По miami

Данная операция часто применяется у онко­логических больных для отведения мочи. Чис­то физическая особенность создаваемого резер­вуара состоит в том, что давление мочи в ре­зервуаре ниже, чем в мочеточниках и отводя­щем колене, и это устраняет возможность реф-люкса мочи. Тем самым уменьшается вероят­ность хронических воспалительных заболеваний почек. Операция позволяет избежать примене­ния наружного мочеприемника и связанных с ним неудобств и, таким образом, повысить ка­чество жизни пациенток.

Физиологические последствия. В накопитель­ном резервуаре будет создаваться давление, не превышающее 30 мм вод. ст. В мочеточниках в норме давление составляет около 60 мм вод. ст. При такой разнице невозможен или возможен очень небольшой рефлюкс из резервуара в поч­ки, одновременно обеспечивается хорошее удержание мочи.

Удаление на большом протяжении тонкой и толстой кишок может вызвать различные фи­зиологические изменения со стороны желудоч­но-кишечного тракта. Отсутствие толстой киш­ки способно привести к возникновению жид-

кого стула. Отсутствие конечного отдела под­вздошной кишки ведет к нарушениям обмена солей, жирорастворимых витаминов и витами­на В₁₂. Отсутствие илеоцекальной перегородки вызывает рефлюкс инфицированного содержи­мого толстой кишки в тонкую, приводя к вос­палению последней и различным метаболичес­ким изменениям.

Предупреждение. Кровоснабжение форми­руемого резервуара зависит от состояния под-вздошно-ободочно-кишечной артерии, осо­бенно правых ее ветвей, а также от средней ободочно-кишечной артерии. Все эти сосуды анастомозируют с краевой артерией толстой кишки. Поэтому крайне важно их не повре­дить. Соединять мочеточник с резервуаром надо осторожно, причем для предупреждения рефлюкса хирург должен выдвинуть конец мочеточника на 3 см в полость резервуара. Мы изменили место выведения на брюшную стен­ку отводящего колена резервуара. Вместо пра­вого нижнего квадранта теперь оно распола­гается в области пупка. Это дает лучший кос­метический эффект и уменьшает вероятность недержания мочи.

475

ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК

По miami (продолжение)

МЕТОДИКА:

1 Изображены тонкая и толстая кишки с указанием основных анатомических ори­ентиров: подвздошно-ободочно-кишеч-ной и верхней брыжеечной артерий, располо­женной между ними малососудистой зоныTreves, терминального отдела подвздошной кишки, а также восходящего и поперечного от­делов толстой кишки. ЛинияToldtпроведена соответственно правому боковому каналу брюшной полости (пунктир). Пунктирная ли­ния указывает места будущих разрезов, кото­рые следует выполнить, чтобы сформировать резервуар. Большой участок поперечной обо­дочной кишки нужен для формирования боль­шого резервуара. В большем резервуаре будет меньшее давление. Это обстоятельство осо­бенно существенно, когда используется облу­ченный кишечник, который имеет меньшую способность к растяжению, и большой объем мочи способен чрезмерно повысить давление внутри резервуара.

2Средний отдел подвздошной кишки соеди­нен с поперечной ободочной кишкой ана­стомозом «конец в конец» с помощью сшивающего аппарата.

3Участок поперечной ободочной кишки соединен несколькими узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 с восходящей ободочной кишкой. Теперь с помощью электрокаутера вскрывают про­свет кишки.

4После вскрытия всей кишки, вплоть до слепой, на заднюю стенку резервуара на­кладывают узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 3/0.

5Полная герметизация задней стенки резер­вуара может быть достигнута либо наложе­нием швов вручную, либо наложением ско­бок с помощью аппарата. Быстрее и проще сде­лать это аппаратом, который накладывает синте­тические рассасывающиеся скобки.

6Оба мочеточника мобилизованы и про­ведены в полость резервуара через отвер­стия в задней стенке. Мочеточники соеди­няют с резервуаром поLeadbetter. Для предот­вращения рефлюкса концы мочеточников дол­жны выступать в полость резервуара на 3 см. Через мочеточники проводят эластичныеJ-об-разные катетеры, концы которых должны выс­тупать в просветы почечных лоханок и в по­лость резервуара.

7Показано наложение анастомоза поLeadbetter. Края мочеточников рассека­ют для предупреждения последующего су­жения, и слизистые оболочки соединяют узло­выми швами.

8Края резервуара сшивают между собой: А-А', В-В'. Виден сегмент терминально­го отдела подвздошной кишки, который станет отводящим коленом резервуара.

9Мочеточники анастомозированы с резер­вуаром. Края резервуара герметизируют с помощью сшивающего аппарата, накла­дывающего рассасывающиеся скобки.

476

477

ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК