Атлас оперативной гинекологии

Клиффорд Р. Уилисс

Иллюстрации: Джон Паркер

Перевели с английского: М. Л. Климова

А. А. Шур

Д. В. Шиленок

А. С. Карпицкий

С.П. Лярский

Второе издание на русском языке, переработанное и исправленное

Москва Медицинская литература 2004

УДК 611.96:616-089(084.4) ББК 54.1 У51

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций и рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств.

Published by Agreement with the Original Publisher, Williams & Wilkins, USA. Подготовлено к печати по договору с издательством Williams & Wilkins, США.

Уилисс К. Р.

У51 Атлас оперативной гинекологии. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская литература, 2004.— 540 с.

ISBN 5-89677-002-2

Атлас оперативной гинекологии с успехом выдержал три издания на английском языке, а первое русское издание также приобрело заслуженную популярность среди специалистов.

Во втором издании на русском языке представлены все основные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии, а также детально описаны операции на мочевом пузыре и мочеточниках, толстой и тонкой кишке, брюшной стенке. Отдельная глава посвящена хи­рургической тактике и оперативной технике при злокачественных заболеваниях полости таза. Во второе издание внесены необходимые уточнения и дополнения.

Атлас прекрасно иллюстрирован одним из лучших медицинских иллюстраторов мира Джо­ном Паркером.

Для оперирующих акушеров и гинекологов, урологов, хирургов.

УДК 611.96:616-089(084.4) ББК 54.1

Посвящается

Моей семье — моей жене, Missy; моему сыну, Clifford Roberts Wheeless III, M.D. и моей дочери, Elise Porchia Wheeless Kiely, J.D.—за их терпение, понимание и поддержку.

Моим пациентам— за их лояльность и доверие.

Моим наставникам— James H. Dorsey, M.D., Houston Everett, M.D.,

John В. Graham, M.D., Howard W. Jones, Jr., M.D., Kazumasa Masubuchi, M.D.,

Mark Ravitch, M.D., Richard W. TeLinde, M.D., Donald Woodruff, M.D.,

Nils Kock, M.D. и Donald G. Skinner, M.D.— за их руководство, терпеливое участие и одобрение.

V

Предисловие

Занимаясь подготовкой третьего издания «Ат­ласа», я описал операции, которые постоянно используются в практике тазовой хирургии. Не­которые из этих операций выполняются не толь­ко оперирующими акушерами и гинекологами, но и хирургами других специальностей.

Существуют различные мнения об особен­ностях техники и этапах проведения операций, описанных в данной книге. Более того, хирург не всегда имеет такую роскошь, как возмож­ность выполнять операцию по классической проиллюстрированной схеме. Хирурги долж­ны постоянно импровизировать, приспосабли­вать свои знания и навыки к индивидуальным особенностям пациента и его заболевания. Цель данного атласа — дать общую схему опе­рации — каркас, на котором можно постро­ить свою собственную тактику.

Третье издание содержит операции, которые не были включены в первое и второе издания«Атласа». Я был .очень рад, когда узнал, что пре­дыдущие издания этой книги вдохновили мно­гих молодых хирургов на изучение и выполне­ние операций, которые им были ранее незна­комы и которые затем принесли огромную пользу их пациентам.

Еще раз я хотел бы выразить признатель­ность моим многочисленным предшественни­кам, хирургам, чьи глубокие знания, пытливый ум и блестящая техника позволили разработать операции, описанные и проиллюстрированные

в этой книге. Я бесконечно обязан RichardW.TeLinde,HowardW.Jones,Jr.,JohnB.Graham,HoustonEverett,DonaldWoodruff,KazumasaMasubuchiиз Токио,MarkRavitch,JamesHendersonDorsey,PhilippePoitoutиз Парижа, Франция,NilsKock, иDonaldG.Skinner. Их терпеливое наставничество у операционного стола, помощь при выполнении несчетного числа операций позволили мне освоить их тех­нику, без чего написание этой книги было бы невозможным.

Участие в создании «Атласа» медицинского иллюстратора John Parker не может быть по на­стоящему описано в столь кратком предисловии. Блестящий художник из школы Max Brodel в кли­нике Университета Джонса Хопкинса, John Parker достиг уникального мастерства за долгие годы наблюдения и художественной практики у опе­рационного стола.

Я высоко ценю тщательную подготовку ру­кописи, выполненную PeggyLeBrunи помощьBettyAnnHowardв ее редактировании.

Наконец, я хотел бы выразить глубокую при­знательность редакторам и сотрудникам изда­тельстваWilliams&Wilkinsза их постоянный интерес, поддержку, советы и помощь, без ко­торых эта книга не увидела бы свет.

Clifford R. Wheeless, Jr., M.D. Балтимор, Мэриленд.

VII

Содержание

Предисловие VII

Список сокращений VIII

1. Вульва и преддверие 1

Биопсия тканей вульвы 2

Иссечение уретральной карункулы 4

Марсупиализация кисты бартолиновой

железы 6

Иссечение кожи вульвы с пересадкой

расщепленного кожного лоскута 8

Иссечение бартолиновой железы 10

Формирование наружного отверстия

влагалища при его стенозе 14

Закрытие дефектов после широких

локальных иссечений кожи вульвы 16

Широкое локальное иссечение вульвы

с первичным закрытием дефекта

Z-образным кожным лоскутом 19

Инъекции этилового спирта

в область вульвы 24

Инъекции глюкокортикоидов

в область вульвы 26

Простая вульвэктомия 28

Иссечение участков вульвы электропетлей 32 Иссечение воспаленных желез

преддверия влагалища 34

Пластика сращений половых губ 36

Рассечение гимена 38

2. Влагалище

и мочеиспускательный канал 41

Передняя пластика влагалища

и формирование дупликатуры по Kelly42 Задняя пластика влагалища 46

Подвешивание влагалища при помощи

крестцово-остистых связок 51

Влагалищная пластика энтероцеле 56

Эвисцерация через влагалище 62

Иссечение поперечной перегородки

влагалища 66

Коррекция удвоения влагалища 68

Вскрытие и дренирование абсцессов

малого таза через влагалище 70

Крестцовая кольпопексия 73

Операция LeFort 78

Пластика пузырно-влагалищного свища 83

Пересадка островкового кожного лоскута

для пластики пузырно-влагалищного

свища 88

Вагинопластика с целью создания нового

влагалища по методике Mclndoe 91

Пластика прямокишечно-влагалищного

свища 99

Реконструкция уретры 103

Марсупиализация субуретрального

дивертикула по методу Spence 106

Удаление субуретрального дивертикула

методом двубортного закрытия дефекта 108 Пластика уретровагинального свища

методом двубортного закрытия дефекта 111 Операция с использованием лоскута

широкой фасции для лечения недержания

мочи по методу Goebell-Stoeckel 115

Рассечение фасциального лоскута после

операции Goebell-Stoeckel 124

Пластика влагалищно-прямокишечного

свища по методу Musset-Poitout-Noble127 Формирование искусственного влагалища

из сигмовидной кишки 132

3. Мочевой пузырь и мочеточники 135

Введение катетера через надлобковый

разрез 136

Позадилонное подшивание уретры:

операции Marshall-Marchetti-Krantz

и Burch 139

Наложение мочеточнико-мочеточникового

анастомоза 144

Операция пересадки мочеточника

в мочевой пузырь без использования

и с использованием лоскута

мочевого пузыря 146

Трансперитонеальное соединение

мочеточников

(анастомоз «конец в бок») 155

Изменение направления оттока мочи

путем пересадки мочеточников

в петлю кишечника 161

Чрескожная нефропиелостомия 166

Замещение участка мочеточника

участком подвздошной кишки 168

Пластика стенки мочевого пузыря

лоскутом стенки желудка

(метод «раковины») 171

4. Шейка матки 177

Биопсия шейки матки 178

Прицельная биопсия из шейки матки

под контролем кольпоскопии 180

Кюретаж цервикального канала

под контролем кольпоскопии 182

Конизация шейки матки электропетлей 185 Трансабдоминальное удаление культи

шейки матки 189

Коррекция истмико-цервикальной

недостаточности методом Shirodkar 194

IX

Коррекция истмико-цервикальной

недостаточности по McDonald 196

Коррекция истмико-цервикальной

недостаточности по Lash 198

5. Матка 201

Расширение цервикального канала

и кюретаж 202

Аспирационный кюретаж для

прерывания беременности 205

Врачебная тактика при полной перфорации

матки аспирационной кюреткой или

радионуклидным метростатом 208

Кесарево сечение 212

Удаление миоматозных маточных узлов

(миомэктомия) 216

Операция по методу Jonesдля коррекции

удвоения матки 219

Коррекция удвоения матки путем

гистероскопического иссечения

перегородки электропетлей 222

Операция Manchester 225

Влагалищная экстирпация матки 231

Трансабдоминальная гистерэктомия

с двусторонним удалением

и без удаления придатков 241

Лапароскопическая трансвагинальная

гистерэктомия 249

6. Маточные трубы и яичники 257

Методика лапароскопии 259

Диагностическая лапароскопия 266

Исследование проходимости маточных

труб при лапароскопии 268

Лапароскопическое удаление

ненарушенной эктопической

беременности 270

Лапароскопическая биопсия яичников 272

Лапароскопическая электрокоагуляция

очагов эндометриоза 274

Лапароскопическое рассечение спаек 276

Лапароскопическая остановка

кровотечения 278

Лапароскопическая стерилизация путем

электрокоагуляции и иссечения

участка маточной трубы 280

Лапароскопическая стерилизация путем

наложения бандажа 282

Лапароскопическая стерилизация путем

наложения скобок по Hulka 284

Стерилизация по Pomeroy 286

Стерилизация по модифицированной

методике Irving 288

Стерилизация путем минилапаротомии 290

Удаление фаллопиевой трубы

(сальпингэктомия) 292

Удаление маточной трубы и яичника

(сальпингоофорэктомия) 294

Фимбриопластика 296

X

Пластика маточной трубы путем микрорезекции и формирования

анастомоза 302

Краевая резекция яичника 306

Перекрут яичника 308

Удаление кисты яичника 310

Стерилизующие операции на трубах 314

7. Толстая кишка 317

Аппендэктомия с использованием

линейного разрезающего скобочного аппарата 318

Поперечная петлевая колостома 320

Операция Hartmann 322

Закрытие петлевой колостомы 326

Передняя резекция толстой кишки с наложением низкого анастомоза по методу Gambee 330

Наложение низкого анастомоза между толстой и прямой кишками сшивающим аппаратом 333

Передняя резекция толстой кишки с низким анастомозом по Strasbourg-Baker 340

8. Тонкая кишка 343

Хирургия тонкой кишки 344

Резекция тонкой кишки с наложением

анастомоза «конец в конец»

по Gambee 346

Формирование обходного

илеоилеоанастомоза и слизистой стомы 353 Формирование обходного

илеотрансверзоанастомоза

и слизистой стомы 356

Выполнение правосторонней

гемиколэктомии

и илеотрансверзоанастомоза 358

9. Брюшная стенка 361

Разрез по Pfannenstiel 362

Разрез по Maylard 364

Панникулэктомия 366

Пластика послеоперационных грыж 368 Расхождение швов раны живота

и эвентрация 370 Ушивание передней брюшной стенки

одноузловым петлевым швом 374 Остановка кровотечения при повреждениях

верхних отделов нижних надчревных

сосудов 376

10. Злокачественные заболевания: специальные операции 379

Определение стадии онкогинекологического заболевания путем диагностической лапаротомии 380

Система для введения веществ в

подключичный катетер

(порт для катетера) 383

Система «порт для катетера» для

брюшной полости 386

Установка влагалищных радионуклидных

аппликаторов для внутриполостной

лучевой терапии 388

Установка внутриматочного

афтелоудингового эндостата для

внутриполостной лучевой терапии 390

Афтелоудинговое облучение таза

в повышенных дозах 392

Внутрибрюшное введение изотопа Р³² 394

Полное удаление сальника 396

Формирование J-образного лоскута

сальника на ножке 398

Наложение гастростомы 400

Полное удаление влагалища 402

Радикальная вульвэктомия

с двусторонним удалением

паховых лимфатических узлов 405

Реконструкция вульвы при помощи

кожно-мышечного лоскута 412

Формирование поперечного и

вертикального кожно-мышечных

лоскутов с использованием

прямой мышцы живота 418

Радикальная гистерэктомия

по Wertheimс двусторонним

удалением тазовых лимфатических

узлов и удлинением влагалища 423

Удаление органов, расположенных

в передней части малого таза

(передняя экзэнтерация) 432

Удаление органов, расположенных

в задней части малого таза

(задняя экзэнтерация) 438

Полное удаление тазовых органов

(тотальная экзэнтерация) 447

Формирование из толстой кишки

J-образного резервуара для

замещения прямой кишки 458

Изменение направления отведения мочи

по Коск 463

Формирование влагалища из J-образного

лоскута сальника 470

Формирование накопительной уростомы

из подвздошной и толстой кишок

по Miami 475

Формирование нового динамического

анального отверстия путем

мышечной пластики 480

Применение аппарата для сближения

краев кожной раны вместо пересадки

кожного лоскута 482

Использование лоскута стенки желудка

для укрепления накопительной

уростомы или нового влагалища 485

Остановка кровотечения во время

гинекологических операций 491

Устранение точечных повреждений

нижней полой вены 492

Перевязка поврежденной внутренней

подвздошной вены и ушивание

поврежденной общей подвздошной

артерии 494

Гемостаз при фиксации влагалища путем

подшивания к крестцово-остистой

связке 496

Гемостаз в предкрестцовом пространстве 498 Что нельзя делать при кровотечении

в малом тазу? 500

Гемостаз путем тампонады 502

Гемостаз при эктопической внутрибрюшной

беременности 504

Алфавитный указатель 507

ХI

¹

Вульва и преддверие

БИОПСИЯ ТКАНЕЙ ВУЛЬВЫ

Патологически измененные участки вульвы больших размеров имеют, как правило, доб­рокачественный характер. Однако, какой бы внешний вид не имели большие измененные участки в области наружных или внутрен­них гениталий женщины, они должны вы­зывать настороженность и в большинстве случаев подлежат биопсии для гистологичес­кого анализа.

МЕТОДИКА:

1Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения. Патологичес­ки измененный участок обрабатывают дезинфицирующим раствором и выбира­ют место предполагаемой биопсии.

2Наилучшим инструментом для взятия биопсии является дерматомKeys, обыч­но используемый дерматологами. Дерма-том диаметром 5—7 мм позволяет взять доста­точное количество материала для исследования, и в то же время величина остающегося дефекта не требует наложения швов.

3Область биопсии обезболивают подкож­ным введением 1 мл 1% ксилокаина. Для взятия биоптата дерматомKeysнесколь­ко раз поворачивают на 180'.

4Тонким пинцетом приподнимают один край биоптата, и маленькими узкими нож­ницами отсекают его от подлежащих тка­ней. Наложения швов или повязки обычно не требуется.

Биоптат следует брать таким образом, что­бы в него попали как измененные ткани, так и нормальный плоский эпителий.

Физиологические последствия. Последствий нет.

Предупреждение. Взятие биопсии из патоло­гически измененного участка должно быть пол­ноценным; поверхностный биоптат может быть интерпретирован неверно.

5Биоптат плашмя укладывают на смочен­ную изотоническим раствором хлорида натрия марлевую салфетку для дальней­шего гистологического исследования.

6Если нужно, с помощью того же дерма-тома можно вырезать из пленки Авитен (Avitene) или Гельфом (Gelfoam) участок такого же размера.

7Этот участок пленки накладывают на ра­невую поверхность для обеспечения ге­мостаза. Он прекрасно заменяет швы и повязку. Пациентке рекомендуют регулярно об­мывать эту область водой с мылом и, при необ­ходимости, пользоваться гигиеническими про­кладками.

2

3

ИССЕЧЕНИЕ УРЕТРАЛЬНОЙ КАРУНКУЛЫ

Уретральные карункулы (разрастания слизис­той оболочки мочеиспускательного канала) у пациенток пожилого возраста часто сочетают­ся с атрофией эпителия гениталий. Они могут стать причиной хронической гематурии, инфек­ции и уретрита. Когда консервативное лечениеэстрогенсодержащими свечами и мазями не дает эффекта, следует применять хирургическое ис­сечение.

Патологический участок иссекают, и нор­мальную слизистую оболочку уретры фиксиру­ют швами к эпителию преддверия.

МЕТОДИКА:

1 Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения. Обеспечивают адекватную анестезию (общую, регионар­ную или местную). Обрабатывают вульву и промежность.

2Карункулу захватывают зажимом и слегка приподнимают. С помощью скальпеля рас­секают эпителий преддверия и пересека­ют ткани уретры вплотную к карункуле.

Физиологические последствия. Удаление вос­паленной грануляционной ткани устраняет при­чину хронического воспаления и кровотечения.

Предупреждение. Эта операция часто сопро­вождается кровотечением и должна проводить­ся в операционной, а не в других условиях. Пос­ле операции может потребоваться использова­ние катетераFoley. Применение эстрогенсодер-жащей мази снижает риск рецидива.

3После удаления иссеченного участка ста­новятся видимыми эпителий преддверия и слизистая уретры.

4Слизистую уретры сближают с эпителием преддверия узловыми швами (используют синтетическую рассасывающуюся нить номер 3/0).

5Слизистую уретры фиксируют швами к эпителию преддверия.

4

5

МАРСУПИАЛИЗАЦИЯ КИСТЫ БАРТОЛИНОВОИ ЖЕЛЕЗЫ

Марсупиализация кисты обычно показана, когда имеется большой абсцесс, затрудняющий хи­рургическое иссечение железы. Во время этой операции хирург широко раскрывает стенки абсцесса и удаляет гнойное содержимое. Затем он подшивает внутреннюю оболочку гнойной полости к слизистой влагалища и коже пред­дверия влагалища для того, чтобы облегчить грануляцию и реэпителизацию раны из глуби­ны наружу.

МЕТОДИКА:

1Для определения размеров абсцесса необ­ходимо выполнить тщательное двуручное исследование.

2Малые половые губы разводят в стороны и фиксируют узловыми швами для раскры­тия преддверия влагалища. Разрез произ­водят на границе слизистой влагалища и эпите­лия преддверия, вглубь к стенке железы.

Зи 4 Капсулу железы вскрывают. По- верхностный разрез должен быть достаточной длины.

5Содержимое абсцесса удаляют.

Операция занимает мало времени. Гемостаз несложен, и операцию можно выполнять под местной анестезией.

Цель марсупиализации бартолиновой желе­зы заключается в раскрытии абсцесса таким образом, чтобы он эпителизировался изнутри.

Физиологические последствия. При успешной марсупиализации внутренний эпителий железы становится плоским.

Предупреждение. Формируемое в железе от­верстие должно быть достаточным для обеспе­чения полноценного дренирования.

6Берут материал для культурального иссле­дования. Стенки абсцесса разводят зажи­мами.

7Капсулу абсцесса фиксируют узловыми швами (синтетической рассасывающейся нитью номер 3/0) к коже преддверия ла-терально и к слизистой влагалища медиально.

8Марсупиализация завершена. Как прави­ло, в тампонаде или дренировании нет не­обходимости. Со второго послеопераци­онного дня пациентке назначают теплые сидя­чие ванны. На третий день после операции на­значают слабительное и размягчающее стул средства. Антибиотики следует назначать соот­ветственно результатам культурального иссле­дования. Половую жизнь обычно разрешают че­рез 4 недели.

6

7

ИССЕЧЕНИЕ КОЖИ ВУЛЬВЫ С ПЕРЕСАДКОЙ РАСЩЕПЛЕННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА

Иссечение кожи вульвы показано молодым жен­щинам с распространенной карциномойinsituв области вульвы. Цель операции заключается в удалении патологического очага с сохранением вульвы в функциональном отношении. Это важ­но для пациентки как в физиологическом, так и в психологическом отношении. Для выпол­нения этой задачи хирург удаляет раковый Буль­варный эпителий и заменяет его расщепленным кожным лоскутом, взятым в заранее намечен­ном донорском участке.

МЕТОДИКА:

1Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения. Промежность обрабатывают и закрывают операционным бельем. Раствором бриллиантовой зелени ак­куратно намечают участок кожи, подлежащий удалению.

2Разрез выполняют вглубь до подкожного слоя. Край удаляемого участка кожи за­хватывают зажимом и с помощью скаль­пеля осторожно отсепаровывают от подлежа­щего слоя.

ЗОтсепаровку проводят соответственно ли­нии разреза, охватывающей наружные половые органы, таким образом, чтобы удалить пораженные участки. Не следует тро­гать интактные зоны.

Физиологические последствия. Удаление кар­циномыinsitu.

Предупреждение. До пересадки кожного лос­кута следует выполнить тщательный гемостаз раны. Это обеспечит нормальное питание лос­кута путем транссудации в первые 48—72 часа, до тех пор, пока вновь образующиеся микрока­пилляры не соединят лоскут с основным сосу­дистым руслом реципиента.

4Методика взятия кожного лоскута пока­зана в гл. 2, стр. 93. Лоскут обрезают со­ответственно размерам раны. Его края фиксируют к краям эпителия половых губ уз­ловыми швами нейлоновой нитью 3/0.

5Кожный лоскут размещен на вульве и под­шит к оставшемуся эпителию вульвы и влагалища. Пересаженный лоскут с помо­щью линейного сшивающего аппаратаGraftacфиксируют скобками к ложу для иммобилиза­ции на несколько дней.

8

9

ИССЕЧЕНИЕ БАРТОЛИНОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Иссечение бартолиновой железы называется «самой кровавой из малых операций в гинеко­логии». Оно показано при персистировании и рецидивах абсцессов или кист бартолиновой же­лезы. Ключом к успешному иссечению явля­ется контроль за гемостазом обильно крово-снабжаемой железы.

Цель операции — полное удаление бартоли­новой железы.

Физиологические последствия. Двустороннее удаление бартолиновых желез прекращает вы-

МЕТОДИКА:

1Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения; промежность обрабатывают и накрывают операцион­ным бельем.

2Аккуратно выполняют ректовагинальноеисследование для определения размеров ки­сты или абсцесса бартолиновой железы.

ЗДля эффективного гемостаза необходимо, чтобы хирург знал особенности крово­снабжения половых губ и влагалища.

4Половые губы разводят в стороны с по­мощью зажимов. Для удаления бартоли­новой железы разрез лучше делать по сли­зистой влагалища прямо через выводной про­ток железы, а не через большую половую губу. В первом случае заживление происходит быст­рее и менее болезненно, чем во втором.

деление жидкости, которая увлажняет влагали­ще. При достаточной эстрогенной насыщенно­сти организма это не является клинической проблемой.

Предупреждение. Необходим тщательный гемостаз. При иссечении железы часто повреж­даются ветви пудендальной артерии. Их следу­ет аккуратно находить, захватывать зажимами и перевязывать, иначе может образоваться пос­леоперационная гематома вульвы.

5Слизистую влагалища отводят медиально, а кожу преддверия латерально, чтобы ви­деть капсулу железы. Ее выводной проток может быть виден, если он не изменен пред­шествующим воспалительным процессом и не склерозирован.

6Маленькими ножницами рассекают тон­кие спайки между стенкрй кисты или абс­цесса и окружающими тканями. Капсулу кисты фиксируют зажимом или другим инстру­ментом. Капсулу приподнимают для обеспече­ния достаточной сепарации и визуализации кро-воснабжающих сосудов, идущих к железе от вет­вей пудендальной артерии.

7Очень важно удалить железу целиком. Не­полное удаление может вызвать рецидив кисты или абсцесса.

10

₁₁

ИССЕЧЕНИЕ БАРТОЛИНОВОИ ЖЕЛЕЗЫ

(Окончание)

8Несколько последних тонких спаек с же­лезой пересекают, и железу удаляют.

9После удаления железы часто возникает кровотечение из раны.

10 Необходимо выполнить тщательный гемостаз в области дна раны. Для это- го часто требуется электрокоагуляция или наложение гемостатических швов.

11 Ложе железы должно быть ушито от­дельными швами рассасывающейся нитью 3/0. Нельзя оставлять «мертвое» пространство.

12Дренаж небольших размеров выводят из раны и фиксируют узловым швом нитью 5/0. Это предотвращает его преждевременное выпадение и одновременнопозволяет при необходимости легко его удалить.

13Слизистую влагалища соединяют с кожей преддверия узловыми швами нитьюDexon3/0. Дренаж извлекают на 3—4-й день, когда вы­деления из него прекращаются.

Необходимо произвести культуральное ис­следование содержимого абсцесса. При этом часто обнаруживают гонококки, стрептококки или другую микрофлору, что определяет соот­ветствующую антибиотикотерапию.

На третий послеоперационный день пациент­ке назначаются теплые сидячие ванны, дают раз­мягчающее стул средство и слабительное.

Половую жизнь разрешают через 4 недели.

12

13

ФОРМИРОВАНИЕ НАРУЖНОГО ОТВЕРСТИЯ ВЛАГАЛИЩА ПРИ ЕГО СТЕНОЗЕ

Стеноз наружного отверстия влагалища иногда встречается у девственниц, но чаще он наблю­дается у женщин после восстановления эпизи-отомий или других реконструктивных операций на промежности. При исправлении этой пато­логии, обычно сопровождающейся чрезвычай­ной диспареунией, хирург вскрывает вход во влагалище по его заднему краю и низводит мо­билизованную слизистую влагалища на заднюю спайку и промежность. В послеоперационном

МЕТОДИКА:

1В типичном случае стеноза следует нало­жить зажимы в положениях соответству­ющих 5 и 7 часам; разрез должен пройти по задней спайке.

2Разделение тканей производят под задней стенкой влагалища на расстояние около 7-8 см. На промежности удаляют участок кожи треугольной формы, начиная от задней спайки и вниз к анусу.

3Обнажают поверхностную поперечную мышцу промежности (ППМП). Ее немно­го надсекают, чтобы расслабить область входа во влагалище. Для того, чтобы держать заднюю стенку влагалища в натянутом состоя­нии, пользуются зажимами.

периоде слизистую влагалища обрабатывают эс­трогенами для лучшего ее ороговения.

Физиологические последствия. Наружное от­верстие влагалища расширяется до такой сте­пени, которая позволяет безболезненно вести половую жизнь.

Предупреждение. Очень важно хорошо мо­билизовать заднюю стенку влагалища, чтобы ее можно было низвести на мышцы промеж­ности.

4Слизистую задней стенки влагалища на­тягивают через открытую ППМП вниз на промежность.

5Если слизистой задней стенки влагалища для закрытия кожного дефекта на промеж­ности недостаточно, можно этот лоскут слизистой рассечь по средней линии, что уве­личит его размеры и позволит полностью за­крыть дефект.

6Слизистую задней стенки влагалища уз­ловыми швами фиксируют к коже про­межности синтетической рассасывающей­ся нитью 4/0.

14

15

ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ ПОСЛЕ ШИРОКОГО ЛОКАЛЬНОГО ИССЕЧЕНИЯ КОЖИ ВУЛЬВЫ

Начальные внутриэпителиальные неоплазии вульвы часто имеют многоочаговую локализа­цию. Для адекватного удаления этих очагов сле­дует широко иссекать кожу вульвы на требуе­мом расстоянии 2 см от очага. При таком ва­рианте разрезов образующийся дефект можно закрыть за счет мобилизации кожи из латераль­ных участков и выполнения дополнительных послабляющих разрезов, сделанных в соответ­ствующем месте. Эта методика позволяет ис­пользовать кожный лоскут с сохраненным кровоснабжением, поступающим из тканей лоб­ка, бедра и ягодиц.

МЕТОДИКА:

1Произведено широкое локальное иссече­ние кожи вульвы. Разрез выполнялся кни­зу по обеим сторонам вульвы до точек, расположенных на одинаковом расстоянии от ануса. Это позволяет закрыть область промеж­ности без натяжения. Участки кожи по бокам от зоны иссечения хорошо отсепаровывают,чтобы обеспечить их достаточную подвижность. Выбрано место для вторичного разреза или в области складки, или на внутренней поверхно­сти бедра.

2Сделаны послабляющие разрезы на внут­ренних поверхностях бедер, кожные лос­куты смещены медиально и подшиты к краю кожи вульвы. Обратите внимание на то, как две линии швов, идущие под углом и парал­лельно анусу, соединяются сU-образной ли­нией шва кожного лоскута. Участки кожи по бокам вторичных разрезов отсепарованы и мо­билизованы для закрытия раневых поверхнос­тей послабляющих разрезов.

Физиологические последствия. Удаление нео­пластических очагов и первичное закрытие ра­невых поверхностей производится без затраги­вания вульвы или структур влагалища.

Предупреждение. Перед началом иссечения очагов следует с помощью сантиметровой ли­нейки отмерить границы в пределах здоровой кожи и маркировать их. Это обозначит соот­ветствующие границы опухолевого поражения.

Кожный лоскут должен быть хорошо моби­лизован для легкого смещения. Важен гемостаз.

Необходимо применять аспирационное дре­нирование.

3Патологически измененные участки в области вульвы удалены в полном объе­ме; образовавшиеся дефекты уже закры­ты кожными лоскутами, которые смещены медиально с участков, находящихся латераль-нее вульвы. Важно использовать аспирацион-ный дренаж, расположив его под кожным лос­кутом; когда по нему прекращает отделяться жидкость, его следует удалить.

16

17

ШИРОКОЕ ЛОКАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ ВУЛЬВЫ С ПЕРВИЧНЫМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА Z-ОБРАЗНЫМ