(Продолжение)

МЕТОДИКА:

1 На рисунке показаны пищевод, желудок, селезенка и сальник. Показана также пи- тающая лоскут левая желудочно-сальни-ковая артерия, хотя питание происходит и по правой артерии. В брыжейке, между короткими желудочными ветвями артерии, созданы отвер­стия, каждая артерия пересечена и перевязана. Правую желудочно-сальниковую артерию от­секают в месте соединения с двенадцатиперст­ной кишкой, все ее ветви пересекают и перевя­зывают. Аппарат для формирования желудоч­но-кишечных анастомозов (ЖКА) накладыва­ют поперек стенки желудка на глубину около 6 см. Основание треугольного лоскута должно быть равно 6 см.

2Правая желудочно-сальниковая артерия пересечена (внизу). Правая сторона об­разовавшегося в стенке желудка дефекта прошита и пересечена. На левую сторону на­ложен аппарат ЖКА, который пересечет сразу обе стенки желудка: и переднюю, и заднюю.

3Показан образовавшийся дефект в стен­ке желудка. С обеих сторон от него, дис-тально и проксимально сделаны неболь­шие гастротомические отверстия.

4Аппарат для ЖКА введен в маленькие от­верстия на большой кривизне желудка. Аппарат сближает края дефектов и затем соединяет их, при этом восстанавливается целостность полости желудка.

5Оставшиеся маленькие отверстия ушива­ют линейным сшивающим аппаратом. Избыток тканей иссекают.

6Если нужно, на желудок накладывают га-стростома для возможной последующей декомпрессии и энтерального питания. Эту манипуляцию начинают с наложения ап­парата, автоматически накладывающего кисет­ные швы, на стенку желудка, приблизительно на 8 см проксимальнее резецированного и вос­становленного участка.

7В центре прошитого участка сделан ма­ленький разрез. Округлой формы отвер­стие сделано и в левом верхнем квадран­те живота. Через него в полость желудка введен катетер Малекота (Malecot) номер 22.

8На рис. 8 показана полость желудка, брюшная стенка и гастростома со сто­ящим в ней катетером Малекота. Висце­ральную брюшину желудка фиксируют к пари­етальной брюшине, чтобы желудочный сок не попадал в брюшную полость, пока края раны не закроются мезотелием.

172

173

ПЛАСТИКА СТЕНКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА (МЕТОД «РАКОВИНЫ»)

(Окончание)

9Правая желудочно-сальниковая артерия вдоль большой кривизны желудка, явля­ющаяся ветвью чревной артерии, отсече­на и перевязана. Видны пересеченные и пере­вязанные короткие ветви левой желудочно-саль-никовой артерии. Участок сальника с лоскутом желудочной стенки располагается левее нисхо­дящей толстой кишки. Он должен быть разме­щен в левом боковом канале брюшной полос­ти. Лоскут стенки желудка с прилегающим уча­стком сальника низведен в малый таз. В ниж­ней части рисунка показана линия предполага­емого разреза мочевого пузыря, который после рассечения примет форму морской раковины. Этот линейный разрез мочевого пузыря сфор­мирует широкий дефект, который вызовет час­тичную денервацию. В результате у пациенток с тяжелой нестабильностью детрузора ослабе­ют или прекратятся неконтролируемые сокра­щения мочевого пузыря.

10 На рис. 10 показана левая желудоч- но-сальниковая артерия, питающая лоскут стенки желудка через корот­кие желудочные ветви. Все скобки должны быть полностью удалены. Их присутствие будет спо­собствовать образованию камней в мочевом пузыре. Треугольный лоскут раскрыт и теперь имеет форму ромба.

11 Показан раскрытый продольным разрезом мочевой пузырь, описыва- емый как имеющий форму морской раковины. Лоскут стенки желудка вшивают в дефект стенки мочевого пузыря. Шовный ма­териал должен быть синтетическим и расса­сывающимся.

12 Внизу виден лоскут стенки желудка в форме ромба, вшитый в стенку мочевого пузыря, а вверху — восста­новленный желудок с линией скобок. В мо­чевом пузыре, подвергшемся пластике, мы ча­сто размещаем два катетера Фолея. Через урет­ру вводим катетер номер 16 с манжетой объе­мом 5 мл. Второй катетер вводится через над-лонный разрез, ведущий в мочевой пузырь в стороне от пересаженного лоскута. Такое двойное дренирование предохраняет от повы­шения внутрипузырного давления вследствие закупорки катетера желудочной слизью и со­путствующей угрозы расхождения швов. К месту пластики со стороны передней брюш­ной стенки необходимо подвести аспирацион-ный дренаж. Катетеры Фолея могут находить­ся в пузыре около 2-х недель. Дренаж извле­кают после прекращения по нему оттока. Па­циентки должны периодически, каждые 4-6 часов, делать попытки мочеиспускания. По­скольку ночью во время сна они этого не де­лают, то следует делать попытки опорожне­ния мочевого пузыря сразу после пробужде­ния. Обычное питание разрешают только пос­ле восстановления хорошей кишечной пери­стальтики. Тогда же безопасно удалить и же­лудочный катетер Малекота.

174

175

⁴

_{Шейка матки}

БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Выполнение биопсии показано во всех случа­ях обнаружения на шейке матки поврежде­ний, заметных невооруженным глазом. Слиш­ком часто, обнаружив эти изменения, их опи­сывают как «эрозии или эктропионы» шейки матки без морфологического подтверждения диагноза. Одного лишь цитологического ис­следования мазков по Papanicolaouдля диаг­ностики видимых патологических изменений шейки матки недостаточно.

МЕТОДИКА:

1 Шейку матки и смазывают йодным раство­ромSchiller. Йод быстро окрашивает клет- ки, соединяясь с внутриклеточным глико­геном. Клетки с быстрым делением ядер обычно бедны гликогеном и поэтому не окрашивают­ся. Неокрашенные участки называются «белы­ми полямиSchiller».

Острые биопсийные щипцы, имеющие фор­му пасти крокодила, накладывают на область, пограничную между темными и светлыми участ-

Цель процедуры состоит в получении образ­ца тканей из области, пограничной между сква-мозным и цилиндрическим эпителием.

Физиологические последствия. Никаких.

Предупреждение. Рак шейки матки начи­нает развиваться в зоне, где граничат сква-мозный и цилиндрический эпителии. Поэто­му крайне важно при любой биопсии из шей­ки матки брать также участок из указанной области.

ками. Выполняют биопсию. Эту манипуляцию производят еще по крайней мере четыре раза в разных квадрантах. Каутеризации или наложе­ния шва на участки, где была выполнена биоп­сия, обычно не требуется. К шейке матки под­водят тампон для впитывания незначительных кровянистых выделений. Если гемостаз все же необходим, следует наложить швы синтетичес­кой рассасывающейся нитью 4/0 или приложить коллагеновую гемостатическую губку.

178

179

ПРИЦЕЛЬНАЯ БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ПОД КОНТРОЛЕМ КОЛЬПОСКОПИИ

Кольпоскопия является дополнительным ме­тодом обследования при выявлении внутриэпи-телиальных неоплазий шейки матки и в ряде случаев оказывает большую помощь хирургу в выборе соответствующего метода лечения. Она показана пациенткам, имеющим видимые из­менения эпителиального покрова шейки матки или патологические изменения при исследова­нии мазков по Papanicolaou.

Для получения полноценного биоптата хи­рургу необходимо иметь достаточные навыки не только выполнения кольпоскопии, но и ра­боты с биопсийным инструментарием.

Смысл данной манипуляции заключается в том, чтобы, рассматривая шейку матки под

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на гинекологическом кресле в обычном для исследования по- ложении. Во влагалище вводят ничем не смазанное гинекологическое зеркало. Кольпос-коп подводят в положение для исследования и фокусируют. Берут обычные мазки для цито­логического исследования и влажные (натив-ные) мазки для исследования на трихомониаз и монилиаз. Цервикальную слизь осторожно уда­ляют ватным тампоном, смоченным 4% раство­ром уксусной кислоты. Затем шейку матки тща­тельно осматривают через зеленый фильтр для лучшей визуализации кровеносных сосудов.

большим увеличением, точно определить уча­стки измененного эпителия и произвести био­псию прицельно и аккуратно именно из этих участков.

Физиологические последствия. Никаких.

Предупреждение. До проведения любых ма­нипуляций на шейке матки следует выполнить цитологическое исследование по Papanicolaou.

Шейку матки необходимо тщательно осмот­реть до выполнения любых хирургических ма­нипуляций.

Полученные биоптаты следует поместить на влажные бумажные салфетки и сразу направить на исследование.

2Выбирают инструмент для взятия прицель­ной биопсии из измененных участков, об­наруженных с помощью кольпоскопа.

ЗДля осмотра цервикального канала вво­дят эндоцервикальное зеркало.

4-6 Хирург должен искать на шейке матки участки измененного эпите- лия, поскольку существуют опре­деленные признаки, характерные для внутри-эпителиальных неоплазий.

180

181

КЮРЕТАЖ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА ПОД КОНТРОЛЕМ КОЛЬПОСКОПИИ

Кольпоскопия является дополнительным ме­тодом исследования при выявлении внутриэпи-телиальных неоплазий шейки матки и в ряде случаев оказывает большую помощь хирургу в выборе соответствующего метода лечения. Она показана пациенткам, имеющим видимые из­менения эпителиального покрова шейки матки или патологические изменения при исследова­нии мазков по Papanicolaou.

Для получения полноценного биоптата хи­рургу необходимо иметь достаточные навыки не только выполнения кольпоскопии, но и ра­боты с биопсийным инструментарием.

Смысл данной манипуляции заключается в том, чтобы, рассматривая шейку матки под

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на гинекологическом кресле в обычной для исследования пози- ции. Во влагалище вводят ничем не сма­занное гинекологическое зеркало. Кольпоскоп подводят в положение для исследования и фо­кусируют. Берут обычные мазки для цитологи­ческого исследования и влажные (нативные) мазки для исследования на трихомониаз и мо-нилиаз. Цервикальную слизь осторожно удаля­ют ватным тампоном, смоченным 4% раство­ром уксусной кислоты. Затем шейку матки тща­тельно осматривают через зеленый фильтр для лучшей визуализации кровеносных сосудов.

2На сагиттальном разрезе матки и верх­нейтрети влагалища показана область эндоцервикса, которая должна быть выс­коблена. Не следует предварительно расши­рять шейку матки, поскольку это увеличива­ет вероятность попадания кюреткой в полость матки.

большим увеличением, точно определить уча­стки измененного эпителия.

Кюретаж цервикального канала позволяет хирургу получить материал для биопсии из уча­стков, иногда недоступных для кольпоскопии.

Физиологические последствия. Никаких.

Предупреждение. До проведения любых ма­нипуляций на шейке матки следует выполнить цитологическое исследование поPapanicolaou.

До выполнения любых хирургических мани­пуляций шейка матки должна быть тщательно изучена визуально.

Материал, полученный при кюретаже, на­правляют на исследование дополнительно к био-псийному материалу.

3Кюретку вводят в цервикальный канал до области внутреннего зева. Производят движения кюреткой вперед-назад, при этом удаляемые ткани накапливаются в пря­моугольной коробочке. Затем движения повто­ряют по окружности в 360°, пока весь церви­кальный канал не окажется полностью выскоб­ленным. Полученный материал направляют на исследование.

182

183

КОНИЗАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ЭЛЕКТРОПЕТЛЕЙ

Показаниями к конизации шейки матки явля­ются: 1) распространение измененных участ­ков наружного эпителия до границ, недоступ­ных полному кольпоскопическому исследова­нию и прицельной биопсии, или распростране­ние изменений вглубь цервикального канала, де­лающее невозможным прицельную биопсию;

2. тяжелая степень внутриэпителиальнои дис-плазии или карцинома insituу молодых паци­енток, которым ввиду возраста и намерения де­торождения противопоказана гистерэктомия;

3. расхождение цитологического, кольпоскопи-ческого и гистологического диагнозов. Смысл данной операции состоит в удалении электро­петлей конусовидного участка шейки матки, в который входит пограничная зона между мно­гослойным (сквамозным) и цилиндрическим эпителием. Эта операция может быть как диаг­ностической, так и лечебной.

Физиологические последствия. Данная опе­рация связана с удалением части желез церви­кального канала и у некоторых пациенток, в связи с уменьшением продукции цервикальной слизи, может приводить к последующему бес­плодию. Операция может также повышать риск спонтанных абортов во втором триместре бе­ременности ввиду ослабления запирательной функции внутреннего зева.

Предупреждение. Удаляемый при данной операции участок шейки матки должен вклю­чать весь очаг поражения. Необходим хороший гемостаз. Пациенток необходимо проинформи­ровать о том, что существует незначительная вероятность рецидива внутриэпителиальнои неоплазии. Поэтому в будущем им следует по­вторять цитологические и кольпоскопические исследования.

185

КОНИЗАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ЭЛЕКТРОПЕТЛЕЙ