(Продолжение)

МЕТОДИКА:

1 Имеется пять типичных точек для пунк­ции и введения лапароскопических инст- рументов. Первый разрез длиной 12 мм выполняют по нижнему краю пупка для введе­ния смотрового тубуса лапароскопа. Второй и третий разрезы, тоже длиной по 12 мм, выпол­няют симметрично друг другу в нижних боко­вых квадрантах передней брюшной стенки, по краям прямой мышцы живота, чтобы не задетьэпигастральные сосуды. Четвертый разрез нужен для введения захватывающих, режущих инстру­ментов (щипцов, зажимов, ножниц и т. д.), а также приспособлений для орошения и аспира­ции. Пятый разрез длиной 5 мм производят над лоном и используют для введения дополнитель­ного хирургического инструментария.

2На лапароскопической картине малого таза видны: мочевой пузырь (М.П.) на 12-часовой позиции и дно матки на 4—5-ча­совой позиции. Инструменты, введенные во вла­галище и наложенные на шейку матки, смеща­ют внутренние половые органы, чтобы сделать доступной обзору воронко-тазовую связку. С помощью зажима маточную трубу и яичник от­ведены к центру, еще более обнажая воронко-тазовую связку. Следует точно определить рас­положение мочеточника, прежде чем наложить на связку сшивающий аппарат, применяемый для наложения желудочно-кишечных анасто­мозов. Предварительно надо оценить размеры и толщину воронко-тазовой связки. Легче все­го это сделать с помощью специального при­способления к вышеуказанному аппарату. По результатам измерения используют аппарат со­ответствующего калибра, который накладыва­ют поперек связки. При этом еще раз надо убе­диться, что мочеточник не попадает в зону на­ложения аппарата и не может быть поврежден.

ЗДно матки находится на 5 часах, маточ­ная труба и яичник отведены медиально с помощью зажима, мочевой пузырь на 2 часах. Производится второе наложение сшива­ющего аппарата на верхнюю часть широкой связки. На 7 часах видна ранее захваченная и пересеченная воронко-тазовая связка. Вместе с верхней частью широкой связки захвачена и круглая связка.

250

251

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

4На эндоскопической картине видны: дно матки на 9 часах, мочевой пузырь на 12 часах, смещенные на зажиме медиально маточная труба и яичник. Видны также ворон­ко-тазовая и круглая связки. До наложениясшивающего аппарата на воронко-тазовую связ­ку следует точно установить местонахождение мочеточника.

5Видны мочевой пузырь на 12 часах, захва­ченные и пересеченные воронко-тазовые связки с обеих сторон. Широкие и круг­лые связки захватывают и пересекают книзу до точек, расположенных примерно на 5 мм выше мочеточника и маточной артерии. С помощью ножниц рассекают брюшину над нижним ма­точным сегментом.

6Брюшина на мочевом пузыре захвачена зажимом и приподнята. Сшивающий ап­парат наложен на нижние отделы широ­кой связки вплотную к нижнему маточному сег­менту, но немного выше маточной артерии. Чтобы не перепутать переднюю и заднюю по­верхности матки, по середине передней поверх­ности, от дна до нижнего сегмента, электрока-утером следует провести полоску, слегка при­жигая серозный покров.

252

253

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

(ОКОНЧАНИЕ)

7Хирург передает лапароскоп в руки асси­стента, а сам продолжает операцию со стороны влагалища, рассекая по окруж­ности слизистую влагалища сразу ниже пере­ходной складки. Шейку матки захватывают щип­цами, и переднюю стенку влагалища продол­жают рассекать в каудальном направлении, пока данный разрез не соединится с разрезом брю­шины пузырно-маточной складки, выполнен­ным на этапе 5, и брюшная полость не окажет­ся вскрытой.

8В переднее дугласово пространство вво­дят длиннозубые щипцы, которыми за­хватывают и затем извлекают наружу дно матки. Шейку матки при этом продолжают от­тягивать вниз.

9Щипцы с шейки матки сняты, что по­зволяет телу матки выскользнуть вперед. Как только дно матки появляется из пе­реднего дугласова пространства, на переднюю стенку матки накладывают дополнительные щипцы, постепенно вытягивая дно матки впе­ред и наружу.

10 Маточные сосуды с обеих сторон зах- вачены зажимами, пересечены и ли- гированы синтетической рассасыва­ющейся нитью 0. Матка и придатки извлечены наружу через переднее дугласово пространство.

11 Чтобы отличить заднюю поверхность тела матки от передней, надо обра­тить внимание на наличие или отсут­ствие тонкой, предварительно коагулированной линии на передней поверхности. Слизистая вла­галища с обеих сторон захвачена зажимами и рассечена. Зажим следует накладывать немно­го выше крестцово-маточных связок. Показа­на линия ампутации шейки и тела матки.

12 На край влагалища накладывают не- прерывный обвивной шов синтети- ческой рассасывающейся нитью 0.

13Влагалище ушито и возвращено на свое обычное место. На культях кре- стцово-маточных связок видны лига­туры. Их соединяют между собой по средней линии для профилактики возникновения энте-роцеле и для подвешивания культи влагалища.

254

255

⁶

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ И ЯИЧНИКИ

МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

Основные лапароскопические манипуляции похожи вне зависимости от цели операции -диагностической или лечебной. На брюшной стенке можно выполнить один разрез или не­сколько. В первом случае используют опера­ционный лапароскоп, во втором — через один разрез вводят лапароскоп без операционных каналов, а через остальные разрезы вводят не­обходимые для операции инструменты. Опти­ческую систему подключают к видеомонито­ру, чтобы увеличить картину операционного поля и дать возможность операционной бри­гаде следить за ходом операции. При простых диагностических и хирургических манипуля­циях операционный лапароскоп имеет пре­имущество перед диагностическим, так как позволяет вводить через его каналы операци­онные инструменты для манипуляций с объектами исследования либо для аспирации крови или другой жидкости из области опера-

ционного поля. Лапароскопия является про­стым, безопасным и недорогим способом ре­шения диагностических и лечебных проблем, связанных с органами малого таза у женщин.

Физиологические последствия. Они наступа­ют после рассечения спаек, прижигания очагов эндометриоза, биопсии яичников, удаления эк­топической беременности, устранения обструк­ций фаллопиевых труб или, наоборот, закры­тия их просвета с целью стерилизации путем электрокоагуляции и/или наложения скобок или бандажа.

Предупреждение. Создавать пневмоперито-неум надо с осторожностью, только будучи уверенным, что игла находится в брюшной полости.

Троакар должен быть острым, либо следует применять одноразовый троакар. Особую ос­торожность надо соблюдать при выполнении электрокаутеризации.

259

МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1Хирург, осведомленный обо всех деталях лапароскопии, укладывает пациентку в по­ложение для камнесечения, несколько ви­доизмененное в соответствии с особенностями данной операции. Бедра пациентки должны рас­полагаться не под углом в 90°, как в стандарт­ном положении, а под углом 45°. Важно, чтобы ягодицы пациентки выступали не менее чем на 10 см за край операционного стола. Это облег­чает манипуляции с инструментами, наложен­ными на шейку матки или введенными в по­лость матки для изменения положения внут­ренних половых органов с целью их наилучшей визуализации. Операционный стол наклоняют на 15°, чтобы создать положениеTrendelenburg, когда кишечник смещается из области малого таза в верхние отделы живота. Руки пациентки должны располагаться вдоль туловища, а не от­водиться в стороны на боковых подставках. Мы часто пунктируем локтевую вену для последу­ющей инфузии, а затем располагаем руку вдоль туловища и фиксируем ее сложенной просты­ней, заранее помещенной под пациентку.

2При выполнении лапароскопии можно применять как общее, так и местное обез­боливание. Общее обезболивание прово­дят по обычной методике, используемой при больших полостных операциях. Не следует пы­таться достичь достаточной для хирургической операции степени глубины наркоза только за счет введения транквилизаторов и наркотиков. Если используется местное обезболивание, его необходимо сочетать с внутривенным вве­дением седативных средств до начала опера­ции. Мы предпочитаем вводить 50 мг мепери-дина (демерола) и 10 мг диазепама, прежде чем положить пациентку на операционный стол. В целом же, мы рекомендуем использование местного обезболивания лишь при лапарос­копических стерилизациях и других кратков­ременных диагностических операциях, не тре­бующих значительных манипуляций с труба­ми или яичниками.

3Выполнению любых лапароскопии долж­но предшествовать бимануальное иссле­дование.

4Операцию начинают с захвата передней губы шейки матки широкозубыми щип­цами (типа Мюзо), соединенными с внутриматочной канюлей. Шейку матки луч­ше обнажать узким изогнутым зеркаломSims, чем широким плоским ретрактором. Большой ретрактор причиняет боль, провоцируя у па­циентки состояние тревоги, беспокойства, ко­торое снижает эффективность местного обез­боливания.

5При применении местного обезболивания следует тщательно инфильтрировать ниж­нюю полуокружность пупка 1% раство­ром ксилокаина. Первый укол выполняют в точке, соответствующей 6 часам, из которой иглу продвигают под кожей в разных направле­ниях, как показано на рисунке. В передний ли­сток влагалища прямой мышцы живота и в мышцу следует ввести еще 2 мл раствора.

6Необходимо создать достаточное противо-натяжение передней брюшной стенки. Хотя при большом пневмоперитонеуме возникает определенное напряжение стенки живота, мы до­полнительно приподнимаем ее. Практика пока­зала, что наилучший способ добиться этого — на­ложение двух бельевых цапок в области пупка, соответственно 5 и 7 часам, и их натяжение. При этом создаются наилучшие условия для введения пневмоиглы и троакара. После наложения цапок между ними узким скальпелем производят разрез кожи длиной 2 мм.

260

261

МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

7Цапки слегка приподнимают и в разрез вводят иглу 17 калибра для эпидуральной пункции; иглу продвигают до влагалища прямой мышцы живота.

8Не следует пытаться проколоть его пер­вым же движением иглы.

9Делают несколько легких колющих дви­жений иглой под углом 90° к поверхности тела. Обе цапки приподнимают еще боль­ше для дополнительного натяжения брюшной стенки, коротким быстрым движением прока­лывают влагалище прямой мышцы живота, и срез иглы оказывается в брюшной полости. Та­кой способ уменьшает вероятность соскальзы­вания иглы в подкожное пространство.

10 Иглу немедленно соединяют газо- проводной трубкой с источником газа (С0₂), который начинает посту­пать в брюшную полость под давлением около 15 мм рт. ст. Практика показывает, что конт­роль за давлением газа является наиболее точ­ным способом определения правильности по­ложения иглы в брюшной полости. Другими способами контроля являются тест падающей капли и тест со шприцем с физиологическим раствором. При использовании иглы 17 калиб­ра с широким просветом давление, превыша­ющее 15 мм. рт. ст., является показателем того, что срез иглы не обращен свободно в брюш­ную полость, а либо прижат к петле кишечни­ка или сальника, либо вообще находится вне брюшной полости. В этих случаях следует из­менить положение иглы, продвигая ее дальше и поворачивая на 180° или, наоборот, слегка извлекая, до тех пор пока давление не опус­тится до 15 мм. рт. ст. и ниже. Бывает, что в самой игле или в газопроводной системе име­ется внутреннее препятствие, которое приво­дит к ложному повышению показателей дав­ления (на 10 мм и выше базисного давления 15 мм. рт. ст.). Обычно для проведения стери­лизаций методом наложения клемм или бан­дажа требуется не более 2 л газа. При выпол­нении электрокоагуляций фаллопиевых труб или других хирургических манипуляциях необ­ходимо большее отведение кишечника от ма­лого таза, а это достигается введением увели­ченных объемов газа. Для диагностических

262

операций необходимо вводить 4-5 л газа. Не­многие пациентки способны переносить под местным обезболиванием введение таких объе­мов газа, поэтому диагностические и расши­ренные хирургические операции надо выпол­нять под общим обезболиванием.

11 2-миллиметровый разрез расширяют до 10 мм.

12 Через данный разрез вводят стилет тро- акара с надетой на него муфтой и што- порообразным движением продвигаютего до влагалища прямой мышцы живота. Затем таким же движением, одновременно приподни­мая за цапки брюшную стенку, перфорируют вла­галище прямой мышцы живота. Коротким толч­ком с одновременным вращением троакар про­двигают дальше в брюшную полость. При этом следует избегать резких прямолинейных движе­ний, в результате которых инструмент может со­скользнуть и ранить органы брюшной полости или забрюшинного пространства.

13Стилет троакара извлекают из муф- ты, к газопроводному каналу на муф- те присоединяют шланг от источни­ка С0₂, и вводят в брюшную полость тубус ла­пароскопа. Угол введения тубуса по отноше­нию к брюшной стенке должен составлять 15— 20°, а не 90°. Это позволяет избежать контакта линз лапароскопа с поверхностью кишки или сальника. При таком контакте вместо четкой картины структур брюшной полости возника­ют размытые розовые и желтые пятна. Удер­живая лапароскоп в правой руке, левой рукой хирург манипулирует инструментами на шей­ке и в полости матки, изменяя положение внутренних половых органов для достижения наилучшего обзора.

14 С помощью инструментов хирург мо- жет привести матку в положение

anteflexio, сделав доступными обзору заднее дугласово пространство, широкую связ­ку, маточные трубы и яичники. Добившись наи­лучшей визуализации, хирург передает инстру­менты ассистентам, которые удерживают их в нужном положении, а сам продолжает уже обе­ими руками выполнять определенные хирурги­ческие манипуляции.

263

МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

(ОКОНЧАНИЕ)

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕСКОЛЬКИХ РАЗРЕЗОВ

Эту методику применяют при сложных хирур­гических операциях, таких как взятие яйцеклет­ки для экстракорпорального оплодотворения, биопсия яичников, рассечение обширных спа­ек, электрокоагуляция множественных очагов эндометриоза, удаление инородных тел брюш­ной полости, лапароскопические этапы транс­вагинальной экстирпации матки, удаление эк­топической беременности.

15 Прежде чем вводить второй инстру- мент, следует просветить изнутри брюшную стенку для выбора наиме­нее васкуляризированного участка, на котором выполняют разрез для введения второго троа­кара. Мы выбираем для этой цели левый и пра­вый нижние квадранты передней брюшной стенки, так как лучше, когда второй инстру­мент располагается под прямым углом к пер­вому. При любых вариантах разрезов нижних отделов брюшной стенки следует выбирать ма­лососудистые зоны, особенно стараясь не за­деть нижние эпигастральные артерию и вену, идущие по краям прямой мышцы живота.

16 В малососудистой зоне скальпелем производят разрез длиной 6 мм до пе- реднего листка влагалища прямой мышцы живота и слегка надрезают его.

17 Второй троакар охватывают пальца- ми по окружности, а большой палец упирается сверху.

18 Троакар вводят через второй разрез до влагалища прямой мышцы живо-

та. Теперь хирург наблюдает через ла­пароскоп или на видеомониторе, как при осто­рожном продвижении вперед троакар перфори­рует брюшину. Иногда может быть полезно ис­пользовать первый инструмент (лапароскоп), чтобы приподнять брюшную стенку в том мес­те, где троакар должен ее перфорировать.

19 Стилет троакара извлекают из муф- ты, и теперь она готова к введению

операционного инструмента.

20 Инструменты, фиксирующие шей- ку матки и введенные в ее полость, удерживаются ассистентами в наи­более удобном положении. Хирург держит ла­пароскоп левой рукой, а второй операцион­ный инструмент — правой. Для взятия био­псии или рассечения околотрубных спаек яич­ник или маточную трубу можно предваритель­но фиксировать.

264

265

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

Для хирургов, оперирующих на органах малого таза, лапароскопия является прекрасным, точ­ным способом диагностики, основное преимуще­ство которого состоит в отсутствии необходимо­сти вскрытия брюшной полости. Лапароскопияособенно эффективна для: 1) распознавания ред­ких и необычных анатомических изменений вмалом тазу; 2) диагностики трудных случаев эк­топической беременности; 3) дифференциальной диагностики пограничных и тяжелых случаев вос­паления органов малого таза, а также острогоаппендицита; 4) исследования состояния маточ­ных труб и яичников при бесплодии.

Цель лапароскопии — осмотр малого таза и нижних отделов брюшной полости без вскры­тия брюшной стенки.

МЕТОДИКА:

1Показаны измененные анатомические соотношения органов малого таза, кото­рые могут быть результатом врожденной аномалии мюллеровых протоков. В медицин­ском учреждении, имеющем хорошую цито-генетическую лабораторию, большинство аномалий внутренних половых органов мож­но диагностировать без каких-либо оператив­ных вмешательств. Применение лапароскопии оказывается целесообразным для выработки плана лечения, если имеет место нарушение слияния мюллеровых протоков, в результате которого формируется рудиментарный или маленький отдельный рог с одной стороны матки и увеличенный рог с другой.

2Не следует выполнять лапароскопию для определения возможной эктопической бе­ременности, когда есть такие симптомы, как аменорея, боли в животе, влагалищное кро­вотечение и/или образование в придатках. Од­нако часто эктопическая беременность сопро­вождается невыраженными, атипичными симп­томами. Если при кульдоцентезе обнаруживает­ся небольшое количество несворачивающейся крови, то лапароскопия может быть полезна для дифференциальной диагностики трубной бере­менности и кровоточащего желтого тела. В пос-

Физиологические последствия. Никаких.

Предупреждение. Не следует делать диаг­ностическую лапароскопию, если имеются очевидные симптомы патологии, требующие выполнения лапаротомии. Нецелесообразно и даже противопоказано делать лапароскопию при наличии в малом тазу образований раз­мером более 14 недель беременности, при симптомах выраженного внутреннего крово­течения или разлитом перитоните. В этих слу­чаях надо выполнять экстренную лапарото-мию. Лапароскопия не слишком опасна, но не способна ничего добавить к очевидному диагнозу и только оттягивает время выполне­ния лапаротомии.

леднем случае кровотечение часто останавли­вают электрокоагуляцией через лапароскоп, что позволяет избежать лапаротомии. Если же име­ются признаки значительного кровотечения в брюшную полость, то проведение лапароскопии только отсрочит начало адекватного лечения.

Хирург обычно не видит расширенную тру­бу, содержащую плодное яйцо, как изображено на рисунке. Обычно его взгляду предстают бес­форменные массы, состоящие из сгустков кро­ви и тканей.

3Диагностическая лапароскопия оказыва­ет большую помощь в трудных случаях проведения дифференциальной диагнос­тики воспалительных заболеваний внутренних половых органов и острого аппендицита. Лече­ние этих заболеваний весьма различно, поэто­му при точной предоперационной диагностике достигается экономия стоимости лечения и ра­ционально используется коечный фонд. При проведении лапароскопии можно взять для ис­следования гнойное отделяемое, чтобы точно определить этиологию сальпингита и выбрать соответствующую антибиотикотерапию. Одна­ко при имеющихся симптомах разлитого пери­тонита лапароскопия противопоказана и толь­ко замедляет начало адекватного лечения.

266

267

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ