(Продолжение)

МЕТОДИКА:

1 При взятии хирургом полоски широкой фасции пациентка должна лежать на боку, согнув тазобедренные и коленные суста­вы приблизительно на 60°. Между коленямиследует положить подушку, чтобы отвести верх­нее бедро до горизонтального уровня. Пациен­тку необходимо фиксировать к операционному столу. Поверхность бедра обрабатывают и ук­рывают. Толстой линией указано место перво­начального разреза, а пунктирными линиями — направление введения фасциального распа­тора Массона.

2Фасциальный распатор Массона состоит из двух полых металлических трубок, одна внутри другой. Внутренняя трубка имеет узкое отверстие, «глаз». Край наружной трубки остро заточен, чтобы им можно было вырезать полосу фасции на выбранном уровне.

3Разрез открыт; начальный отрезок фасции выделяют скальпелем. Рукояткой скаль­пеля тупо отделяют полосу фасции от под­лежащей ткани. Пальцем проделывают туннель в подкожном жировой клетчатке над фасцией.Ширина полосы фасции должна составлять 4 см. До применения распатора Массона следует выделить отрезок фасции длиной не менее 6 см с помощью скальпеля.

4Распатор установлен в рабочую позицию. Полоса фасции, выделенная скальпелем, выведена через отверстие распатора. По­перек полосы наложены два прямых зажима Кохера, а рядом с ними наложен шов, для того чтобы удерживать фасцию, если она разорвется и попытается ускользнуть обратно под кожу.

5Хирург натягивает зажимы Кохера в кау-дальном направлении, в то время как рас­патор продвигается краниально. Наконец он достигает точки, когда его дальнейшее про­движение становится невозможным. Тогда хи­рург откручивает рукоятку распатора и отреза­ет дальний край полосы фасции, которую из­влекает через разрез на бедре.

6Показана полоса фасции. Шов на краю полосы удаляют.

74

75

КРЕСТЦОВАЯ КОЛЬПОПЕКСИЯ

(Окончание)

7Пациентку переводят в положение для камнесечения на спине. Указано выпав­шее влагалище. На вершину влагалища накладывают два зажима. Если ранее была вы­полнена гистерэктомия, в области вершины влагалища будут видны швы.

8Выполняют лапаротомию (срединным разрезом или по Пфанненштилю).

9После отведения кишечника с помощью влажных салфеток хирург находит правый мочеточник и ректосигмоидный отдел ки­шечника. Далее производят разрез париеталь­ной брюшины от мыса крестца книзу, через дугласово пространство и верхушку влагалища. Влагалище возвращают в брюшную полость с помощью 4-х сантиметрового обтуратора или губчатого тампона на овариальном зажиме.

10 и 11 Полосу фасции подшивают к надкостнице крестца.

Сначала швы наклады-

вают на надкостницу, затем проводят через фас­цию (как показано на рисунке). Накладывают 3—4 шва. Дистальный конец полосы подшива­ют к верхушке влагалища. На переднюю стен­ку влагалища накладывают 3 узловых синтети­ческих нерассасывающихся шва. Полоса фас­ции лежит на куполе влагалища и при необхо­димости может быть дополнительно к нему под­шита. Дугласово пространство закрывают пу­тем сшивания крестцово-маточных связок по средней линии.

11 Париетальную брюшину сшивают над полосой фасции, малый таз перито- низируют, что предотвращает эффект «бельевой веревки».

12 На сагиттальном разрезе показана подвешивающая структура, покры- тая брюшиной. Она подшита к над­костнице крестца и к своду влагалища. Влага­лище должно быть отклонено кзади, к пря­мой кишке.

76

77

ОПЕРАЦИЯ LE FORT

Это превосходная операция для пациенток по­жилого возраста, страдающих выпадением вла­галища, при условии проведения с ними пред­варительных консультаций по вопросам поло­вых отношений. Необходима полная уверен­ность в отсутствии в будущем каких-либо по­ловых контактов. Неудача операции или реци­див выпадения после операции крайне редки. Если во время операции удалить очень боль­шой участок передней стенки влагалища, то пу-зырно-уретральный угол может сместиться к задней спайке и некоторые пациентки могут ис­пытывать затруднения при мочеиспускании или, наоборот, страдать недержанием мочи. Для того чтобы предотвратить эту проблему, мы моди­фицировали операцию и не включаем в зону иссечения нижнюю треть влагалища. Хотя при этом может оставаться небольшое уретроцеле, это обычно не вызывает у пациенток диском-

МЕТОДИКА:

1Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения и осторожно ис­следуют с обезболиванием. Вульву и про­межность обрабатывают и укрывают бельем.

2Половые губы фиксируют по сторонам узловыми синтетическими швами расса­сывающейся нитью 2/0.

3Шейку матки захватывают зажимом и из­влекают из влагалища. Раствором брил­лиантовой зелени отмечают участок сли­зистой на передней стенке влагалища, который следует выделить и удалить.

4Таким же образом маркируют участок на задней стенке влагалища.

5Скальпелем производят разрез слизистой задней стенки влагалища в поперечном на­правлении, в месте соединения влагали­ща с шейкой матки.

форта и в то же время устраняет возможность появления послеоперационных нарушений мо­чеиспускания.

Физиологические последствия. Влагалище облитерируется, за исключением 2-х узких бо­ковых каналов для оттока влагалищных выде­лений. Половая жизнь после этой операции ста­новится невозможной.

Предупреждение. При выполнении операции можно столкнуться со следующими опаснос­тями: 1) невозможность нормального отделе­ния слизистой передней стенки влагалища от лонно-пузырной фасции и повреждение моче­вого пузыря; 2) нарушение целости перирек-тальной фасции и повреждение прямой кишки. С осторожностью надо накладывать швы на лонно-пузырную фасцию спереди и перирек-тальную фасцию сзади, чтобы не перфориро­вать мочевой пузырь и прямую кишку.

6Бранши изогнутых ножниц вводят в слой между слизистой задней стенки влагали­ща и периректальной фасцией, и отделя­ют слизистую в стороны до отмеченных боко­вых границ.

7Участок слизистой задней стенки влага­лища отсекают ножницами по намечен­ным ранее границам.

8Аналогичные действия производят со сли­зистой передней стенки влагалища. Вся операция облегчается, если постоянно поддерживать натяжение влагалища зажимом, наложенным на шейку матки.

9Участок слизистой передней стенки вла­галища отделяют от подлежащей лонно-пузырной фасции.

78

79

ОПЕРАЦИЯ LE FORT

(ОКОНЧАНИЕ)

₁₀

Хирург последовательно сближает лонно-пузырную фасцию спереди и периректальную фасцию сзади, накла­дывая вворачивающие швы по Лемберту.

₁₁

Когда такой шов затягивают, то вдоль каждого края влагалища формируется туннель для оттока шеечной слизи. Та­ким образом предотвращается образование му-коцеле. На поперечном срезе под рисунком 11 показано, как формируется туннель.

12 13

Для полного формирования туннеля накладывают несколько швов.

Швы Лемберта рассасывающейся ни­тью 0 накладывают над шейкой мат­ки от лонно-пузырной фасции впе­реди до периректальной фасции сзади.

14 15

После наложения нескольких таких швов шейка матки вворачивается внутрь.

Когда наложение швов полностью завершено, шейка матки оказывает­ся полностью инвертированной, а лонно-пузырная и периректальная фасции со­единенными.

₁₆

Последние туры синтетических рас­сасывающихся швов нитью 0 накла­дывают между остающимися участка­ми слизистой спереди и сзади. Обратите внима­ние на тонкий зонд, вводимый в сформирован­ный канал с каждой стороны.

₁₇

Завершено наложение швов на сли­зистую влагалища. Заметьте, что уретра и уретро-везикальный угол оказались невовлеченными в описанные мани­пуляции и остались неподшитыми к задней спайке. Такая операция, если она производит­ся, нарушает уретро-везикальный угол и часто приводит к послеоперационным дизурическим расстройствам.

₁₈

Хотя после окончания операции у пациентки остается небольшое урет-роцеле (небольшой бугорок), все же хирург не должен стремиться к полному за­крытию влагалища.

80

81

ПЛАСТИКА ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

Пузырно-влагалищные свищи появляются как следствие акушерской травмы, операции на органах малого таза, прогрессирующего рако­вого процесса и лучевой терапии по поводу рака органов малого таза.

Основные принципы лечения этого забо­левания мало изменились со времен работ MarionSimsв серединеXIXвека. Эти прин­ципы таковы: 1) перед выполнением операции по закрытию свища быть уверенным, что в его области нет признаков воспаления, отека и инфекции; 2) иссекать плохо кровоснабжае-мые рубцовые ткани и широко, без натяже­ния соединять различные слои тканей. ВXXвеке добавился еще один принцип, а имен­но — использование пересаживаемого питаю­щего лоскута или из жировой ткани преддве­рия, или изm.bulbocavernosus, или из т.gracilus, или из сальника.

При соблюдении вышеупомянутых принци­пов тип шовного материала не играет большой роли. В основном мы используем материалы из гликолевой кислоты (дексон или викрил) из-заих способности к рассасыванию и незначитель­ного раздражающего действия на ткани. Мно­гие хирурги предпочитают накладывать швы на слизистую влагалища нерассасывающейся мо-нофиламентной нитью из нейлона или проли-на. Такие швы нельзя накладывать на слизис­тую мочевого пузыря. Если они остаются в пу­зыре на длительный срок, то возможно форми­рование мочевых камней.

Цель операции состоит в закрытии свища насовсем, но без вовлечения уретры или ее от­верстия.

Физиологические последствия. Свищ закры­вается, и восстанавливается нормальное моче­отделение через уретру.

Предупреждение. Необходимо обеспечить хорошее кровоснабжение тканей, окружавших свищ. Для закрытия свища крайне важно ис­сечь рубцово-измененные ткани. С недавнего времени для обеспечения дополнительного кро­воснабжения области свища используют ткане­вой трансплантат. Это является крайне важным моментом в тех случаях, когда свищ возникает вследствие лучевой терапии. В этих случаях мы еще дополнительно делаем временный отвод мочи в подвздошную кишку. Все это в значи­тельной степени увеличило наши возможности по окончательному закрытию постлучевых сви­щей. При последующей операции, когда свищ окончательно закроется и функция мочевого пузыря станет достаточной, петлю подвздош­ной кишки можно реимплантировать в купол мочевого пузыря.

При всех свищах важнейшим условием за­живления является двойное дренирование. Трансуретральный, а также надлобковый кате­тер Фолея может оставаться на своем месте до полного заживления свища. Как правило, трансуретральный катетер удаляют через две недели, хотя надлобковый катетер оставляют в мочевом пузыре до трех недель. Для предот­вращения инфицирования мочевыводящих пу­тей полезно закисление мочи с помощью ас­корбиновой кислоты или клюквенного сока. Тем не менее следует регулярно выполнять культуральные исследования мочи и проводить соответствующую антибиотикотерапию.

Если при наличии свища моча имеет щелоч­ную реакцию, то она способна осаждать крис­таллы трисульфата, которые откладываются в области входа во влагалище. Они причиняют боль и должны быть полностью удалены еще до начала пластики.

83

ПЛАСТИКА ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА