Височная кость - сосцевидные отростки

Стандартная рентгенография височных костей и/или сосце­видных отростков в значительной степени вытеснена КТ- и МРТ-исследованиями, которые оптимальным образом визуа­лизируют эти тонкие структуры. Однако, как показывают ре­зультаты опроса, приведенные на стр. 427, стандартная рент­генография височных костей и/или сосцевидных отростков часто бывает востребована, поэтому наиболее распространен­ные основные проекции для этих структур включены в насто­ящую главу.

Из-за наложения плотной структуры каменистой пирамиды сосцевидный отросток лучше всего демонстрируется на аксио-латеральных косых проекциях (рис. 13-29).

Ушную раковину лентой прижимают вперед для устранения тени от хряща раковины, накладывающейся на височную кость. В сравнительных целях исследуют и правую, и левую сторо­ны. Поскольку приходится визуализировать очень маленькие структуры, используют малое фокусное пятно, диафрагмиро­вание выполняют максимально близко к области интереса, а также обеспечивают во время снимка полную неподвижность пациента.

Рис. 13-28. Модифицированная передняя проекция по Колдвелу — горизонтальное направление пучка излучения, глазнично-ушная линия наклонена на 15° от перпендикуляра

косая проекция (модифицирован-

Рис. 13-29. Аксиолатеральная 15^е ный метод Лоу)

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИИ

Общение. Чтобы достичь сотрудничества с ребенком, ему и лицу, его сопровождающему, необходимо ясно объяснить предстоящую процедуру. Для поддержания атмосферы дове­рия эффективно использовать приемы отвлечения внимания ребенка (игрушки и т. д.).

Фиксация. Дети (в зависимости от возраста и состояния) не могут подолгу находиться в требуемой укладке. Для фикса­ции ребенка рекомендуется использовать специальные средс­тва. В главе 20 приводится подробное описание фиксирующих средств. Если ребенка нужно держать, то тот, кто это делает (один из родителей или сопровождающий ребенка взрослый), должен надеть рентгенозащитный фартук и/или перчатки. Если ребенка сопровождает женщина, должна быть полная уверен­ность в том, что она не беременна.

Технические условия исследования. Технические условия исследования меняются, так как все дети разного роста. Реко­мендуется использовать самое короткое время экспозиции (что связано с высоким значением мА), чтобы уменьшить нерезкость изображения от возможных движений ребенка.

Рентгенография в гериатрии

Общение и комфорт. Утрата чувствительности (например, слабое зрение, плохой слух и т. д.), связанная с возрастом, при­водит к тому, что пожилым пациентам требуется дополнитель­ная помощь, им нужно уделять больше времени и обращаться с ними терпеливо, выполняя укладку для рентгенографии пазух и височной кости.

Пожилые пациенты часто нервничают, боясь упасть со стола. Чтобы пациенты чувствовали себя безопасно и комфортно, от рентгенолаборанта им требуется дополнительная помощь и поддержка. Для удобства пациента на стол кладут рентге-нопрозрачный матрас или подушку, а дополнительные одеяла согреют его.

Укладка. Для удобства пациента и придерживаясь установлен­ной практики исследование пазух проводят при вертикальной укладке пациента (если позволяет его состояние), используя горизонтальный пучок. Если для пациента подобная укладка невозможна, исследование проводят в супинационной уклад-

ке, при этом используют соответственно приспособленные для этого проекции (акантио-теменную проекцию, обратную методу Уотерса, и заднюю по Колдвелу, описанную в главе 19). Исполь­зуя горизонтальный пучок, получают латеральное изображение находящегося в супинационной укладке пациента.

Для рентгенографии височной кости лучше использовать вертикальную укладку (сидя) при вертикально расположенном отсеивающем растре, особенно если у пациента выраженный кифоз.

Технические условия исследования. Ввиду высокой заболе­ваемости пожилых пациентов остеопорозом, требуется умень­шить значение мАс, если используется ручной выбор парамет­ров экспозиции (чтобы было заметно влияние такой регулиров­ки, значение мАс надо изменять не менее чем на 25-30%).

У более пожилых пациентов может быть тремор или при­знаки неустойчивости, в таких случаях надо прибегать к самой короткой экспозиции (что требует высокого значения мАс) для уменьшения нерезкости от движения.

Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Компьютерная томография позволяет визуализировать мягкие ткани пазух и оценивать состояние костных структур. Для ис­следования пазух лучше использовать корональные срезы. КТ также полезна при оценке протяженности патологий сосцевид­ного отростка и височной кости, так как КТ-изображения имеют высокую контрастную чувствительность.

УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)

Продолжается научное изучение использования УЗИ при вер­хнечелюстном синусите. Поскольку этот способ исследования не связан с ионизирующим излучением, УЗИ следует отдавать предпочтение при исследовании детей.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

МРТ является предпочтительным способом исследования в тех случаях, когда требуется дифференцировать мягкие ткани (например, определить толщину слизистой в пазухе, выявить новообразование в пазухах или внутреннем слуховом канале). МРТ обеспечивает точную оценку степени имеющей­ся патологий.

Клинические показания

Распространенными показаниями для рентгенографии прида­точных пазух носа и височной кости являются следующие.

Мастоидит. Острый мастоидит возникает вследствие бактериальной инфекции сосцевидного отростка, которая может привести к разрушению его внутренней части. Со­сцевидные воздушные ячейки превращаются в наполненные жидкостью абсцессы, что может привести к прогрессиру­ющей потере слуха. КТ-сканирование обнаруживает такого рода абсцессы, замещающие воздухоносные ячейки сосце­видного отростка. Опухоли

• Неврома слухового нерва. Доброкачественная опухоль вла­галища слухового нерва, возникающая во внутреннем слухо­вом канале. Пациенты жалуются на потерю слуха, головок­ружение и нарушение равновесия. Заболевание лучше всего распознается с помощью КТ или МРТ, но может быть обна­ружено и на простых рентгенограммах в тяжелых случаях, когда произошло расширение внутреннего слухового канала с его асимметрией.

• Холестеатома. Доброкачественная кистоподобная опухоль, наиболее часто встречающаяся в среднем ухе или сосцевид­ ном отделе после травмы этой области¹, разрушающая кость, что может привести к серьезным осложнениям, включая по­ терю слуха.

• Полип. Новообразование на слизистой оболочке, выступаю­ щее в полость (пазуху), может вызвать хронический синусит.

Отосклероз. Наследственное заболевание, характеризующееся избыточным образованием губчатой кости в среднем и внут­реннем ухе является самой распространенной причиной потери слуха у взрослых без повреждения барабанной перепонки. Сим­птомы впервые проявляются в поздней юности или во взрослом возрасте². Лучше всего демонстрируется при КТ сканировании.

Синусит. Инфекционное поражение слизистой оболочки пазухи может быть острым или хроническим. Пациент жалуется на голо­вную боль и болезненную припухлость в области пораженных(ой) пазух(и), возможно небольшое повышение температуры.

Вторичный остеомиелит. Инфекция кости и костного мозга, развивающаяся после синусита, что приводит к эрозии костных границ пазухи.

¹ Dorland's illustrated medical dictionary, ed. 28, Philadelphia, 1994, WB Saunders.

² The Merck manual of medical information, 1997, Whitehouse Station, NJ, Merck

Результаты опроса по США и Канаде

Результаты опроса по исследованиям придаточных пазух носа, сосцевидных отростков и височной кости одинаковы по всем регионам США и Канады.

ИССЛЕДОВАНИЯ СОСЦЕВИДНЫХ ОТРОСТКОВ И ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ

Традиционные рентгенограммы сосцевидных отростков и височ­ной кости в значительной степени были вытеснены КТ и МРТ, как уже отмечалось ранее в настоящей главе. Однако, как подтверж­дает опрос, эти исследования по-прежнему выполняются в ряде областей США и Канады, поэтому они включены в Руководство. Как показано в таблице справа, большинство респондентов выполняют менее 12 таких исследований в год, с некоторыми отличиями по регионам США.

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ СОСЦЕВИДНЫХ ОТРОСТКОВ И ВИСОЧНЫХ КОСТЕЙ

Три основные проекции наиболее распространены во всех регио­нах США и Канады — это аксиолатеральная (по Лоу), задняя про­фильная косая (по Стенверсу) и задняя аксиальная (по Тауну). Са­мыми распространенными специальными проекциями остаются: аксиолатеральная (по Шюллеру), базилярная (подбородочно-те-менная), задняя аксиальная косая (по Майеру) и задняя аксиаль­ная косая (по Арселину). За исключением аксиолатеральной косой (по Майеру) (в Канаде выполняется редко), процент выполнения данных проекций схож и в США, и в Канаде.

ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА

Тремя самыми распространенными основными проекциями, со­гласно исследованию 1999 г., являются: боковая, передняя и по Уотерсу, при этом подбородочно-теменную назвали основной 62% респондентов в США и 20% — в Канаде. Трансоральную по Уотерсу назвали основной 39% в США и 42% в Канаде.

Основные и специальные проекции

На последующих страницах продемонстрированы и описаны некоторые основные и специальные проекции для придаточных пазух носа, сосцевидных отростков и/или височной кости.

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Основные базовые проекции, также именуемые «стандартны­ми», — это проекции или укладки, которые чаще всего исполь­зуют в диагностике контактных пациентов.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Специальные проекции — проекции, которые чаще всего ис­пользуются как дополнительные для лучшего отображения оп­ределенных патологических состояний или особых частей тела.

ОСНОВНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

БОКОВАЯ УКЛАДКА ДЛЯ ПРАВОЙ ИЛИ ЛЕВОЙ БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ ПАЗУХИ

Пазухи

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

• Боковая

• Передняя (по Колдвелу)

• Теменно-акантиальная (по Уотерсу)

Выявляемая патология

Воспалительные состояния (синуситы, вторичный остеомиелит) и полипы в па­зухах.

Технические условия исследования

• Размер кассеты — 18 х 24 см, расположение продольное.

• Подвижный или неподвижный растр.

• 70-80 кВ.

• Малое фокусное пятно.

• Уставки и доза:

СМ	кВ	м.Ас	КД	СД	Гон.
15	70	5	390	100	нсз

мкГр

Укладка пациента

Пациент должен снять с головы все предметы из металла, плас­тика. Укладка вертикальная (см. примечание).

Укладка снимаемой области Щ

• Голова боковой стороной прижата к поверхности стола или вертикальной стойки снимков, при этом ближе всего к кассе­ те расположена изучаемая область.

• Голова должна находиться в истинно боковой укладке, а тело повернуто так, как удобно пациенту. (Срединная сагитталь­ ная плоскость параллельна кассете.)

• Межзрачковая линия выравнивается перпендикулярно кас­ сете (нет наклона головы).

• Подбородок находится в таком положении, чтобы подглаз- нично-ушная линия была перпендикулярна кассете.