Влагалища

(ОКОНЧАНИЕ)

Удлинение влагалища

19 С левой стороны таза пациентки на рисунке изображен результат опера- цииSakamoto(см. рис. 18). Описан­ные далее этапы выполняют в случае, если у молодой пациентки в результате радикальнойоперации удалены 4—5 см верхнего отдела вла­галища и требуется его удлинение. Брюшинный покров мочевого пузыря подшивают к переднейстенке культи влагалища, а к задней стенке под­шивают серозный покров ректосигмовидного отдела толстой кишки.

20 С правой стороны таза пациентки,

между серозными покровами моче- вого пузыря и прямой кишки, на­кладывают швы по методикеSakamoto. На се­розные оболочки прямой кишки и мочевого пузыря на расстоянии 5 см соответственно от задней и передней стенок культи влагалища накладывают ряд синтетических рассасываю­щихся швов. По завершении наложения швов образуется продолжение влагалища от краев культи до его новой вершины. Первоначаль­но оно выстлано мезотелием, но постепен­но, в течение нескольких месяцев, происхо­дит метаплазия серозного эпителия в много­слойный плоский эпителий, которым выстла­но и обычное влагалище.

21 На сагиттальном разрезе показано удлинение влагалища на 5 см, кото-

рое сначала покрыто серозным эпи­телием со стороны мочевого пузыря и толстой кишки. В него мы на 6 недель вводим мягкий муляж из пластичного материала в оболочке из двух кондомов. После удаления муляжа разре­шается половая жизнь.

22 У молодых пациенток могут быть сохранены один или оба яичника. Для этого воронко-тазовую связку иссекают с проходящими в ней яичниковыми артерией и веной и подшивают яичник к пояс­ничной мышце, под нижним полюсом почки, высоко в брюшной полости. Таким образом, яичник удаляется из возможного поля облуче­ния, если в послеоперационном периоде пла­нируется лучевая терапия.

23 В верхней части рисунка виден ко- нечный отдел двенадцатиперстной . кишки. Под нижним полюсом пра­вой почки к поясничной мышце узловыми шва­ми синтетической рассасывающейся нитью под­шит яичник. Брюшина тазового дна ушита уз­ловыми швами синтетической рассасывающей­ся нитью. Обратите внимание, что с каждой сто­роны в околопузырные пространства введенызакрытые дренажи. Они выведены на переднюю брюшную стенку забрюшинно.

24 Закрытые дренажи выведены нару- жу в правом и левом нижних квад- рантах передней стенки живота.

Срединный лапаротомический разрез ушит послойно.

430

431

Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)

Эту операцию выполняют при неэффективнос­ти лучевой терапии ракового заболевания орга­нов передней части малого таза. Операция мо­жет быть успешной в некоторых случаях при карциноме уретры и мочевого пузыря, когда в патологический процесс вовлечены влагалище и шейка матки.

Цель операции — удаление мочевого пузы­ря, уретры, влагалища, матки, а также всех прилежащих тканей, вплоть до стенки малого таза, включая ткани запирательных ямок. Тол­стая кишка и прямая кишка остаются интак-тными.

Физиологические последствия. Основное из­менение связано с удалением мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, что требует изменения путей оттока мочи.

МЕТОДИКА:

1Пациентка лежит на спине в видоизменен­ном положении для камнесечения, с раз­веденными на 60° бедрами, что позволяетвидеть промежность. Всю переднюю брюшную стенку, вульву, промежность и влагалище об­рабатывают для операции. В мочевой пузырь вводят катетерFoley.

Брюшную полость вскрывают большим ниж­ним срединным разрезом, который расширяют вверх в обход пупка. Производят тщательную ревизию органов брюшной полости.

Кишечник отводят вверх, обнажая терми­нальную линию входа в малый таз. Вскрывают брюшину ниже слепой кишки и конечного от­дела подвздошной кишки, при этом обнажают­ся аорта и общая подвздошная артерия. Аорту осматривают до уровня почечных сосудов, и все сомнительные лимфатические узлы удаляют.

2Брюшину вскрывают от области бифур­кации аорты до бедренного канала. Уда­ляют лимфатические узлы, прилежащие к общей подвздошной артерии. С правой сто­роны видно, как мочеточник пересекает об­щую подвздошную артерию медиальнее яич­никовых сосудов.

ЗС обеих сторон у стенок таза пересеченыкруглые связки и полностью раскрыты пе­редний и задний листки широкой связки.

432

Предупреждение. Как можно раньше сле­дует найти и перевязать с обеих сторон под-чревные артерии, чтобы уменьшить кровопо-терю. Пока хирург не будет полностью уве­рен в операбельности опухоли, пересекать мочеточники нельзя. Мочеточник следует пе­ресекать как можно ниже, чтобы сохранить его достаточную длину для формирования но­вого пути оттока. Дно малого таза надо за­крыть лоскутом сальника, чтобы предотвра­тить опущение и контакт петель тонкой кишки с оголенными, облученными стенками мало­го таза, а также образование спаек между ними и кишками.

Если вся область малого таза облучена в достаточной дозе, полное удаление лимфати­ческих тканей не производят.

4Наружную подвздошную артерию отводят латерально, обнажая при этом запиратель-ную ямку, из которой удаляют все сомни­тельные лимфатические узлы. Яичниковые со­суды берут на зажимы и дважды лигируют на уровне терминальной линии.

5Мочеточник пересекают ниже общей под­вздошной артерии, при этом больший его участок, прилежащий к брюшине, оста­ется интактным.

6Мочеточник пересечен, дистальный его отдел лигирован. Запирательная ямка ос­вобождена от содержимого. Подчревная артерия захвачена зажимом, пересечена и ли-гирована нитью 2/0. Дистальный ее конец при­поднят, и все ее ветви тоже лигированы.

7Теперь расслаивают ткани в пространствеRetzius, отделяя мочевой пузырь от стен­ки таза. Тонкие соединяющие структурыпересекают ножницами. На мелкие сосуды спле­тенияSantoriniнакладывают лигатуры или ге-мостатические клипсы.

433

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

8На этом рисунке показаны тазовые про­странства. Видны и околопрямокишечное, и околопузырное пространства. Хирург, разводя два пальца, обнажает латеральный от­дел кардинальной связки (перегородку). Пере­городку захватывают зажимом, пересекают и лигируют вблизи стенки таза.

9Видны культи крестцово-маточной связ­ки, которая пересечена вблизи стенки таза. Перегородку вблизи стенки таза последо­вательно захватывают зажимами и лигируют книзу, к мышце, поднимающей задний проход (леватору). Прямая кишка остается интактной.

10 Пересечены и лигированы подчрев- ные артерия и вена. На стенке таза видны культи перегородки. Весь уда­ляемый блок органов отводят к центру и пол­ностью освобождают вплоть до самого лева-тора. Крестцово-маточные связки пересече­ны и лигированы возле стенки таза. Рассече­на брюшина заднего дугласова пространства, и задняя стенка влагалища отсепарована от прямой кишки.

11 Те же действия выполнены и на про­тивоположной стороне. Виден лиги- рованный мочеточник. Блок органов (мочевой пузырь, матка, маточные трубы, яич­ники и влагалище) полностью отделен от пере­дней и боковых стенок таза.

12 Удаляемый блок поднят вверх. Скаль- пелем отсекают уретру вблизи ее на- ружного отверстия.

13 Влагалище пересекают в области вхо- да, ниже уровня леватора. Остатки структур, соединяющих заднюю стен­ку влагалища и прямую кишку, рассекают, и блок органов удаляют.

434

435

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ПЕРЕДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ПЕРЕДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)

14 Культя влагалища ушита узловыми швами синтетической рассасываю- щейся нитью 0. Ниже терминальной линии видны мочеточники. Уретра пересечена на уровне своего наружного отверстия. На этом этапе основное внимание следует уделить тща­тельному гемостазу в полости малого таза.

15 Из тонкой кишки формируют резер- вуар для накопления и выведения мочи. Показан используемый для этой цели конечный участок подвздошной кишки со­ответствующих размеров (см. операцию по Коек на стр. 463).

16 Заканчивается формирование резер- вуара для накопления мочи с приво- дящими и отводящими коленами пометодике Коск. Буквы А—А', Б—Б', В—В' указы­вают порядок наложения швов для создания округлого резервуара.

17 Накопительный резервуар сформи- рован. Выводное отверстие подши- вают к подкожным тканям в облас­ти пупка полигликоловой нитью 3/0. Через от­верстие проводят катетер, один конец кото­рого вводят в резервуар, а другой выводят на­ружу. Используя нейлоновую нить 1/0, фик­сируют катетер швом, который удерживает его от выскальзывания в течение трех недель.

Возле сформированного резервуара разме­щают закрытый дренаж, который выводят на­ружу и фиксируют швом на три недели. Обра­тите внимание, что в приводящее колено и в оба мочеточника введены J-образные эластич­ные катетеры. Выводящий катетер в течение пос­ледующих 3 недель промывают каждые 2—4 ч для предотвращения закупорки слизью.

18 Формируют питающийJ-образный лоскут сальника.

19 Лоскут сальника перемещают в об- ласть малого таза и подшивают по терминальной линии к толстой киш­ке, образуя выстилающую оболочку малого таза. Брюшную полость послойно ушивают. В желу­док вводят назогастральный зонд или наклады­вают гастростому.

436

437

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

В настоящее время эту операцию редко выпол­няют для лечения карциномы шейки матки иверхнего отдела влагалища. Ее объем часто ока­зывается недостаточным, мочевой пузырь ли­шается иннервации, и очень часто возникаютсвищи. Чаще всего мы предпочитаем выполнять полную экзентерацию.

При наличии показаний и возможностей рань­ше выполнялись реконструктивные операции с формированием постоянной колостомы. Причем результаты реконструктивных операций значи­тельно улучшились с применением автоматичес­кого хирургического аппарата для наложения ана­стомоза «конец в конец». В настоящее время воз­можно создавать анастомозы между нисходящей толстой и прямой кишками на уровне леватора и даже ниже, что позволяет проводить обширные удаления органов и тканей малого таза без пос­ледующего наложения колостомы. В своей ос­нове задняя экзентерация является сочетаниемрадикальной гистерэктомии по Wertheim с перед­ней резекцией толстой кишки или трансабдоми­нальной резекцией сигмовидной, прямой кишок и заднего прохода.

Цель операции — удаление матки, маточных труб, яичников, сигмовидной и прямой кишок,

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в видоизменен­ном положении для камнесечения, с раз­веденными на 60° бедрами. В мочевой пу­зырь введен катетерFoley. Кожа от реберной дуги до перианальной области подготовлена к операции.

Брюшную полость вскрывают нижним сре­динным разрезом с обходом пупка. Разрез по Pfannenstielдля этой операции не подходит.

Органы брюшной полости тщательно ос­матривают, и из всех участков, вызывающих по­дозрение на наличие опухоли, берут биопсии для срочного гистологического исследования.

Если решено продолжать операцию, вскрывают

2брюшину вдоль общей подвздошной арте­рии по направлению к наружной подвздош­ной артерии. Все лимфатические ткани уда­ляют, при этом надо стараться не задеть моче­точник. Лигируют пересекающие общую под­вздошную артерию яичниковые сосуды.

3Круглая связка захвачена зажимом, пере­сечена и лигирована вблизи стенки таза. Вскрывают задний листок широкой связ­ки, при этом вся наружная подвздошная арте­рия становится доступной осмотру.

438

а также всех параметральных тканей между мат­кой и стенкой таза.

Физиологические последствия. Основное из­менение состоит в удалении опухоли из ма­лого таза. Часто происходит денервация мо­чевого пузыря. Если удаляется небольшой сег­мент ректосигмовидного отдела толстой киш­ки, то клинические и физиологические послед­ствия невелики.

Предупреждение. Данная операция не дол­жна выполняться, если у пациентки, страдаю­щей эпидермоидной карциномой, имеются ме­тастазы в общие подвздошные и парааорталь-ные лимфатические узлы.

Проксимальный участок толстой кишки следует пересекать в тазу как можно ниже, что­бы в дальнейшем большую часть кишки мож­но было использовать для создания анастомо­за. Вскрывая брыжейку ректосигмовидного от­дела, хирург должен контролировать положе­ние левого мочеточника.

Для предупреждения образования пузырно-влагалищных свищей следует очень осторожно отсекать мочеточник в области туннеля.

В течение всей операции необходим тщатель­ный гемостаз.

4Удаляют лимфатические узлы, располо­женные возле наружных подвздошных ар­терии и вены, в запирательной ямке. Ли­гируют яичниковые сосуды. Те же действия вы­полняют и с противоположной стороны.

5Подчревная артерия освобождена от ок­ружающих ее лимфатических тканей и уз­лов. Медиальнее подчревной артерии ви­ден мочеточник, пересекающий общую под­вздошную артерию. В запирательной ямке ви­ден запирательный нерв.

6Лимфатические ткани удалены из запира­тельной ямки, не затрагивая запиратель-ного нерва. Подчревная артерия с ее вет­вями лигирована и пересечена. Те же операции выполнены с противоположной стороны.

7В малососудистой зоне вскрыта брыжей­ка ректосигмовидного отдела толстой кишки, и через это отверстие проведенарезиновая держалка для отведения толстой киш­ки. Раскрыта брюшина, покрывающая брыжей­ку. Здесь очень важно найти левый мочеточ­ник, поскольку основание брыжейки обычно находится рядом с ним.

439

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

8Толстая кишка отведена. Под нее через отверстие в брыжейке введен палец. Вскрыта брюшина, покрывающая меди­альную сторону брыжейки.

9 Сосуды брыжейки лигированы нитью 2/0.

10 Линейный сшивающий аппарат рас- положен на ректосигмовидном отде- ле кишки, немного ниже мыса крес­тца. С его помощью кишку рассекают между двумя рядами скобок.

11 Участок брыжейки, идущий к прямой кишке, захватывают зажимами, пере- секают и лигируют нитью 2/0.

12 Матку и дистальный отдел толстой кишки отводят вверх. В пресакраль- ное пространство вводят руку, кото­рой отслаивают прямую кишку от крестца вниз до копчика.

Важно проводить отслаивание точно по средней линии, чтобы не повредить пресакраль-ные вены, расположенные по краям крестца. Если это случается, возникает опасное крово­течение.

13 С каждой стороны прямой кишки постепенно лигируют боковые связ- ки, соединяющие кишку с окружаю­щими тканями. При этом кишка полностью освобождается.

440

441

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

14 Передний листок широкой связки рассекают книзу и поперек брюши-

ны, покрывающей мочевой пузырь. Серозную оболочку мочевого пузыря поднима­ют и подшивают к коже для отведения пузыря, который при этом отслаивается от шейки мат­ки и передней стенки влагалища примерно на 6—8 см ниже уровня опухоли.

15 Матка отведена медиально. Вскрыты околопрямокишечное и околопузыр- ное пространства. Обратите внимание, что при предшествующем выделении боковых связок прямой кишки была удалена задняя стен­ка околопрямокишечного пространства. Моче­точник пересекает верхнюю медиальную часть перегородки и входит в туннель. Подчревные ар­терия и вена отведены медиально. Наружные под­вздошные артерия и вена отведены латерально, обнажая запирательные ямку и нерв.

16 Мочеточник осторожно приподнима- ют сосудистым ретрактором и отсе- паровывают от перегородки. Соедини­тельные волокна пересекают ножницами. Изог­нутый зажим проводят поверх мочеточника под верхней частью туннеля до самого мочевого пузыря. Пунктир указывает будущую линию отсечения перегородки от стенки таза.

17 Верхняя часть туннеля последователь- но лигирована синтетической рассасы- вающейся нитью 3/0. После полноговскрытия туннеля становится виден весь ход мо­четочника, вплоть до его впадения в мочевой пу­зырь. Последовательно книзу, до самого левато-ра, нитью 0 лигирована перегородка.

18 Весь удаляемый блок органов осво- божден от связи со стенками таза, а сзади — с крестцом. Этот блок состо­ит из матки, ее боковых связочных структур, прямой кишки, крестцово-маточных связок, подчревных артерии, вены и их ветвей. Блок можно приподнять. Мочеточник свободен на всем пути к мочевому пузырю.

19 Блок удаляемых органов приподни- мают, что дает возможность пересечь влагалище на уровне леватора. Пря­мую кишку пересекают ниже опухоли, но, как правило, выше леватора.

20 Показано операционное поле после окончания операции. Видны культи различных боковых связочных структур матки и прямой кишки, отсепарован-ные мочеточники и интактный мочевой пузырь. На край культи влагалища нитью 0 накладыва­ют обвивной шов, и просвет культи можно ос­тавить открытым (в данном случае он закрыт). Культя прямой кишки готова для наложения анастомоза с нисходящей кишкой.

442

443

УДАЛЕНИЕ ОРГАНОВ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МАЛОГО ТАЗА (ЗАДНЯЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)