадцати лет, но затем она стала прикрывать рот, чтобы скрыть воображаемый «плохой запах». В то же время у нее также появилась привычка играть с прядкой волос. Ее единственная подруга переехала, ког­да Мириам исполнилось двенадцать лет. Неспособная подружить­ся с другими, Мириам писала письма сама себе, как если бы они приходили of друзей.

По совету психиатра в девятом классе родители поместили Мириам в школу по месту жительства. Это привело к потрясаю­щему улучшению в плане уверенности в себе и общительности. Она хорошо училась и была избрана в Национальное общество почета. Когда она начала общаться с мальчиками, ее отношения с матерью-домохозяйкой одновременно приобрели гомосексуаль­ный подтекст. В возрасте четырнадцати лет она впервые попро­бовала терпингидрат¹, чтобы противостоять апатии и поддержать уверенность в себе; позднее она также попробовала фенобарби­тал, марихуану и различные транквилизаторы.

¹ [Отхаркивающее средство. — Прим. науч. ред.]

² [Правовращающий изомер амфетамина. — Прим. науч. ред.]

Расстроенная отказами из престижных колледжей и страшась женского колледжа, куда ее приняли, Мириам начала полагаться на таблетки декседрина² своей матери, чтобы справиться со своим настроением. С усилением депрессии она становилась неопрят­ной и возбужденной. Через неделю после ее отъезда в колледж родители ответили отказом на ее просьбы вернуться домой, и Ми­риам предприняла попытку самоубийства с помощью терпингид-рата. Отец отрицал серьезность ее проблем, не принимая диагноз шизофрении, и одержал верх, настояв, чтобы она осталась в кол­ледже. Первый год учебы был ужасным, полным наркотиков.

Мириам лечила себя амфетаминами во все возрастающей дози­ровке, получая в то же время антидепрессанты от психиатра. Она стала неразборчивой в поисках «близости». В целом, она хорошо училась, несмотря на многочисленные нарушения правил.

Приехав домой на лето в возрасте девятнадцати лет, Мириам выставляла напоказ употребление наркотиков и промискуитет, приводя мать в ярость еще и тем, что не включала ее в продолжи­тельные философские беседы с отцом. Другой психиатр не уви­дел серьезных доказательств нарушения мышления или отрыва от реальности, но заметил ее полусонное состояние и колебание от энтузиазма к депрессии. В конце лета ее поместили в закрытую клинику и отлучили от всех медикаментов, что привело к значи­тельному улучшению.

Мириам негодовала по поводу своего якобы несправедливого заточения, и через пять месяцев ее перевели в более открытое за­ведение, где она показала дальнейшее улучшение ранее более ярко проявлявшихся психотических состояний, но вскоре она возоб- , новила употребление амфетаминов и марихуаны. Ее участие в жизни групп было минимальным, и все ее отношения ограничи­вались сексуальным промискуитетом. Через пять месяцев Мири- ■ ам уехала, вопреки советам, убедив отца в своем желании возоб­новить учебу в колледже недалеко от дома. По возвращении домой в возрасте двадцати с половиной лет она начала психотерапию три раза в неделю.

Ранняя история Мириам в значительной степени предполага­ет регрессивную симбиотическую реакцию на втором и третьем году жизни. За повторяющимися переживаниями фрустрации, депривации и разлуки по отношению к депрессивной и караю­щей матери последовала депрессия отца при рождении сестры. Всеобъемлющие оральные беспокойства и поврежденное, хаоти­ческое чувство Я остается центральным в ее затруднениях. Ее спо­собность к последовательным объектным отношениям искажает­ся тенденцией к нарциссическому уходу, когда ее потребность в симбиотической близости фрустрируется объектом. Часто одер­живает верх злое, импульсивное поведение.

Амфетамин был наркотиком, предпочитаемым ею на протяжении более пяти лет. Без наркотика она чувствует скуку, одиночество, пустоту и застенчивость; с амфетамином она чувствует уверенность в себе, способность думать и концентрироваться, чувствует себя ближе к людям. Мириам отвергает героин: «Я не хочу уходить, си­деть и клевать носом, или уходить от чувств... Я принимаю нарко­тик, чтобы справиться с жизнью, быть продуктивной и получить признание. Я застенчивый экстраверт, и люди приходят ко мне, ког­да я под действием декседрина [on dex], потому что я выгляжу счас­тливой. Я не зажата, и мой комплекс преследования исчезает. Я по­лучаю вдохновение и энтузиазм, я могу придумывать и писать курсовые работы, я могу думать и концентрироваться».

Марихуана пугает ее из-за непредсказуемости эффекта. Она также усиливает ее застенчивость и мысли о своем соответствии, и она испытала с ней галлюцинации. Ее страх потери контроля от курения «травки» может быть преодолен только в присутствии мужчины, которому она доверяет. «Всегда надежный» амфетамин, однако, позволяет ей почувствовать себя менее зависимой от объек­та примитивным и исполняющим потребности образом, а следова­тельно, почувствовать себя более способной к близости. ДМТ и гашиш вызывают состояния паники, и она боится попробовать ЛСД, потому что боится потерять контроль.

Увлекательно рассматривать одинаковые черты субъективных эффектов амфетамина и психического состояния ребенка, который учится ходить в «период практики» фазы сепарации-индивидуа-ции, время, когда психопатология Мириам впервые стала замет­ной. Теоретически эффект амфетамина может быть концептуали­зирован как сдерживающий не нейтрализованную агрессию, происходящую из уменьшения агрессивного катексиса репрезен­тации Я. Уменьшение агрессивного катексиса также уменьшает нарциссическую уязвимость и увеличивает самоуважение. Умень­шенный агрессивный катексис объектных репрезентаций и умень­шившаяся агрессия по отношению к объектам уменьшает тревогу, исходящую из фантазий об уничтожении и спроецированной аг­рессии. Еще один эффект амфетамина — эффект развития автоном-

ных функций Эго, таких как вторичный процесс мышления, пер­цепции и памяти — возможно, также исходит из данного постули- ■ рованного воздействия на агрессию.

На протяжении нескольких месяцев, когда Мириам оставалась свободной от наркотиков, она была озабочена желанием амфета­мина. Вскоре паттерн наркотической зависимости и промискуи­тета возник снова, и опять стала необходимой госпитализация.

Случай 4: Алкоголь

Алекса, двадцатишестилетняя незамужняя выпускница коллед­жа, живущая с родителями, пила спиртное с пятнадцати лет. Сте­пень ее незрелости, проявляющаяся в крайне низкой толерантнос­ти к фрустрации, тревоге или прочим болезненным аффектам, выраженная импульсивность, зависимость от магического мышле­ния и ужас быть покинутой диагностически помещает ее в погра­ничную категорию.

Алекса чувствует себя расколотой на два Я — «хорошую», на­блюдающую, контролирующую Алексу, противопоставленную «плохой» импульсивной дикой Алексе (Kernberg, 1967). В момен­ты фрустрации, когда увеличивающаяся злость могла продуциро­вать вспышку раздражения, например в дорожной пробке, «хоро­шая Алекса» могла отстранение наблюдать и контролировать свой гнев, думая: «Это не может произойти со мной, только с "плохой Алексой"». Однако при большей фрустрации, например, в связи с потерей друга, которого она отвергла, «плохая Алекса» обретала превосходство и разражалась вспышкой раздражения, которая представляла собой атаку на объект и Я.

Когда она начала пить, она поначалу знала, что «хорошая Алек­са» исчезла и что она не чувствовала оппозиции своим импульсам. Она чувствовала себя странно бесконфликтной, «целой», «нерас-щепленной». С усилением состояния интоксикации она станови­лась плаксивой и громко звала своего «малыша» (внебрачная бере­менность, прерванная абортом). Она также высказывала желания «жить среди животных», высказывание, которое предоставило не­

которое понимание ее трезвых жизненных интересов. Она была искусной наездницей, преданной своей лошади и неустанно нян­чилась со своей старой собакой.

Насилие неизбежно прорывалось, когда она набрасывалась на кого-либо поблизости с буквальным намерением убить. Частыми были сек­суальные эпизоды. В данных сексуальных и агрессивных разрядках она представляла угрозу для себя и других. В конце концов, она зали­валась слезами и с ощущением удовлетворения зарывалась головой в подушку и забывалась, и тогда чувство одиночества и депрессии ис­чезало. Очевидными были репрезентация оральной триады и слия­ние с частичным объектом. Конечной точкой был ступор. После того, как она просыпалась, трезвая и ничего не помнившая, «хорошая Алекса» с удовольствием слушала рассказы друзей о своем пьяном поведении. Угрызение совести или смущение не наблюдались, «ведь это случилось с кем-то другим, с плохой Алексой».

«Похмелье» приветствовалось как товарищ, который, оставаясь с ней на предсказуемый период времени, помогал ей вернуться к реальным заботам. Ее описание головной боли во время похмелья словами «это» или «что-то» предполагало, что та функционировала как переходный феномен, облегчающий ее возвращение из регрес­сивного переживания поглощения-слияния в состоянии крайней интоксикации обратно в несовершенное состояние сепарации-индивидуации периода трезвости. В среднем подростковом возра­сте, примерно в то время, когда она начала пить, Алекса вернулась к своей прежней привязанности к мягким игрушечным животным, которых она брала с собой в постель, когда ее беспокоили ночные кошмары или гипнотические галлюцинации того, как на нее напа­дала мать с целью убить.

Алекса говорила о других наркотиках с неодобрением и ужа­сом, подчеркивая их неудовлетворяющие качества. Ее пугал ЛСД, и она никогда не принимала его. Интоксикация от ЛСД, которую снова и снова описывали ей, чересчур напоминала ее собственное состояние трезвости, с расщеплением в репрезентации Я, тенден­циями к деперсонализации и смешением реального и нереального. Она отвергала марихуану как продуцирующую недостаточное воз-

буждение и свободу «действовать», которые она находила на сред­них стадиях алкогольной интоксикации. Ее свобода действовать была иной, чем свобода от контроля человека, употребляющего марихуа­ну, она скорее происходила от уничтожения части Я/ Это приводи­ло к парадоксальному ощущению неповрежденной «целостности», которая позволяла свободную от конфликта разрядку. Желание та­кой разрядки было постоянной темой. Опиум воспринимался неодобрительно, поскольку он ослаблял действие и деятельность. Состояние наркотического опьянения не было тем «забвением», ко­торое она достигала от алкоголя. К тому, что лучше интегрирован­ная женщина переживает при оргазме от коитуса в контексте значи­мых отношений, Алекса могла лишь приблизиться в одиночестве и патологической интенсивности при алкогольной интоксикации. Прочие наркотики могли бы вызвать то или иное регрессивное состояние Эго, а не желаемый, текучий, последовательный поток, начинающийся с уничтожения расщепления в репрезентации Я и завершающийся уничтожением сепарации-индивидуации, погло­щением и забвением. Девиз Алексы можно прочитать в словах: _в «In vino veritas».

Случай 5: Алкоголь •

Дэвид, в возрасте четырнадцати лет, начал анализ в связи с симп­томами, относящимися к чрезмерной идентификации со своей агрес­сивной матерью и страхами, происходящими от его отражаемых, но желаемых активных, независимых гетеросексуальных целей. Будучи свидетелем садомазохистских отношений родителей, Дэвид воспри­нимал своего отца как беспомощного и неспособного контролиро­вать мать, за исключением мимолетных угроз. Протестующая, оскор­бительная, враждебная и независимая позиция матери по отношению к отцу унижала его в глазах Дэвида. Дэвид ненавидел подчинение своего отца и боялся за свою собственную маскулинность, поскольку «если мой отец не может перечить женщине, как же я могу?» Он ис­пытывал благоговейный трепет перед властью матери и из-за этого ощущал себя в опасности. «Если меня будет любить мать, я должен быть таким, каким она хочет, чтобы я был — как моя сестра, или она сама, или девочка, или женщина. Если я буду таким, как мой отец, он добрее и рациональнее, и я действительно уважаю его, меня убьют!»

Вызывающее поведение стало для Дэвида способом дать сдачи, навлекая наказание как пассивное мазохистское выражение жела­ний быть любимым, быть мужчиной и поддерживать отношения с родителями. Временами открытое поведение Дэвида представляло собой его союз с матерью, идентификацию с агрессором, за счет чего он подчинял свою любовь к отцу. В этом отношении Дэвид испытывал чувство вины перед своим отцом, поскольку тогда он был таким же пренебрежительным, как и мать. Он хотел угодить отцу, но сделать это значило подвергнуться гневу и острому языку матери. «Если я не с ней, то ей кажется, что я против нее». В другое время его поведение представляло собой идентификацию с «жерт­вой» (его отцом) и демонстрировало образ себя как «слабого муж­чины, униженного женщиной».

В переносе его колебание кристаллизировалось вокруг образа аналитика как «сильного мужчины, которого мать не может конт­ролировать или разрушить». Желание Дэвида стать сыном анали­тика и, следовательно, обеспечить свою маскулинность содержа­ло в себе его желания любящих отношений с отцом. Желание Дэвида продемонстрировать свою любовь, привязанность и идентифика­цию с отцом и аналитиком вскоре интенсифицировались, одно­временно увеличив его страх перед фантазийным возмездием пу­тем кастрации со стороны матери. Это привело к навязчивому состоянию напряжения и иммобилизации.

¹ [В английском языке слово «Ьаг» имеет значение «бар» и «суд». В данном случае имеет место игра слов: выражение «тап of the Ьаг» можно понимать и как «хозяин бара», и как «судья». — Прим. перев.]

В этой ситуации у него было сновидение о том, что «он был в баре, пил, соблазнял женщин, тратил деньги и был по-настояще­му дружественен с барменом». В ассоциациях с барменом он упо­мянул отца как социального хозяина в доме и аналитика как «хо­зяина бара¹» — подобного судье, осуществляющего правосудие.

Дэвид признал исполнение своих желаний близости с отцом и аналитиком, а также реализацию своего желания «стать мужчи­ной», однако отметил, что «я не могу сделать это один, мне нужен алкоголь для храбрости!»

В выходной он забрался в винный погреб отца и напился. Он стал явно разговорчивым, возбужденным и решил противостоять родителям. Он велел матери «убираться» и затем сказал отцу, что любит его и действительно хочет быть таким, каким ожидает отец. Он поцеловал отца и, бросив «презрительный взгляд на мать», вышел из комнаты и затем потерял сознание.

После того, как. он протрезвел, он испытывал самые разные чувства. Он чувствовал вину перед матерью из-за своей вспышки и отвержения ее; поскольку взял то, что принадлежало отцу, спирт­ное; поскольку напился, что также представляло собой его понима­ние «быть мужчиной». Он чувствовал смущение из-за того, что объя­вил о своей любви к отцу. Тем не менее у него также было чувство удовлетворения, поскольку его любили и о нем заботились: «Они унесли меня в кровать, вызвали врача и волновались за меня».

Несмотря на чувство вины, угрызения совести и стыд, он чувство­вал удовлетворение от достижения своей цели. Однако хаотичное чувство потери контроля вызвало сильную тревогу: «Я чувствовал себя как убийца во время своей вспышки и как девчонка или гомо­сексуалист, выказывая свою любовь. Я все это время даже не знал, что делаю, а если делал, то не мог контролировать. Это было похоже на безумие, сумасшествие». Он почувствовал облегчение, когда впал в мирное забытье.

Страх не иметь контроля и быть переполненным импульсами в состоянии опьянения перевесил удовлетворение и заставил его принять решение никогда больше не притрагиваться к алкоголю. Он придерживался этого решения три года до восемнадцати лет, когда спиртное перестало быть незаконным.

Однако два последующих обострения конфликта на протяже­нии шестнадцатого года его жизни заставили его обратиться к ма­рихуане в качестве магической помощи для его разрешения. Мари­хуана была менее дезорганизующей, не лишала его контроля и

приносила ему большее удовлетворение, чем алкоголь. Его чувство вины удержало его от продолжения употребления марихуаны, и можно было проанализировать психодинамическое значение употребления данного наркотика. В возрасте девятнадцати лет в колледже он время от времени употреблял марихуану в качестве магического средства преодолеть сексуальные торможения в его продолжающейся битве за то, чтобы «быть мужчиной».

Случай 6: Алкоголь

Подобный Дэвиду в психодинамическом отношении, Джон в воз­расте шестнадцати лет прибег к алкоголю, чтобы облегчить разряд­ку влечений, которые держались под контролем чрезмерным невро­тическим страхом и чувством вины. Его история отличается от истории Дэвида тем, что делинквентная тенденция в жизни Джона встречалась с возраста десяти лет, когда имели место краткие эпизо­ды воровства, прогулов в школе и драк. Его анализ, который начался в возрасте девятнадцати лет, раскрыл его «делинквентность» как симптоматическое выражение агрессии против отца-юриста, само­навлеченное наказание за свое чувство вины и свое пассивное жела­ние быть любимым. Тенденция этого паттерна — возникать вновь в разных формах — характеризовала функционирование Джона. От­личный студент, он «вылетел» из колледжа при возобновлении его конфликта, и это событие привело его к анализу.

Его изначальная подверженность алкоголю в возрасте шестнад­цати лет привела к тому, что он украл машину отца, затем мотоцикл брата и, мчась на скорости по шоссе, подвергал опасности себя и других. А однажды он полностью разделся и стоял на обочине доро­ге, выжидая, что его «подберут». Казалось, что отсутствие отца было стимулом для того, чтобы он напивался. Это стало ясно в переносе, когда выходные и каникулы вдали от аналитика вызывали ярость и мстительные переживания по отношению к нему.

Однако алкоголь пугал Джона из-за слишком возбужденного и беспокойного поведения, которое он вызывал. Он вторил Дэ­виду, жалуясь: «Я мог бы стать убийцей, или гомосексуалистом,

или бы убил себя, и я бы даже не вспомнил, что я сделал!» Как и в случае с Дэвидом данные последствия перевесили его удовлетво­рение от алкоголя, и заместителем стала марихуана.

И Дэвид, и Джон в целом были ориентированы на действие, но боялись последствий. Алкоголь в значительной степени ос­лаблял их торможения, сдерживания и защиты, и оба молодых человека предпочитали похожий, но более мягкий эффект от ма­рихуаны. Отчаянные попытки Джона «чувствовать» и достигать маскулинных целей отвергли опиум в качестве наркотика по вы­бору, в то время как ЛСД был бы слишком дезорганизующим.

Случай 7: Опиумная аддикция

Все больше и больше опасаясь ареста за хранение наркотиков, Джеральд в возрасте двадцати одного года обратился за лечени­ем, чтобы контролировать свою аддикцию к героину. Это был его наркотик по выбору без перерыва с тех пор, как ему исполнилось восемнадцать. Примерно за полтора года до того, как он обратил­ся за психотерапевтической помощью, была сделана неуспешная • попытка детоксификации.

Первые интервью были наполнены описаниями его разнообраз­ных «привычек» и чувства унижения из-за того, что он был не спо­собен противостоять любому из своих побуждений. Хотя он и гово­рил о своих «беспорядочных привычках спать», «плохих привычках в еде» и «плохих привычках работать и учиться», он вскоре дошел до своих «сексуальных привычек». В то время как он свободно и взаи­мозаменяемо говорил о своей «наркотической привычке» и «сексу­альной привычке», казалось, что он не осознает связи между ними. Он жаловался на «привычку мастурбировать», которая наполняла его чувством отвращения, и унизительную неспособность иметь поло­вое сношение. Он достигал оргазма только за счет «извращенных» » действий с девушкой, под чем он подразумевал куннилингус и фел-ляцию, взаимную мастурбацию и взаимное анальное проникнове­ние. Он связывал свою неспособность достичь нормального сексу­ального приспособления с опытом в возрасте пятнадцати лет, когда он «не смог с девушкой, которую любил». В то время он обратился к марихуане в надежде, что она поможет ему преодолеть то, что, как ему казалось, было застенчивостью. В этом он не имел успеха. Тем не менее в то время он получал удовольствие от взаимной мастурба­ции с другом. Казалось, что эти события как подтверждали, так и стимулировали его теперешние сознательные страхи и конфликты по поводу гомосексуальности и гетеросексуальности.

Хотя он всегда хотел стать музыкантом, мысль о годах учебы и прак­тики непременно вызывала у него отвращение. На самом деле, работа ради любой будущей цели наполняла его огромным чувством фруст­рации. Будучи подростком в возрасте от одиннадцати до четырнад­цати лет, он грезил об обладании «большими модными машинами с мощными моторами, кричащей одеждой, и кучей денег, чтобы при­влекать женщин». В этих грезах были попытки отрицать реальность переживания робости, асоциальности и отсутствия физической при­влекательности и материальных ресурсов, которыми обладали отец и брат, старше его на десять лет. Он избегал видов спорта с физическим контактом, равно как и драк. Он развил «дар болтать» в «дар управле­ния», за счет которого мог «повлиять на любого, кого мне хотелось заставить делать то, что я хотел». После того, как он начал красть, чтобы приобретать наркотики, он принуждал своих товарищей де­лать «грязную работу». Поначалу он ограничил воровство своим до­мом, но вскоре распространил его на округу.

Джеральд связывал свое развитие «белой вороны» с травмати­ческим событием в возрасте трех лет. В то время он облился кипят­ком, и это привело к ожогам второй и третьей степени на руках и теле. В последующие месяцы иммобилизации, пересадки кожи и выздоровления он сохранил выраженный страх быть раненным или наказанным. Он стал очень нетерпим к боли и часто жаловался на физические заболевания, которые его мать немедленно «лечила» лекарствами. Ассоциации с данным материалом не оставляли со­мнений в том, что он пережил события реальности того периода как наказание за опасные последствия своих активных желаний. Его отступление к пассивному укладу сохранялось и поощрялось удовлетворением его потребностей в зависимости. Чрезмерно на-

казующий отец в реальности усугублял невротические страхи Дже­ральда перед деятельностью или конкуренцией.

Джеральд был самым младшим из трех сиблингов. Он воспри­нимал своего старшего брата как любящего человека, который си­дел с ним, когда он был болен и который позже был по-отцовски покровительственным. Но он также ревновал своего брата и сест­ру, которая была на пять лет старше, поскольку «их неповрежден-ность» напоминала ему о том, что он был «поврежденным и ли­шенным». Он вспоминал, что на протяжении латентного периода у него были вспышки гнева, при которых он атаковал мать, ранил себя и ломал игрушки. На протяжении раннего подросткового воз­раста он постепенно осознавал свою неспособность конкуриро­вать с отцом и братом; он видел себя в положении «еще одной жен­щины» в семье, его потребности обеспечивались «мужчинами».

Он мог говорить о многих аспектах своей жизни, но простое упоминание о его ожогах и шрамах вызывало стыд, смущение, страх и чувство вины. «Что бы подумала девушка, если бы она увидела это и мои слабые руки? Она бы испытала отвращение, ее бы затош­нило, и она была бы испугана до смерти. Какой уродливый вид! Вот что я бы подумал, будь я девушкой». Величайшим удовольствием для него было, если бы девушка ласкала его шрамы. «Было бы хуже, если бы я был девушкой со шрамами, потому что я не могу пройти рядом с тем, у кого они есть».

На протяжении среднего подросткового возраста он не мог решить, быть ли «правильным и консервативным» или «необыч­ным, показным и водить машины». Он часто думал о суициде, когда сталкивался с собственной импотенцией, и желал, чтобы «Я был цветным и обладал потенцией». Он часто хотел носить оружие. «Оно дает мне чувство власти, заставляет людей бояться меня. Оружие — мой символ зрелости и власти; каждый ребенок хочет оружие». Его фактическое повреждение тела облегчало его иден­тификацию с «кастрированными», матерью и сестрой. Его фи­зическая слабость и страх деятельности также способствовали перверсивной пассивной ориентации, что привело к развитию ма­зохистских черт.

Характерным способом защиты Джеральда было прибегнуть к фантазии, в которой он магическим образом переворачивал бо­лезненную и унизительную реальность. Тем не менее тестирова­ние его неповрежденной реальности вторгалось в его фантазий­ные удовлетворения. Это переживание изменил героин: «Когда я был чистым (предаддикция), мои грезы были короткими и всегда прерывались. С лошадью (героином) весь день было кино!.. С пер­вой же порцией лошади я впервые в жизни почувствовал себя нормальным, и я знал, что так оно и было».

Под действием героина Джеральд фантазировал, что он обладал всем, что хотел: машинами, деньгами, женщинами и потенцией. Чувство удовлетворенности сопутствовало его осознанию того, что он не переживал ни сильного желания сексуальной активности, ни гнева на мешающий исполнению желаний мир. «Я не боюсь сек­са, когда я балдею; может быть, если у меня нет желания, мне не приходится бояться. Без наркотиков мне приходится что-то делать, и у меня не получается». Даже его реалистичная деятельность была переживанием отрицания в фантазии, поскольку подобно жули­ку, который убедил остальных принять его неправду за правду, он временами осознавал свое нарциссическое всемогущество.

Джеральду не нравилась марихуана, алкоголь или амфетамины: «потому что они делают меня подлым, и я ввязывался в драки или физические контакты, и меня тошнило от этого. Все, чего я хотел, мира, нормальности, отсутствия желаний, продолжалось, когда я балдел, Я знаю, что это не реально, но это реально у меня в голове».

В состоянии без наркотиков его осознание реальности, страхи и давление влечений увеличивали ощущение кастрации, неудачи и импотенции. Он мог чувствовать себя неповрежденным только под действием наркотиков. Желания мужской силы в форме до­мов, машин, денег и желания иметь красивое тело, чтобы привле­кать женщин, пенис, чтобы быть отцом и любовником, оружие, чтобы быть мужчиной и конкурентоспособным, — все это находи­ло удовлетворение в наркотическом состоянии. Под действием опи­ума он вновь находил нарциссическое блаженство неповрежден­ное™ и близости с лечащей матерью (Niederland, 1965).

РЕЗЮМЕ

В наших формулировках структуры симптома употребления нар­котиков мы подчеркиваем, что выбор определенного наркотика про­исходит в результате взаимодействия психодинамического значе­ния и фармакогенного эффекта наркотика с конкретными конфликтами и дефектами в психической структуре личности, имевшими место во время ее развития. По этой причине наркотики выбираются не так исключительно или не настолько свободно вза­имозаменяемо, как это могло бы показаться при поверхностном наблюдении. Когда происходят изменения в предпочтении нар­котика, что случается, это указывает, что произошли внутренние психодинамические изменения.

Подростковая борьба с биологическим усилением влечений и регрессивным возрождением архаических детских страхов и же­ланий временно угрожает потерей социальной адаптации, суб­лимаций, рациональности и зрелости. Следовательно, подросток особенно уязвим перед наркотиками, обещающими магическое облегчение его страдания.

Реакция наркомана на фармакологические качества наркоти­ка — с точки зрения степени и природы вызванного регрессив­ного переживания, к которому он стремился, — позволяет нам понять масштаб и природу его психопатологии. Хроническая по­требность в фармакогенном эффекте, субъективно переживаемом как пристрастие, является следствием фиксации или регрессии до прегенитальных уровней функционирования. Чем острее по­требность в продолжении фармакогеннных эффектов, тем серьез­нее патология. Так на наркотик полагаются пограничные и пси-хотичные пациенты, чтобы обеспечить поддержку, контроль и удовлетворения, которые адекватная структурализация обеспе­чивает самостоятельно. Наркотики выступают в качестве энерге­тического модификатора и перераспределителя, а также в качестве структурного протеза.

Состояния интоксикации, продуцируемые различными нар­котиками, несомненно, напоминают специфические фазы раз-

вития раннего детства. Состояния под воздействием ЛСД срав­нимы с фазой аутизма в том смысле, что ЛСД продуцирует токсический психоз, чья феноменология напоминает «раскол аутистической раковины». Мечтательная летаргия, блаженное удовлетворение и фантазии о всемогуществе, переживаемые «под кайфом» от опиатов, имеют сходство с нарциссическим регрес­сивным феноменом симбиотического состояния. Эффекты амфе­таминов напоминают «период практики» фазы сепарации-инди-видуации.

Каждый наркотик в достаточной дозе неизменно и универ­сально продуцирует особое состояние интоксикации, незави­симо от индивидуальной психопатологии. Тем не менее пос­ледняя определяет реакцию человека на данные фармакогенные эффекты. Когда индивид обнаруживает вещество, химически об­легчающее достижение прежде предпочитаемого способа реше­ния конфликтов, это вещество становится наркотиком по выбо­ру. Наркотик вызывает регрессивное состояние, а человек, употребляющий наркотик, обеспечивает регрессивные тенден­ции. Фиксации и регрессии, которые возникают до употребле­ния наркотиков, и бессознательное желание регрессировать до особого уровня развития находятся среди детерминантов выбо­ра наркотиков.

Данным регрессивным тенденциям противостоят страхи по­тери контроля и прогрессивные желания активности и овладе­ния как внутренним, так и внешним миром. Тревога прорыва­ется, когда интоксикация регрессивно трансформирует активно направленные функции Эго в пассивные переживания Эго. Та­ким образом, и алкоголь, и марихуана в небольших дозах, веро­ятно, снижают барьер для разрядки влечений и импульсов. Од­нако данный эффект алкоголя переживается подростками более младшего возраста как освобождающий слишком большое ко­личество влечений, что ведет к страху потери контроля. Они предпочитают более короткую по действию, менее рассеиваю­щую и более контролируемую марихуану. Интоксикации, про­дуцируемые алкоголем и марихуаной, могут быть связаны с разными фазами развития. Более здоровый подросток, кото­рый экспериментирует с наркотиками, в конце концов, от­вергнет порабощение наркотиками, которое находится в ост­ром конфликте с его прогрессивными желаниями; позднее он будет употреблять алкоголь или марихуану лишь изредка и с перерывами, подобно более здоровому взрослому. Те, кто упор­но продолжает употреблять наркотики, — это люди, которые подверглись значительной регрессивной дезорганизации и ошибочной структурализации в раннем детстве, т. е. до начала приема наркотиков в подростковом возрасте. По этой причине только индивиды с большими нарушениями будут искать про­должающихся эффектов опиатов, амфетаминов или ЛСД. Лишь к алкоголю или марихуане можно прибегать время от времени без серьезных регрессивных последствий, хотя их продолжаю­щееся, экстенсивное употребление также отражает серьезную психопатологию.

Феномены физической зависимости и воздержания усложня­ют искусственную структуру влечений. Поиск наркотика возоб­новляют данные импульсы, вторично переработанные в фанта­зии, угрожающие покинутостью и деструкцией.

Библиография

1. Bios P. On Adolescence. New York: Free Press of Glencoe, 1962.

1. Bios P. The Second Individuation Process of Adolescence // Psychoanal. Study Child. 1967. 22. P. 162—186.

2. Cole J.O. ScKatzM.M. The Psychotominetic Drugs // J. Amer. Med. Assn. 1964. 187. P. 758—761.

3. Conners C.K., Eisenberg L. & BarcaiA. Effect of Dextroamphetamine on Children // Arch. Gen. Psychiat. 1967.17. P. 478-485.

4. FreedmanD.X. On the Use and Abuse of LSD// Arch. Gen. Psychiat. 1968.18. P. 331—347.

2. Freud A. Adolescence // Psychoanal. Study Child. 1958.13. P. 255—278.

5. Freud A. Normality and Pathology in Childhood. New York: International Universities Press, 1965.

8. Jacobsen Е The Clinical Pharmacology of the Hallucinogens // Clin. Pharmacol. Ther. 1963. 4. P. 480—503.

9. Jacobson E Interaction between Psychotic Partners // Neurotic Interaction in Marriage /Ed. V.W. Eisenstein. New York: Basic Books, 1956. P. 125—134.

10. Jacobson E. Adolescent Moods and the Remodeling of Psychic Structures in Adolescence // Psychoanal. Study Child. 1961.16. P. 164—183.

11. Jacobson E The Self and the Object World. New York: International Universities Press, 1964.

12. Kernberg O. Borderline Personality Organization // J. Am. Psychoanal. Assoc. 1967. 15. P. 641—685.

13. Klee G.D. Lysergic Acid Diethylamide (LSD-25) and Ego Functions // Arch. Gen. Psychiat. 1963.8. P. 461—474.

14. Kosman M.E. & Unna K.R. Effects of Chronic Administration of the Amphetamines and Other Stimulants on Behavior // Clin. Pharmacol. Ther. 1968.9. P. 240—254.

10. Krystal H. & Raskin H.A. (1966) Impaired Ego Function: A Primary Factor in Addiction // Read at the Annual Meeting, American Psychoanalytic

^J Association.

16. Mahler M.S. On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. Volume I: Infantile Psychosis. New York: International Universities Press, 1968.

17. McGlothlin W.H. & West L.J. The Marijuana Problem: An Overview // Amer. J. Psychiat. 1968.125. P. 370—378.

18. Nash H. Psychologic Effects of Amphetamines and Barbiturates // J. Nerv. Ment. Dis. 1962.134. P. 203—217.

19. Niederland W.G. Narcissistic Ego Impairment in Patients with Early Physical Malformations // Psychoanal. Study Child. 1965.20. P. 518—534.

20. NyswanderM. Drug Addictions // American Handbook of Psychiatry / Ed. S. Arieti. New York: Basic Books, 1959.1. P. 614—622.

16. PfefferA.Z. Alcoholism. New York: Grune & Stratton, 1958.

16. Rado S. The Psychoanalysis of Pharmacothymia // Psychoanal. Q. 1933.2. P. 1—23.

17. RapaportD. (1958) The Theory of Ego Autonomy // The Collected Papers of David Rapaport / Ed. M.M. Gill. New York: Basic Books, 1967. P. 722—744.

18. SavinR.A. Psychoanalytic Stuides on Addiction: Ego Structure in Narcotic Addiction // Psychoanal. Q. 1963.32. P. 43—57.

19. Spiegel L.A. Comments on the Psychoanalytic Psychology of Adolescence // Psychoanal. Study Chdd. 1958.13. P. 296—308.

16. Wilder A. Opiate Addiction. Springfield, 111.: Thomas, 1953.

27. Zwerling I. & Rosenbaum М. Alcoholic Addiction and Personality // American Handbook of Psychiatry / Ed. S. Arieti. New York: Basic Books, 1959.1. P. 623—644.

Источник: Wieder H. and Kaplan F. Drug Use in Adolescents — Psychodynamic Meaning and Pharmacogenic Effect // Psychoanal. Study Child. 1969. 24. P. 399—431.

Перевод с английского И.П, Плеховой. На русском языке публикуется впервые.

Леон Вёрмсер