V более пожилых пациентов может быть тремор или призна­ки неустойчивости; рекомендуется использовать самую корот­кую экспозицию (с высокими значениями мА) для уменьшения динамической нерезкости.

Альтернативные методы исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Компьютерная томография (КТ) - самая распространенная про­цедура получения изображения мозга. КТ дает изображения поперечных срезов мозга и костей черепа в аксиальной, сагит­тальной или корональной плоскостях, тогда как простые рент­генографические снимки представляют собой двумерную про­екцию черепа в том или ином направлении.

Так как травмы и патология головы часто затрагивают мозг и прилегающие мягкие ткани, КТ является тем средством, кото­рое позволяет дать полную оценку состояния пациента. С по­мощью КТ можно дифференцировать сгустки крови, белое и серое вещество, спинномозговую жидкость, отек голЪвного мозга и опухоли.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также дает изобра­жения мозга и черепа в аксиальной, сагиттальной и корональ­ной плоскостях. Высокая чувствительность метода помогает от­личать нормальные и аномальные ткани мозга.

Считается, что магнитные поля, используемые в МРТ, не на­носят вреда, так как пациент не подвержен действию ионизи­рующего излучения.

УЛЬТРАЗВУК (УЗИ)

Ультразвуковое сканирование мозга новорожденного (через роднички) — составная часть лечения в отделении интенсив­ной терапии. Ультразвук позволяет провести быструю оцен­ку и скрининг недоношенных младенцев на предмет внут­ричерепного кровотечения. Для этих целей УЗИ является более предпочтительным методом, нежели КТ и МРТ, так как это менее дорогой метод, не требующий успокоения па­циента, к тому же при УЗИ не используется ионизирующее излучение.

Ультразвук может применяться и для диагностики гидроце­фалии. Можно исследовать швы черепа для распознавания пре­ждевременной оссификации швов (краниосиностоз).

РАДИОНУКЛИДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Радионуклидное исследование костей является высокочувс­твительным методом обнаружения метастазов в скелете, при этом частым местом локализации метастазов является именно череп. Пациенты группы риска или те, у кого есть симптомы метастазирования, часто проходят такое исследование. Любая локальная аномалия накопления радионуклидов в костях затем подвергается рентгенографии для дальнейшего изучения пато­логии. (Пациенты с множественной миеломой в анамнезе явля­ются исключением к такому подходу.)

С помощью радионуклидных методов можно изучать также и ткани мозга. Новые радиофармпрепараты позволя­ют углубленно изучать мозг, обычно это пациенты с болез­нью Альцгеймера, припадками и слабоумием. С помощью этого метода можно также оценивать результаты лечения опухолей.

Клинические показания

По причине увеличения использования КТ и/или МРТ набор по­казаний для рентгенографии черепа уменьшился. Однако в не­больших больницах, клиниках, а также в сельских больницах эти процедуры по-прежнему выполняют.

Перелом — нарушение целостности кости.

Примечание: хотя простые рентгенограммы черепа обеспе­чивают отличную диагностику состояния кости, наличие или от­сутствие переломов не свидетельствует о повреждении мозга. Чтобы полностью оценить состояние тканей мозга, требуются дополнительные исследования (например, КТ или МРТ).

Линейные переломы черепа могут выглядеть как прозрачные линии с неровными краями или неправильной формы.

Вдавленные переломы иногда называют пинг-понг-перелома­ми. Фрагмент кости отделен или вдавлен в полость черепа. Для определения степени вдавливания, если недоступен КТ, исполь­зуют тангенциальную проекцию.

Переломы основания черепа — переломы, плотных внутрен­них структур височной кости. Переломы такого типа трудно визуализировать по причине сложной анатомии этой области черепа. Если есть кровотечение, то простые рентгенограммы могут выявить уровень воздуха и жидкости в клиновидной па­зухе при вертикальной укладке пациента.

Огнестрельные раны хорошо диагностируются по простым рентгенограммам, которые обычно выполняют, чтобы опреде­лить местонахождение пули у жертв огнестрельных ранений во время исследования до и/или после смерти.

Новообразованиями называют различные виды опухолей:

Метастазы — это в основном злокачественные опухоли, рас­пространившиеся в отдаленные места организма через кровь и лимфатическую систему. Череп является обычным местом мета­статических очагов, которые выглядят на снимках по-разному.

Остеолитические характеризуются разрушением костной ткани, это повреждения с неровными краями.

Остеобластические — пролиферативные повреждения кос­тей, имеющие высокую плотность.

Сочетание остеолитических и остеобластических поврежде­ний: внешне кости будто изъедены молью, поскольку в них сочета­ются процессы разрушающего и остеобластического характера.

Множественная миелома — одна или несколько опухолей кости, возникающих в костном мозге. Обычно поражается череп.

Аденомы гипофиза — опухоли гипофиза, которые исследуют главным образом с помощью КТ или МРТ. Простые рентгеног­раммы могут демонстрировать увеличение турецкого сема и эрозию спинки седла, что часто выявляется случайно.

Болезнь Педжета (деформирующий остит) — болезнь неиз­вестного происхождения, которая начинается со стадии разру­шения кости, за чем следует ее восстановление. Поражает мно­гие кости, включая череп. На рентгенограммах стадия разру­шения демонстрируется прозрачными областями, а стадия вос­становления по внешнему виду напоминает вату, с неровными областями повышенной плотности (склероз).

Результаты опроса по США и Канаде

Отношение к стандартным (основным) и дополнительным (спе­циальным) проекциям для исследования черепа и турецкого седла в США совпадают по всем штатам, но есть некоторые от­личия между США и Канадой (например, боковая и передняя 0° проекции черепа). Результаты опроса определили государствен­ные нормы для основных и специальных проекций, что пред­ставлено далее при описании укладок. Для укладок при травмах черепа см. главу 19.

РЕЗЮМЕ

Исследование черепа. Самыми распространенными основны­ми проекциями для исследования черепа являются следующие.

• Задняя по Тауну (98% в США, 96% в Канаде).

• Боковые, как правая, так и левая (74% в США, 32% в Канаде) или

только правая боковая, или только левая боковая проекция (31% в США, 70% в Канаде).

• Передняя по Колдвелу (79% в США, 70% в Канаде). . Передняя 0° (52% в США, 40% в Канаде).

Обе боковые проекции были стандартными проекциями во всех регионах США, а только одна боковая в Канаде имеет вдвое большую популярность.

Передняя 0° больше распространена как основная проекция в США, чем в Канаде.

Специальные проекции черепа. Данные опроса показали, что переднюю аксиальную 25° краниально (по Хаасу) счита­ют специальной проекцией черепа 40% респондентов в США и 26% - в Канаде. Это самый высокий процент в США по срав­нению с 1995 г., когда процент составил 30%.

Подбородочно-теменная проекция по-прежнему остается специальной проекцией, на что указывают 38%> в США и 33% в Канаде. Существенных изменений по сравнению с данными исследований других лет в США не наблюдается.

Турецкое седло. Для турецкого седла боковая проекция яв­ляется самой распространенной в 1999 г. (64% в США, 66% в Канаде), но частота ее использования упала по сравнению с опросом 1995 г., когда процент использования составлял 80 и 96%. (Это отражает тенденцию использования специальных проекций.)

Второй по популярности основной проекцией для турецкого седла является задняя аксиальная (по Тауну), ее определили как рутинную 49% в США (50% в Канаде); 59% в 1995 г. в США.

Основные и специальные проекции

На последующих страницах будут продемонстрированы и опи­саны некоторые основные и специальные проекции или укладки черепа (исследование черепа) и турецкого седла.

ОСНОВНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Основные проекции, также иногда именуемые рутинными, или обычными, это те проекции или укладки, которые чаще всего используют при работе с пациентами, с которыми можно нала­дить контакт во время выполнения исследования.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОЕКЦИИ

Специальные проекции чаще всего используются как дополни­тельные для лучшего отображения определенных патологичес­ких состояний или особых частей тела.

ЗАДНЯЯ АКСИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ: ЧЕРЕП

По Тауну

Выявляемая патология

Переломы черепа (медиальные и лате­ральные смещения), новообразования и болезнь Педжета.

Технические условия исследования

• Размер кассеты — 24 х 30 см, располо­ жение продольное.

• Подвижный или неподвижный растр.

• 70-80 кВ.

• Малое фокусное пятно. Уставки

и доза:

мкГр

Укладка пациента. Пациент должен снять с головы все предметы из металла, пластика. Укладка вертикальная или лежа на спине (су-пинационная).

Укладка снимаемой области Щ

• Подбородок опущен, поэтому глазнично-ушная линия пер­ пендикулярна кассете. Если пациент не может сгибать шею, то подглазнично-ушная линия выравнивается перпендику­ лярно кассете. Если необходимо, положите под голову паци­ ента рентгенопрозрачную подушку (см. примечание ниже).

• Срединная сагиттальная плоскость выравнивается по ЦЛ и средней линии кассеты или поверхности стола.

• Нет ротации и/или наклона головы.

• Макушка головы должна находиться в поле снимка.

Центральный луч

• Угол 30° ЦЛ наклонен каудально к глазнично-ушной линии, или 37° каудально к подглазнично-ушной линии (см. приме­ чание ниже).

• ЦЛ направлен вдоль срединной сагиттальной плоскости, на 6 см выше глабеллы, или проходит примерно на 2 см выше уровня НСО (луч выходит через большое затылочное отверстие).

• ЦЛ направлен на центр кассеты.

• Минимальное РИП составляет 100 см. Диафрагмирование по внешним краям черепа.

Дыхание. Пациент должен задержать дыхание на время выпол­нения снимка.

Примечание: если пациент не в состоянии опустить подбо­родок так, чтобы глазнично-ушная линия была перпендикуляр­на кассете, даже если под голову пациента положить марлевую подушечку, тогда вместо этого перпендикулярно кассете распо­лагают подглазнично-ушную линию, а угол ЦЛ увеличивают до 37° каудально. Таким образом, сохраняется угол в 30° между глазнично-ушной линией и ЦЛ и на снимке отображаются те же анатомические связи. (Разница между глазнично-ушной и подглазнично-ушной линиями составляет 7°.)

¹ НСЗ — не имеет существенного значения.

Критерии оценки рентгенограммы Видимые анатомические структуры: • Затылочная кость, ка­менистые пирамиды и большое отверстие должны быть видны вместе со спинкой седла, а задние наклоненные отростки долж­ны быть видны в тени большого затылочного отверстия. Укладка: • Равное расстояние от большого затылочного от­верстия до бокового края черепа по обеим сторонам означает отсутствие ротации. Спинка седла и задние наклоненные от­ростки, которые видны в большом отверстии, означают пра­вильный угол наклона ЦЛ и надлежащее сгибание/разгибание шеи.

• При меньшем угле наклона ЦЛ спинка седла будет спроеци­рована выше большого отверстия, а если угол будет больше,

то в большом отверстии будет спроецирована передняя арка С1, а не спинка седла. Каменистые края должны быть симмет­ричны и видны над сосцевидными отростками. Диафрагмирование и ЦЛ: • На изображении визуализиру­ется весь череп, при этом макушка находится вверху, а боль­шое отверстие — приблизительно в центре. • Границы области диафрагмирования располагают к внешнему краю черепа. Параметры экспозиции: "Для визуализации затылочной кости и структур турецкого седла внутри большого отверстия необходимы достаточная плотность и контраст снимка. • На отсутствие движения указывают резкие очертания костей на снимке.