(Продолжение)

МЕТОДИКА:

1Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Обследуя ее с обез­боливанием, определяют степень цисто-уретроцеле.

2Пациентку укладывают на левый или пра­вый бок. Ее верхнюю ногу сгибают на 60° в коленном и тазобедренном суставах. Подверхнее колено следует положить подушку, что­бы бедро приняло горизонтальное положение. Двумя широкими лентами пациентку необходи­мо зафиксировать на операционном столе. По­верхность бедра должным образом готовят к опе­рации. Сплошной линией намеча ют место пер­воначального разреза, а пунктирной — место ис­сечения участка широкой фасции.

ЗФасциальный распатор Массона состоит из двух полых металлических трубок, одна внутри другой. Внутренняя трубка имеет узкое отверстие вблизи одного кольца. Край на­ружной трубки остро заточен для отрезания фасциального лоскута на нужной глубине.

4Приблизительно на 4 см выше колена делают продольный разрез длиной 5 см. Разрез производят вглубь до широкой фас­ции. Края раны разводят маленькими крючко-видными ретракторами, при этом обнажается широкая фасция.

5Начальный участок фасциального лоску­та выкраивают с помощью скальпеля, он должен быть шириной около 3 см. Руко­яткой скальпеля и пальцем этот лоскут отде­ляют от мышцы и подкожной жировой клет­чатки на протяжении 10—12 см.

6Отсепарованный вручную отрезок фасци­ального лоскута пропускают через отвер­стие внутренней трубки фасциального рас­патора. На край лоскута накладывают одиноч­ный шов нитью 2/0 и используют его в качестве держалки на случай, если лоскут окажется слу­чайно пересеченным в глубине бедра. На край лоскута для натяжения накладывают два пря­мых зажима Кохера. Наружную трубку распа­тора надевают на внутреннюю, и они соединя­ются вместе посредством замка.

7Натягивая лоскут за оба зажима Кохера, лежащих поперек его конца, распатор продвигают вперед вдоль фасции, пока не будет получен лоскут требуемой длины. Те­перь трубки разъединяют, и внутреннюю трубку резким движением удаляют из наруж­ной, обрезая при этом дальний край фасци­ального лоскута.

8Иногда полученный лоскут может ока­заться слишком коротким, особенно у пациенток с ожирением. В этом случае один край лоскута складывают вдвойне и ук­репляют несколькими узловыми швами про-леновой нитью 2/0. С противоположного края лоскут рассекают надвое, удвоив таким обра­зом его длину.

9Разрез на бедре ушивают двухрядным швом: внутренним рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 3/0, и наружным — тонкой монофиламент-ной нитью типа нейлона или пролена.

116

117

ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

10 Теперь пациентка переведена в поло- жение для камнесечения на спине. Вульва, влагалище и нижние отделы живота подготовлены к операции.

11Малые половые губы отведены в сто- роны и фиксированы узловыми шва- ми. Катетер Фолея введен в уретру и слегка подтянут, чтобы обозначить пузырно-уретральный угол.

12Вблизи этого угла накладывают 2 за- жима, и слизистую влагалища рассе- кают между ними продольно до лон-но-пузырной шеечной фасции (ЛПШФ).

13 После острой отсепаровки слизистой влагалища от ЛПШФ обычно без тру- да выполняют тупое пальцевое разъе­динение тканей по бокам уретры в глубину, до мочеполовой диафрагмы.

14 Хирург делает поперечный разрез дли- ной 8 см, приблизительно на 8 см выше лобковой кости.

15 Разрез производят вглубь до влага- лища прямой мышцы живота, на котором затем делают два неболь­ших косых разреза (достаточных для того, чтобы пропустить один палец).

118

119

ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

16 Пальцем тупо разъединяют ткани, чтобы создать пространство позади лонной кости, по направлению к мо­чеполовой диафрагме, по бокам от уретры.

17 Через слизистую влагалища, сбоку от уретры и вверх к мочеполовой диаф- рагме, вводят палец. Одновременно следует ввести большой изогнутый зажим вниз через разрез влагалища прямой мышцы живота до точки соприкосновения с пальцем.

18 Затем зажим проталкивают через мо- чеполовую диафрагму и далее вниз наружу во влагалище. Зажимом за­хватывают один из концов лоскута.

19 Лоскут протягивают вверх к разрезу влагалища прямой мышцы живота и удерживают там небольшим зажимом. Аналогичные действия выполняют и с другой стороны уретры. Теперь фасциальный лоскут проведен вокруг пузырно-уретрального угла, и оба его конца выведены в разрезы влагалища прямой мышцы живота. Лоскут натягивают до такой степени, чтобы между ним и пузырно-уретральным углом можно было свободно про­вести зажим.

20 На этом этапе между фасциальным лоскутом и ЛПШФ в области пузыр­ но-уретрального угла накладывают два шва синтетической рассасывающейся ни­тью 3/0. Швы накладывают также между лоску­том и передней листком влагалища прямой пря­мой мышцы живота.

21 В мочевой пузырь через надлобковое отверстие вводят катетер Фолея (см.

раздел 3, стр.136). Рану передней брюшной стенки послойно ушивают; слизис­тая влагалища — узловыми швами синтетичес­кой рассасывающейся нитью 3/0. Катетер Фо­лея должен функционировать 5 суток, затем его пережимают и предлагают пациентке мочиться самостоятельно.

120

121

ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL

(ОКОНЧАНИЕ)

22 На рисунке показаны результаты опе- рации и те анатомические и физиоло­ гические изменения, которые позво­ляют контролировать удержание мочи. Основ­ное изменение в анатомии — это уменьшение размеров просвета уретры в проксимальной и средней третях (см. вставку к рисунку). Удер­жание мочи достигается повышением давления в этом участке уретры по сравнению с давле­нием в мочевом пузыре (М.П.). С — симфиз. Важно отметить, что, в отличие от остальных операций, выполняемых в позадилонном про­странстве (Marshall-Marchetti-Krantz,Burch,Tenagho), описанная операция не превращает мочевой пузырь во внутрибрюшной орган. Она, наоборот, повышает внутриуретральное давле-

ние (ВУД) так, что оно начинает превосходить внутрипузырное давление (ВПД), кроме момен­тов максимального сокращения детрузора. На рисунке показана ключевая особенность опе­рации. Если фасциальный лоскут натянуть слишком туго, то частота послеоперационных затруднений с мочеиспусканием будет превы­шать 30%. Эта операция не ставит цели исправ­ления пролапса тазовых органов. Фасциальный лоскут не должен использоваться для переме­щения мочевого пузыря и превращения его во внутрибрюшной орган (как при операциях Marshall-Marchetti-Krantz,Burch,Tenagho). Не­выполнение указанных рекомендаций приводит к неоправданно высокому уровню послеопера­ционных затруднений мочеиспускания.

122

123

РАССЕЧЕНИЕ ФАСЦИАЛЬНОГО ЛОСКУТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ GOEBELL-STOECKEL

Наиболее существенным недостатком операции по Goebell-Stoeckelявляется затрудненное мо­чеиспускание в послеоперационном периоде. Чаще всего это происходит из-за того, что хи­рург слишком сильно натянул фасциальный лоскут, или из-за чрезмерного сокращения са­мого лоскута в процессе заживления. Как пра­вило, хирурги в течение трех месяцев, прежде чем решиться на рассечение лоскута, проводят консервативное лечение, часто дающее поло­жительный результат.

Цель операции — рассечь лоскут, не задев слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры. Когда рассекают один лоскут, его края расхо­дятся только на 1—2 см из-за плотного соеди­нения с периуретральными тканями.

Физиологические последствия. После расхож­дения краев лоскута по средней линии уретра

МЕТОДИКА:

1Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения; вульва и влагалище подго­товлены к операции. В мочевой пузырь вве­ден катетер Фолея. После тщательного паль-паторного определения местоположения фас-циального лоскута производят разрез слизистой влагалища длиной 3-4 см.

2Слизистая влагалища разведена на зажи­мах. Лоскут найден, приподнят пинцетом и рассечен маленьким скальпелем.

немного расширяется. Вследствие этого внут-риуретральное давление снижается до уровня, который преодолевается нормальным внутри-пузырным давлением, возникающим при опо­рожнении мочевого пузыря. Таким образом, у пациентки восстанавливается способность нор­мального мочеиспускания. К счастью, в боль­шинстве случаев плотность сращения лоскута с периуретральными тканями позволяет внут-риуретральному давлению оставаться на дос­таточно высоком уровне и предотвращать тем самым рецидивы недержания.

Предупреждение. Следует тщательно опре­делить местонахождение лоскута: 1) до выпол­нения разреза слизистой влагалища и 2) до вы­полнения разреза лонно-пузырной шеечной фасции.

ЗКрая слизистой влагалища соединены по средней линии синтетической рассасыва­ющейся нитью 3/0. При необходимости можно ввести катетер Фолея через уретру или надлобковое отверстие.

124

125

ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО СВИЩА ПО MUSSET-POITOUT-NOBLE

В развитых странах такого рода свищи возни­кают как следствие: 1) хирургических гинеко­логических операций; 2) неудачного восста­новления эпизиотомий. В менее развитых стра­нах их причиной являются некрозы тканей от длительного давления при затяжных или ос­ложненных родах.

Свищи, возникающие как осложнение хи­рургического или лучевого лечения онколо­гических заболеваний, требуют особой тактики лечения.

Современные шовные материалы оказыва­ют большое влияние на процессы послеопера­ционного заживления. При использовании ви­того материала (синтетического или несинте­тического) в зоне операции возникают микро­абсцессы. Бактерии попадают внутрь нити при ее свивании и затем вместе с нитью оказывают­ся внутри раны. С тех пор, как мы стали при­менять монофиламентный синтетический рас­сасывающийся шовный материал, нам больше не приходится брать пациентов на 8-е сутки пос­леоперационного периода для удаления посто­янных швов, например, витого шелка или мер-силена. До сих пор среди хирургов нет единого мнения о том, какой вид шовного материала предпочтительнее — монофиламентный, син-

тетический, медленно- или быстрорассасыва-ющийся. В настоящее время для наложения швов на все слои тканей во время операций по пластике влагалищно-прямокишечных свищей мы применяем медленнорассасывающийся синтетический монофиламентный шовный ма­териал. Случаев нагноения швов стало значи­тельно меньше. Таким образом, пока мы не по­лучим других данных, мы и далее будем приме­нять монофиламентный синтетический медлен­норассасывающийся материал из полидиокса-нона, а не полигликапрона.

Физиологические последствия. Основное фи­зиологическое изменение состоит в прекраще­нии попадания каловых масс из прямой кишки во влагалище. Должно существовать единое мнение относительно объема реконструктив­ной операции на мышце анального сфинктера. Рассечение и последующее тщательное восста­новление нормально функционирующей мыш­цы и ее фасции не должно привести в будущем к неполноценности сфинктера и сопутствую­щему недержанию кала.

Предупреждение. Свищи могут быть одиноч­ными или множественными (напоминающими пчелиные соты). В любом случае следует пол­ностью иссекать все свищевые ходы.

127

ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО СВИЩА ПО MUSSET-POITOUT-NOBLE

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Изображены множественные свищи, име­ющие вид пчелиных сот. Разрез на задней стенке влагалища должен полностью за­хватывать все свищевые ходы.

2Свищевые ходы иссечены вглубь, до сли­зистой прямой кишки. Края влагалища приподняты и мобилизованы острым пу­тем. Выполненный разрез промежности прохо­дит по влагалищу, поверхностной поперечной мышце промежности, анальному сфинктеру и слизистой анального отверстия.

3Изображены: место иссеченного свища, рассеченная промежность с пересеченны­ми сфинктером анального отверстия и по­верхностной поперечной мышцей промежнос­ти. Показано ректовагинальное пространство, выделенное хирургическим путем между стен­кой влагалища и стенкой прямой кишки.

4Стенку прямой кишки восстанавливают с помощью инвертирующих швов по Кон-неллу (типа «назад-вперед»), которые вво­рачивают слизистую в просвет прямой кишки. Узел следует завязывать таким образом, чтобы он располагался в просвете прямой кишки, а не в тканях, являясь источником бактериаль­ного загрязнения.

5Стенку прямой кишки восстанавливают до слизистой анального отверстия, после чего концы швов будут срезаны.

6Изображена передняя стенка прямой киш­ки с наложенными швами. Концы швов срезают. Этот момент отличается от тра­диционной методики, когда применялся витой шовный материал и приходилось оставлять длинные концы нитей, чтобы можно было снять швы на 7-й день после операции. После наложения швов на слизистую прямой кишки следует решить вопрос о подведении к этой об­ласти внешнего дополнительного источника кровоснабжения (луковично-пещеристой мыш­цы с окружающей ее жировой клетчаткой). Если это решено сделать, то делать надо именно на этом этапе. Луковично-пещеристую мышцу сокружающей ее жировой тканью подшивают по­верх линии швов на стенке прямой кишки. После этого заднюю пластику начинают с со­единения мышц-леваторов по средней линии.

128

129

ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО СВИЩА ПО MUSSET-POITOUT-NOBLE