Тромбоцитопатии

Принято считать, что нормальный гемостаз достигается за счет кооперации и взаимодействия двух самостоятельных систем свертывания крови: плазменной, состоящей из прокоагулянтных белков и клеточной, представленной тромбоцитами. Нарушения клеточного звена гемостаза - тромбоцитопатии могут быть врожденными или приобретенными в результате воздействия лекарственных средств, или вследствие системного заболевания.

Врожденные тромбоцитопатии. Наиболее распространенным наследственным гемофилическим состоянием являетсяболезнь Виллебранда.Эта патология обусловлена дефицитом или качественной аномалией плазменного белкового комплекса (VIIIфактор свертывания крови + фактор Виллебранда (ФВ)), обеспечивающего адгезию тромбоцитов с коллагеном и другими белками внеклеточного матрикса, обнажающегося при повреждении эндотелия сосудов. В результате снижается способность тромбоцитов к агрегации и, таким образом, блокируется этот начальный механизм свертывания крови. Заболевание характеризуется склонностью к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивостью слизистых оболочек, усилением меноррагии. Предрасположенность к кровотечениям может возрастать при приеме аспирина или других НПВС. Спонтанные гемартрозы (кровоизлияния в суставы) и кровотечения из мягких тканей нехарактерны, однако риск их возникновения высок при выполнении хирургических и стоматологических вмешательств.

Лечение болезни Виллебранда сводится к внутривенному введению свежезамороженной донорской плазмы, содержащей ФВ или его коммерческого препарата. В ряде случаев эффективен десмопрессин, мобилизирующий эндогенный ФВ из эндотелиального депо.

Другая группа врожденных тромбоцитопатий представлена разными заболеваниями, объединенными одним и тем же нарушением – дефектом тромбоцитарных гранул,что сопровождается ухудшением высвобождения из них проагрегантных факторов – АДФ и др. В результате формируется геморрагический диатез, легко провоцируемый хирургическими и стоматологическими процедурами.

Лечение этих нарушений неспецифично и заключается в периливании тромбоцитарной массы. В качестве профилактической меры используют десмопрессин.

Приобретенные тромбоцитопатиинаиболее часто развиваются при применении аспирина и других НПВС. Аспирин необратимо связывает и инактивирует циклооксигеназу – основной фермент, обеспечивающий биосинтез простагландинов в тромбоцитах. В результате тромбоциты теряют способность к секреции гранул, содержащих проагрегантные факторы: АДФ, кальций, серотонин на весь свой пятидневный цикл циркуляции в крови. По этой причине хирургические вмешательства и другие инвазивные процедуры следует отложить на 5 дней после отмены препарата. Другие НПВС ингибируют циклооксигеназу обратимо и функция тромбоцитов нормализуется в пределах 24 часов. При ряде миелопролиферативных и миелодиспластических процессов: остром лейкозе, апластической анемии и др., при которых страдает весь гемопоэз, возникают качественные дефекты тромбоцитов. Такие тромбоциты функционально несостоятельны и у больных формируется геморрагический синдром.

Принципы терапииприобретенных тромбоцитопатий заключаются в устранении причин патологии: лечении основного заболевания, отмене НПВС; введении проагрегантов: растворов АДФ, инфекундина, месбранола, прокоагулянтов и/или фибринолитиков – аминокапроновой, парааминобензойной кислот.

К нарушению гемостаза приводят также тромбоцитопении. Формально тромбоцитопения считается при содержании тромбоцитов меньше 150 тыс./мкл. Однако еще при 50 тыс./мкл гемостаз удовлетворителен и только при 20 тыс./мкл и менее возникают спонтанные кровотечения. Различают тромбоцитопению распределения и разведения, продуктивную тромбоцитопению и тромбоцитопению потребления.

Тромбоцитопения разведенияразвивается при возмещении массивной кровопотери (2 и более литра) солевыми растворами, плазмой, кровезаменителями, эритроцитарной массой.

Тромбоцитопения распределенияразвивается при спленомегалии, когда селезеночный пул тромбоцитов может увеличиться до 90%, против 30% в норме.

Продуктивная тромбоцитопенияобычно возникает в результате недостаточности гемопоэтических стволовых клеток, пораженных при лучевой терапии, химиотерапии (карбоплатином, нитрозомочевиной, бусульфаном), миелофтизе (инфильтрации костного мозга злокачественными клетками), вирусных инфекциях (ВИЧ, гепатите С, Эпштейна – Барр), злокачественных заболеваниях крови (остром миелолейкозе), мегалобластной анемии и других миелодиспластических и миелопролиферативных синдромов и заболеваний, сопутствуя им. В самостоятельной форме она возникает редко и проявляется в виде амегакариоцитарной тромбоцитопении.

Тромбоцитопения потребленияобусловлена, главным образом, аутоиммунной деструкцией тромбоцитов. Наиболее распространенной формой болезни является иммунная тромбоцитопеническая пурпура взрослых (хроническая ИТП) и детей (острая ИТП).

Обычно хроническая ИТП ассоциируется с системными аутоиммунными заболеваниями – системной красной волчанкой и др., с аутоиммунной гемолитической анемией (синдром Эванса), однако она нередко возникает и при применении ряда лекарств. В этом случае тромбоцитопения развивается через 2 – 3 недели после приема препарата на пике гуморального иммунного ответа и сенсибилизации тромбоцитов. Наиболее часто ее вызывают гепарин, хинин и хинидин, препараты золота, дигоксин, рифампицин, сульфаниламиды и др. В ее патогенезе ведущую роль играет ускоренное разрушение тромбоцитов клетками ретикулоэндотелиальной системы без соответствующей костномозговой компенсации. В ответ на усиленную потребность в циркулирующих тромбоцитах, здоровый костный мозг повышает продукцию мегакариоцитов и, так называемых стрессовых тромбоцитов, которые крупнее и обладают большей гемостатической эффективностью, чем нормальные. Этим объясняется тот факт, что у больных этой формой тромбоцитопении, при отсутствии других отягощающих факторов обычно не развивается угрожающее жизни кровотечение. Чаще всего возникают петехии (точечные кровоизлияния), появляется кровоточивость десен, усиливается меноррагия. Количество эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов в крови в пределах нормы, а продолжительность ее свертывания удлинена. Возникновение геморрагических пузырьков на слизистых, носовое кровотечение, как правило, являются предвестниками обострения болезни и возможности обильных геморрагий.

В отличие от взрослых, острая ИТП у детей вызывается вирусной инфекцией, а сенсибилизация обусловлена адсорбцией на мембранах тромбоцитов иммунных комплексов, содержащих вирусные антигены. Поскольку вирусы из организма непременно выводятся, заболевание у 80% больных проходит спонтанно.

Принципы терапии ИТПзаключаются в устранении причинных факторов болезни (лечение основной патологии, отмена лекарств), предотвращении «потребления» тромбоцитов в процессах агрегации и тромбообразования (трансфузия тромбоцитов, пересадка костного мозга, антиагреганты, антикоагулянты) и подавлении аутоагрессии (иммуносупрессоры). Иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами не всегда эффективна - примерно у 80% взрослых с ИТП возникают рецидивы при снижении дозы стероидов. В таких случаях приходится прибегать к спленэктомии.