(Окончание)

8Края капсулы яичника удерживают за­жимами. Отсепарованную часть кисты приподнимают, а оставшуюся продол­жает отсекать от яичника ножницами.

Показаны капсула яичника и ложе удаленного

9образования. Для гемостаза кровоточаще­го ложа используют клипирование и то­чечную электрокоагуляцию.

Начиная от верхнего полюса, где завязывается 10 первый узел, синтетической рассасы- вающейся нитью 3/0 накладывают ге- мостатический непрерывный матрац­ный шов.

11 Наложение матрацного шва завер­шено.

12 Той же нитью в обратном направле-

нии, от нижнего полюса, на края яич-

ника накладывают непрерывный вво­ рачивающий шов поConnell.

13 Показана завершенная операция

14 Оба образования яииков удалены,

^Д, а сами яичники оставлены. Брюшную

* полость послойно ушивают.

312

313

СТЕРИЛИЗУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ

ТРУБАХ

Для устранения проходимости фаллопиевых труб используется множество операций. У них одна цель — предотвратить встречу яйцеклетки и сперматозоида, ведущую к оплодотворению. Несмотря на множество способов, ни один из них не соответствует таким критериям, как по­чти стопроцентная эффективность и одновре­менно простота, позволяющая проводить опе­рацию амбулаторно.

Ни один способ не является стопроцентно успешным. В целом большинство методов имеет уровень погрешности, равный 4 беременностям на 1000 операций. Как правило, беременностинаступают по двум причинам: реканализация тру­бы и формирование трубно-перитонеального сви­ща. Большинство неудач приходится на первые два года после операции, хотя есть сообщения о

МЕТОДИКА:

1 Операция, предложеннаяPomeroyв 1930 году, заключается во взятии участка трубы в виде колена, перевязке его у основания синтетической рассасывающейся нитью и ис­сечении этого колена для патоморфологичес-кого подтверждения произведенной операции. Операция является традиционным и эффектив­ным методом стерилизации женщин. Уровень неудач составляет 4/1000 и в большинстве слу­чаев связан, вероятно, с реканализацией труб.

2Операция поKronerпредложена в 1935 году. Она заключается в удалении фимб-риального отдела и перевязке ампулярного отдела фаллопиевых труб.

ЗС 1972 года применяется операция стери­лизации путем наложения металлических скобок поперек трубы. Это наименее трав­матичная операция, после которой наблюдают­ся наилучшие результаты восстановления про­ходимости труб. Данный метод оптимален для решившихся на стерилизацию очень молодых женщин, которые в будущем, возможно, изме­нят свои планы относительно беременности и деторождения.

10-летнем интервале. Успех реанастомозирова-ния труб с целью устранения бесплодия зависит от вида предшествующей стерилизующей опера­ции и степени повреждения трубы. Чем эти по­вреждения больше, тем вероятность наступле­ния беременности ниже, и наоборот.

Физиологические последствия. После устра­нения проходимости труб происходят очень незначительные физиологические изменения.Нет никаких данных о снижении выработки яич­никами половых стероидных гормонов.

Предупреждение. Имеющиеся сообщения свидетельствуют о некотором повреждающемдействии всех стерилизующих операций, связан­ных с лапаротомией, на желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути. Из оперирован­ных труб может возникать кровотечение.

4Начиная с 1970 года стала широко при­меняться лапароскопическая электроко­агуляция маточных труб. Были предложе­ныее разновидности: монополярная, биполяр­ная, — но результаты их отличались очень мало. Отличительная особенность этого способа сте­рилизации состоит в тщательной, надежной коагуляции границ иссекаемых тканей, исклю­чающей возможность кровотечения.

5В 1974 году был предложен способ стери­лизации путем наложения бандажа (In-BaeYoon). Это простой и недорогой способ, заключающийся в пережатии колена трубы кольцевым бандажом. Пережатое колено тру­бы не удаляется.

314

315

⁷

_{Толстая кишка}

АППЕНДЭКТОМИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИНЕЙНОГО РАССЕКАЮЩЕГО СШИВАЮЩЕГО АППАРАТА

Оперативные вмешательства в малом тазу час­то дополняют выполнением аппендэктомии. Последнюю обязательно производят при нали­чии клиники острого аппендицита.

Цель, операции — удаление аппендикса, в первую очередь оно производится при остром аппендиците, а также в случаях, когда червеоб­разный отросток мешает во время другой опе­рации, например правосторонней толстокишеч­ной уростомии.

Физиологические последствия. Несмотря на то, что функцию аппендикса принято связывать с иммунной системой, его точное предназна-

МЕТОДИКА:

1 Лапаротомию выполняют доступом по Мак-Бурнею (McBurney) или нижним сре-Iдинным разрезом. Если диагноз сомнитель­ный и нельзя исключить воспалительное пора­жение таза, то нижний срединный разрез пред­почтительнее доступа по Мак-Бурнею. Распознавание тении слепой кишки облегчаетобнаружение аппендикса, особенно если он рас­положен ретроцекально. Аппендикс выводят в рану подтягиванием. Спайки около него рассе­кают изогнутыми ножницами.

2Находят брыжейку аппендикса. Малень­кими ножницами рассекают бессосудис­тые участки между кровеносными сосуда­ми брыжейки. Для одновременного наложения скобок и пересечения этих сосудов используют линейный рассекающий сшивающий (ЛРС) ап­парат (UnitedStatesSurgicalCorp.).

чение остается неизвестным. В целом особых клинических физиологических изменений пос­ле его удаления не происходит.

Предупреждение. Ключом к успеху выпол­нения аппендэктомии является тщательный гемостаз и соблюдение принципов асептики. Хотя в некоторых клиниках и производится по­гружение культи аппендикса, убедительных дан­ных о преимуществах этого способа нет.

ЗНа рисунке в увеличенном изображении показано наложение ЛРС на кровеносные сосуды брыжейки.

4 Аппендикс пересекают аппаратом ЛРС.

5Операция завершена. На культю аппен­дикса наложена скобка. Следует уделить внимание надежности наложения скобок на кровеносные сосуды.

Перед закрытием брюшной полости область операции следует промыть обычным солевым раствором. Дренаж не нужен.

318

319

ПЕТЛЕВАЯ ТРАНСВЕРЗОСТОМИЯ

Наложение петлевой трансверзостомы - про­стая, быстрая и относительно несложная опе­рация. Ее выполняют пациентам, которым в свя­зи с заболеванием органов таза необходимо срочно вывести каловые массы, или больным, которым нельзя наложить сигмостому по ме­дицинским или техническим причинам.

При гинекологических злокачественных за­болеваниях лучше формировать колостому в ле­вой половине толстой кишки, чем в ее попе­речном отделе. При наложении колостомы в левой половине сохраняется большая протя­женность кишки для абсорбции жидкости из фе­кальных масс. Другим преимуществом являет­ся возможность использования правой полови­ны ободочной кишки для наложения обходно­го анастомоза с тонкой кишкой, если это по­надобится в будущем.

Цель наложения петлевой трансверзосто­мы — отведение каловых масс.

Физиологические последствия. Каловые мас­сы выводятся наружу. Кал из трансверзостомы содержит больше жидкости, чем выделяющий-

МЕТОДИКА:

1 Пациентку помещают в положение на спи­не. Поперечный разрез выполняют слева от средней линии и примерно на 6 см выше пупка.

2Толстую кишку распознают по трем анато­мическим признакам: мышечным лентам,гаустрам и взаимосвязи с сальником. С по­мощью изогнутых ножниц тонкими слоями от­деляют сальник на протяжении 8-10 см.

3Толстую кишку поворачивают, и заднюю поверхность сальника аналогично отсека­ют от поверхности кишки. Этот дефект сальника оставляют.

4Виден дефект сальника с подлежащей тол­стой кишкой. Распознают сосуды брыжей­ки ободочной кишки.

5Бессосудистую часть брыжейки ободочной кишки вскрывают на протяжении 3 см, проведя под кишку указательный палец одной руки и натягивая бессосудистую зону брыжейки.

320

ся из сигмовидной колостомы. Кроме того, функционирование трансверзостомы труднее регулировать.

Предупреждение. Расположение разреза для колостомы должно быть хорошо продумано.Место колостомы следует отметить вечером на­кануне операции в положении больного стоя,чтобы оно не совпадало с большими жировыми складками. Локализация стомы в последующемне должна мешать выполнению разреза для ее закрытия. Разрез должен быть достаточно длин­ным для адекватного выведения кишки.

Перед выполнением основного этапа опе­рации следует распознать три анатомических признака толстой кишки: мышечные ленты, гаустры и взаимосвязь с сальником. При за­крытии брюшной стенки вокруг колостомы не следует оставлять никаких возможностей для развития грыжи, тем не менее необходимо со­хранить некоторое пространство для предуп­реждения странгуляции или ишемии петли тол­стой кишки.

6Указательный палец вставлен через откры­тый участок брыжейки. Толстую кишку поднимают через дефект сальника. Через брыжейку ободочной кишки проводят стеклян­ную палочку. Сальник действует как изолиру­ющий слой вокруг толстой кишки для предуп­реждения попадания кишечного содержимого в брюшную полость после вскрытия кишки.

7Толстая кишка выведена через разрез пе­редней брюшной стенки. Если для выве­дения кишки понадобилось выполнение разреза больших размеров, то часть брюшной стенки с кожей можно ушить узловыми швами. Рану оставляют открытой шириной в один па­лец, чтобы не было странгуляции. На оба кон­ца стеклянной палочки надевают резиновую трубку. Палочку можно присоединить к кольцу современного калоприемника. Если больной был подготовлен до операции, толстую кишку вскрывают продольным разрезом по передней стенке. Колостома следует подшить в виде бу­тона розы синтетической рассасывающейся ни­тью 3/0.

321

ОПЕРАЦИЯ HARTMANN

Операцию Гартмана с выведением концевой сиг-мостомы выполняют, когда необходимо дли­тельное отведение каловых масс. В некоторых клиниках дистальную часть ректосигмовидно-го отдела выводят в виде свища, а не ушивают наглухо, как при операции Гартмана. При ги­некологических операциях данный метод при­меняется редко.

Физиологические последствия. При этой опе­рации каловые массы не поступают в прямуюкишку и задний проход. По сравнению с транс-верзостомой, при концевой сигмостоме длинатолстой кишки достаточна для абсорбции жид­кости из каловых масс. Поэтому кал почти такой же, какой выходит из ануса. Концевая сигмосто-ма предоставляет возможность регулировать функционирование колостомы, что в основном

МЕТОДИКА:

1 Больная располагается на спине. Брюш­ную полость вскрывают парамедиальным или срединным разрезом. Сигмовидную кишку находят, мобилизуют и выводят. Место пересечения кишки зависит от локализации по­ражения. Брыжейку рассекают на протяжении примерно 8 см. Часто приходится пересекать иперевязывать верхнюю геморроидальную ветвь нижней брыжеечной артерии, но последнюю обычно сохраняют. Желудочно-кишечный ана-стомозирующий сшивающий аппарат (ЖКА) накладывают поперек толстой кишки и вклю­чают.

2После срабатывания ЖКА-аппарата зак­рываются концы проксимального и дис-тального концов толстой кишки. Никакой дальнейшей хирургической обработки не тре­буется.

3Пригодную для колостомии кишку в брюшной полости до хирургических ма­нипуляций отмечают несмываемыми чер­нилами. Зубчатым зажимом захватывают и при­поднимают кожу в этом месте.

4Скальпелем производят круговое иссече­ние натянутой кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой соответствующего размера.

5Вырезанный круг кожи удален.

322

невозможно при трансверзостоме. Одиночная стома лучше соответствует калоприемнику и уменьшает раздражение кожных покровов.

Предупреждение. Для выявления, мобили­зации и вскрытия брыжейки сигмовидной кишки следует выполнить правильный разрез. Его выбирают индивидуально для каждого больного с учетом оптимального местораспо­ложения стомы. Стома не должна распола­гаться в месте, где, возможно, будет выпол­няться операция по ее закрытию. Не следует располагать стому в месте скопления боль­шого количества подкожной жировой клетчат­ки. Наложение нескольких швов между сероз­ной поверхностью кишки и брюшиной пре­дохранит от развития грыжи и пролапса киш­ки через стому.

6Подкожную жировую клетчатку припод­нимают зажимом.

7Подкожную жировую клетчатку припод­нимают и иссекают до наружного листка влагалища прямой мышцы живота.

8Наружный листок влагалища прямой мышцы живота обнажен.

9Наружный листок влагалища прямой мыщцы живота приподнимают зажимом. Скальпелем в нем вырезают круг диамет­ром 4 см.

10 Через брюшину вводят большой за- жим Келли, тупо расслаивают им во- локна прямой мышцы живота. Этопозволяет с помощью зажима и пальцев без труда создать туннель от кожи до брюшины толщи­ной в 2 пальца (4 см).

11 Через отверстие в брюшную полость вводят зажим Бэбкока. Им захваты­вают дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки.

323

ОПЕРАЦИЯ HARTMANN

(ОКОНЧАНИЕ)

12 Дистальный сегмент нисходящей обо- дочной кишки выводят через отвер­ стие на расстояние примерно 7 см. Избыток жировой ткани на брыжеечной сто­роне толстой кишки пережимают и перевязы­вают, но на расстоянии не более 3 см.

13 Избыток жировой ткани удален. Кро- воснабжение кишки сохраняется на расстоянии 5 см от места дотирова­ния сосуда брыжейки. Далее этого промежутка могут наступить ишемия и некроз кишки.

14 Ушитую скобками проксимальную часть толстой кишки приподнимают пинцетом и иссекают изогнутыми ножницами.

15 Кишку подшивают к коже в виде «бутона розы», при этом она долж- на выступать над кожным покровом на 1,5 см. Приподнятое положение стомы за­щищает кожу от фекальных выделений. Про­шивание начинают на поверхности кожи на расстоянии 1 см от края. Шов проходит через кожу, далее через серозный и мышечные слои кишечной стенки и затем поперечно через край кишки.

16 После завязывания узлов стому вы-

lf\ ворачивают и приподнимают над ко-

v^ жей.

17 Для предотвращения внутренней гры-

/ жи брыжейку кишки фиксируют к

■ брюшине ручным швом или линей­ ным сшивающим аппаратом.

324

325

ЗАКРЫТИЕ ПЕТЛЕВОЙ КОЛОСТОМЫ

Петлевую колостому можно закрыть, если зад­няя стенка толстой кишки не была пересечена. В противном случае выполняют классическую колоколостомию.

Цель операции — закрытие колостомы и восстановление проходимости толстой кишки без стриктуры в месте анастомоза.

Физиологические последствия. После этой операции пациент может оправляться через зад­ний проход. Кроме того, пациент станет полу­чать больше питательных веществ, поскольку создается дополнительная толстокишечная по­верхность для всасывания воды и питательных веществ из кишечного содержимого.

МЕТОДИКА:

1 До закрытия колостомы больному следу­ет произвести тщательную подготовку ки- шечника. Она включает чистую жидкую диету, невсасывающиеся антибиотики (неоми-цин или сульфаталидин) и полную механичес­кую очистку кишки.

Пациента укладывают в положение на спине, выполняют соответствующее обезболивание. Обрабатывают переднюю брюшную стенку. Скальпелем выполняют эллипсовидный разрез приблизительно в 2 см от края колостомы.

2После выполнения эллипсовидного раз­реза на его края накладывают зубчатые за­жимы и подтягивают их вверх. Остроко­нечными ножницами от краев кишки отсекают кожу. Спайки между серозной поверхностью кишки и наружным листком влагалища прямой мышцы живота разделяют острым путем.

Предупреждение. Особое внимание следует уделять предотвращению стеноза в месте анас­томоза. Если диаметр анастомоза менее 2 см, то его надо разобщить и резецировать. Класси­ческий анастомоз «конец в конец» формируют при уверенности в достаточном диаметре ки­шок. Если задняя стенка толстой кишки сохра­нена, следует закрыть колостому до вхождения в брюшную полость. Тем самым предотвраща­ется контаминация из места стомы.

Перед ушиванием рану обильно промыва­ют. Если контаминация все же произошла, то следует обдумать возможность закрытия раны.

3Кишку готовят для наложения анастомоза по Гамби. Синтетические рассасывающи­еся швы накладывают через стенку киш­ки, проводя иглу со стороны слизистой оболоч­ки, затем выкалывая на серозной поверхности, после чего вкалывают иглу в серозную поверх­ность противоположной стороны и выводят из ее слизистой оболочки. Узлы остаются в про­свете кишки (см. стр. 133).

4Наложение вворачивающего анастомоза методом Гамби почти завершено.

5Когда завершено наложение анастомоза по Гамби, на «севере» (С), «востоке» (В), «западе» (3) для ослабления натяжения линии швов и улучшения заживления накла­дывают несколько швов Лемберта.

326

327

ЗАКРЫТИЕ ПЕТЛЕВОЙ КОЛОСТОМЫ